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珍珠的。

恩着。

珍珠的。

卒中冲。

竹静的。

我知着。

珍珠的。

我知你。

尊敬的吴一龙院长，尊敬的各位线上线下的专家，各位同道，大家下午好。

首先热烈欢迎大家来参加我们第37场的中国肿瘤胸部肿瘤大会诊，山东曲阜站的这样的一个会场。

我先自我介绍一下，我是来自山东第一个大学附属肿瘤医院的梦雪，也感谢吴一龙院长把这么在全国享有盛名的大会诊的栏目，在二月二龙抬头，在我们中国传统节日非常重要的一个节日，放在我们山东，也是我们山东的第一场大会诊的一个项目。

我相信在座的线下的各位专家，以及线上聆听过我们大会诊这个栏目的，这个各位专家同道，和我的感受是一样的哈。

那么这个大会诊，不仅是是愚教娱乐，不仅是有这个能够。

极大的提升我们各位专家，各位同道在不同的专业方面的一个临床思维和诊疗能力，而且又增加了很多的一个趣味性哈。

我上次参加以后，感觉结束了以后，肾上腺素飙升哈。

那么所谓的是酣畅淋漓，所以我们也特别期待，今天的这个大会诊会诊的精彩的一个展现。

下面就由我来介绍参加本场大会诊的各位专家。

我将从我的左边开始顺着座位来介绍。

首先是，来自山，广东省人民医院首席专家，广东省肺癌研究所的名誉所长吴亦龙教授。

下一位是山东第一科大学附属肿瘤医院放疗科主任朱慧教授。

济宁医学院附属医院肿瘤科叶舒诚教授。

广东省人民医院肿瘤医院放疗科潘毅教授。

山东第一个大学附属肿瘤医院肿瘤内科大科主任王王海勇教授。

山东大学齐鲁院肿瘤内科副主任李继胜教授。

山东大学齐鲁医院放疗科主任王建波教授。

曲阜市人民医院肿瘤科主任王鹏教授。

沧州市人民医院肿瘤科郝辉教授。

空军军医大学唐都医院、胸外科钟代欣教授。

湖北省肿瘤医院胸外科刘勇教授。

山东第医科大学附属肿瘤医院胸部放疗期病区主任滕菲菲教授。

广东省肺癌研究所放疗科林辉博士。

广东省人民医院病理科严李许教授。

山东第一科大学附属肿瘤医院病理科主任赵苗清教授。

广东省人民医院肿瘤医院肺内科尼阳思教授。

临沂市人民医院肿瘤科张艳霞教授。

北京大学深圳医院肿瘤科王芬教授。

江苏省肿瘤院胸外科王中秋教授。

淄博市中心医院肿瘤科常威教授。

遂宁市中心医院胸外科周海宁教授。

广东省人民医院肿瘤医院肺外科董松教授。

山东第一个大学附属肿瘤院胸外科主任宋平平教授。

新乡医学院第一附属医院肿瘤科。

吉英华教授。

河南科技大学第一附属医院肿瘤科高晓慧教授。

青岛大学附属医院肿瘤科王静教授。

以及山东第一个大学附属肿瘤医院影像科主任黄勇教授。

下面我们隆重的邀请，吴一龙院长来给我们做开场致辞，有请吴院长。

好，尊敬的孟雪院长，尊敬的在场的各位专家，还有我们各位线上的朋友们，大家下午好。

欢迎大家参加由中国胸部肿瘤协作组，广东省会研究所和我们山东省肿瘤院一起联办的中国胸部肿瘤大会诊山东曲阜站。

大家知道这个项眩目推出三年以来，受到了全国甚至全球的欢迎。

每一次的节目，每一期的节目，大概线上参与的人员有3~50000人。

他们不但是来自我们国内，甚至来自国外，包括美国、香港、这个新加坡等等，这些地方都有人来看这项目有很多患者这个看完项目之后，从中就吸取了他们治疗上的经验和教训，也反馈的非常好。

那之所以有中国胸部肿瘤大会诊，那是我们要汇聚重位专家的智慧。

遵循行症医学的证据，然后把证据医生的智慧和病人的个体情况。

三方面结合起来，来为我们每一个病人制定出符合患指最独特的个体化的治疗策略。

那么大家知道这个行政医学在中国已经有20多年了。

那么在20多年以来，大家已经形成了习惯，我们都有证据证据，证据所有的指南，所有的这个治疗都是这么说的。

但是。

我们每个病人又都是非常具体的那这个病人很多又不符合我们指南所推荐的治疗方法。

那么如何把证据和我们病人的具体情况跟我们医生的经验，伤者有体有机的结合起来，成为一个我们临床实践中一个非常重要的问题。

那么这也就是为什么胸部肿瘤大会诊能够得到大家的欢迎，得到大家的这个共识，它的魅力就在于此。

因此这们希望我们所有在座的专家们在等下发表你的意见的时候，请把这个时候的证据是什么？你为什么要做出这样的选择，给大家梳理谈出来？因为这样的话才能够有效跟我们自自的的识识，跟我们现有的证据，有机的融合起来，那就是我们中胸部肿瘤大会诊目的那我相信在我。

我们这个文化传承非常悠久的中山东齐武士，我们能够把这种传统文化跟现代的艺迹有结合的结合起来。

好，谢谢大家。

好的，谢谢谢谢吴老师精彩的致辞。

那么我们大会诊项目现在开始，首先是回顾往期的病例以及反馈环节。

我们邀请广东省肺癌研究所的董松主任来进行往期病例的回顾反馈，有请董主任好。

各位专家下午好。

下面由我来汇报一例往期的病例。

下一页。

这个病例是在一月份在北京站进行讨论的病例是一个异结FR突变肺腺癌围术期治疗的综合治疗。

这个患者的治疗经过，是比较简单的，他是在2025年的九月确诊右上肺腺癌TRAN二m零，一加FR19缺失。

那这个患者接受了三个月的新辅助靶向治疗，病照式缩小，达到一个PR状况，后续进行了一个手术的治疗。

那术后这个病理就发现在几乎在所有的淋巴结当中，都看到是淋巴结转移是一个阳性的状况。

那么就针对这个病例的整个治疗过程，我们进行了一个讨论。

那讨论的第一个问题是结合这个病例，就是在初治的时候，就是在初诊一个n二的这样的病例的情况下，那么是怎么选择，在几个选项？，首先是在讨论前，就是更多的专家是选择了新辅助治疗后进行一个手术。

那么在讨论后，就选择了更多的专家，是改变了主意，就选择了一个直接手术这样一个计划。

我们可以看主要选择直接手术的医生的意见。

晨晨医生意见就认为目前这个手术的病例，实际上还是属于一个可切除范围的。

目前的这种新辅助的靶向并没有确定他一个明确的对于比这种辅助靶向的生存获益，所以是可以直接手术的。

那么周世杰，医生的意见，也是认为新辅助的治疗，它整体的病理缓解率是较低的情况。

那么其他选项，丁青青医生他是做了b选项，那么他主要是考虑是双侧锁骨上在术前的PET报告也是有淋巴结肿大的，所以他觉得需要更进一步的明确这个锁骨上淋巴结的性质进行一个分区准确，粤冬升意见选择是c他的观点认为，虽然目前这种驱动基因阳性，患者术前免疫治疗的PCR率是比较低的，但是MPR率还是比较高的。

那么可能还是有些患者能够从这种新辅助的免疫治疗当中能够获益。

那第二个问题，结合这个病例术后一个辅助治疗的选择情况，选择b选项的有朱慧医生朱朱慧医生的意见，认为，目前这个病例是一个多占的n二的情况。

那么患者仍然处于一个局部晚期，而且是一个可能难以根治的状态。

那么建议加上一个术后的放疗，但是如果需要覆盖所有淋巴结转移的范围的话，可能这个放射液是比较大的。

那么陈伟林医生的意见也是认为就是目前最高组的这一组，也是一个阳性的那可能这目前这个病例不是一个达到标准的根治的的术术。

那可能还需要加上一个辅助的放疗。

那么，其他的选择，其他的像，岳冬神医医生，他的意见，认为还是怀疑锁骨上可能是有问题的。

基于就是之前这个病理的报告，建议还是要进行这个锁骨上淋巴结的活检。

那么其他周世杰医生，他对这个淋巴结的分组也有提出了他的看法。

那么最后吴玉龙，医生的总结，因为在这个讨论过程中，很多专家引入poc这个研究。

那么吴玉龙就认为目前这个研究究整整体的是是一个阴性的结果。

虽然他在各组个别亚组表表出一个加加局局部治疗可以获益的一个情况。

但是亚组分析是仅可以用指指未未来研究，则还不能作为一个目前临床决策的依依据。

第二个，针对术后放疗的原则，那腔劲技术已经能够达到彻底根治的状况情况下。

那如果是一个达到了r零状况，还是无需常规加一个放疗的那增加放疗可能会增加一个患者的死亡危险。

对于这种免疫治疗围术，其免疫治疗思考。

那就是对于现在这种新辅助和辅助的治疗疗效的差异，可能跟这个淋巴结结构的完整性是有关系的。

那么在未来还需要探索更精确的就是术前评估和术中淋巴结切除范围的一些研究来看，是不是要进行这个整个的情况。

那么最后关于辅助化疗的情况就是在于患者已经是接受辅助靶向的情况下，那是否联合运用化疗？目前还没有定论。

那因为由于这个辅助靶向治疗的效果是非常显著的。

在这个基础上增加一个化疗，可能很难达到一个明显的提升获益的情况。

但是按照目前的临床研究的结果，两种选择都是属于一种符合临床规范的一个情况。

这是我对上期的一个病例进行的一个反馈，谢谢大家。

好的，谢谢董主任给我们提供的非常优秀的病例。

下面我们就进入到这次大会诊的第一个病例是一个巨块型，纵格鳞癌治疗的一个选择。

有请来自山东第一个大学附属总院的滕菲菲教授来进行第一个病例的病例汇报。

有请。

尊敬的吴院长，孟院长，现场在座的各位专家老师，大家好，非常高兴，也非常荣幸能够有这个机会跟郭老师汇报一下我们这类患者的一个病例情况。

那这是一个巨块型纵瘤肿瘤的一个治疗选择。

那我是来自山东第一科大学附属肿瘤医院放疗科的滕威飞。

那这是患者的基本信息。

患者陈某某，65岁，男性KPS是90分，身体状况还是不错的，主要原因就是间断性的发热，一个月查体发现纵隔占位10天来院就诊的那患者一个月前无明显诱因，出现一个间断性的发热。

在25/10/05，就诊于山东省立医院，胸部，增强CT显示一个纵隔占位性的病变，大小是4.9乘4.7cm，并且伴有纵隔以及右颈部多发肿大的淋巴结符合恶性肿瘤CT的表现。

那另外就是双肺多发的小的结节灶，建议抗炎治疗之后，短期复查颅脑核磁没有肿瘤转移的表象，进行了颈部淋巴结的穿刺。

病理是一个颈部淋巴结穿刺是一个恶性肿瘤，符合低分化癌。

那结核病史考虑胸腺癌转移，穿刺组织极少进一步分类困难。

以下是这个患者病理的一个免疫组化的情况。

那这个患者既往史和个人史的情况，既往有一个30年的吸药。

烟使已经戒烟10年。

那患者来到我院之后，又进行了一个pet CT。

那pet CT显示就是一个前中纵隔高代谢的一个恶性的占位。

最大的一个横截面是8.9乘以6.9cm。

那需要鉴别纵隔性肺癌可能性比较大，与胸腺癌同时需要结合病理。

那另外就是纵隔淋巴结的转移，包括222l区，还有五区、七区、11、二区代谢增高的淋巴结及锁骨上淋巴结的转移。

那我们又再次进行了一个右锁骨上的淋巴结的一个穿刺去，再次明确一下他的病例。

那我们医院那个病理报告来看的话，也是报了一个低酚化癌。

从免疫组化的一个标记来说，没有特异性考虑，进一步分型比较困难。

以下是这个患者的一个病例免疫组化的情况。

同时这个患者的PDR one的表达CPS评分是70分。

那这个患者也同时进行了一个NGS的基因检测。

基因检测的结果显示，这个患者伴有st k eleven的突变。

tp53突变，keep one突变以及make基因扩增。

那这个患者的一个肿瘤标志物的情况是SCC的表达是这个明显的升高的达到了840。

那因为这个患者来院的时候，就是一个反复发热、高热39~40°的一个状态。

所以这个患者我们也是一直在监测他这个炎性的指标。

那能够看到白细胞还有粒细的一个这个粒细胞的一个总数是明显的升高的。

同时c反蛋蛋升高，降钙素素也是明显显高于正常常从10/22一直到11/10，从13点多一直到17点多的一个状态。

那这个抱歉，那这个患者，我们又再次与病理科和影像科进行了一个沟通和会诊。

那最后病理科给我们的一个意见，考虑这个患者的一个情况，结合他的一个影像表现。

那胸腺可能还是以前纵隔为主。

那当时给我们的一个诊断是考虑是一个非小细胞癌NOS型。

那初步的一个诊断，这个患者就是一个非小细胞肺癌NOS型CT四n三m零三c期伴有纵隔以及锁上淋巴结的转移。

那对于这个患者，那我们就在考虑下一步的一个治疗策略，该如何选择？是考虑到肿块比较大，是可以考虑同步放化疗后的免疫巩固治疗，还是续冠化放疗后的免疫巩固治疗，还是这个化疗之后进行一个同步放化疗以及这个患者的一个PD one的表达是非常高的，是采取化疗联合免疫诱导治后，再去进行一个同步放化疗或者是手术治疗。

但是这个患者当时也是一个反复化热，而且临这个胸腺癌的一个诊断为没有完全进行一个治疗，还是考虑其他的一个选择。

这是第一个讨论问题。

好的，下面的话我们有请山东第一个大学附属肿医院影像科主任黄勇信息对这个病例的影像看看还有什么补充的一些手术治息。

应该说这个病例在诊断。

还是存在一定的一个争议性。

因为它是一开始是病人能考虑是一个考虑是一个胸腺癌。

我们看到的话，它的病变还是主要是在以中动膈，是为大，就是以这种四二区l二区向上的话，到达达幺二区有多发的一个淋巴结的一个一个肿大。

它的这种情况的话，第一是我们考虑是不是个胸腺癌，或者说是个综合性肺癌的一种可能。

其实胸腺瘤和胸腺癌的话，在我们中心我们也做过统计。

但是在我们中心的话，我们是统计了我们中心，大概有300例的胸腺瘤和胸腺癌。

其中胸腺瘤的比例占到了是200例左右。

胸腺癌是在100例左右，在这300例中，我们确实看到了有两例的胸腺瘤是发生于肿动膈的，而胸腺癌发生发生于肿动膈的是没有的。

这个说明胸腺瘤是可以有一些在胚胎发育过程中意味着。

胸腺组织而发生这种异味的胸腺癌的这种可能。

但这种毕竟说这种机率是。

非常非常的低。

而且你要是再结合它的病理哈，CD五和CD117都是阴性的话，那么这种可能性就相对的一个是更低。

再一个的话，对于这个纵膈淋巴结转移给的这个派的CT图，我们还需要再进一步的一个商榷。

它描述的是在222l五区、七区和11~12，这些都有淋巴结的一个转移。

像像麻的在这个图中的话，五区的淋巴结是没有看到是不是它是在在这种种是四区的一个淋巴结的一个转移。

这种的话一般我们首先考虑是综合性肺癌类可能性大。

对，因为就是我们也在过程，经常碰到像那些小细胞，像了一些腺，尤其是腺它更具有一些特征性，我们在分内看不到任任何的原化道。

是是我们看到在右右门门，右侧的伤动隔就是四222和一二有多发的淋巴结。

从这个淋巴结，我们再去活检的话，造重免疫组化，甚至是TF的杠或或者分腺。

都是阳性的，就提示它来源于一个分裂的一种可能。

在我们看来的话，你如果是没有远处的一个转移，而病理提示是上皮卵炎的，就是癌的情况下，而这种淋巴结都是明显的有肺的淋巴引流的一种途径的话，一般说来肺癌的淋巴引流，它都倾向于一种酮侧引流的一种特点。

因为这个病症化，我看的话就是基本上都是在同侧哈，似乎是在四l区，还是有有一有有一定的淋巴结哈。

当然这种它是左右的区，区分的话，我们是二区和四区，是以气管壁的，左侧炎是是是违界的。

所以说这个还是考虑是一个综瘤性肺癌的可能性会更大一些。

对于它的分期的话，我觉得稍微有一点点的争议，因为它分到了三c期，我觉得这个是没有什么争议的，因为它出现了一个锁伤和对侧动脉的淋巴结的转移。

就是这个tt四的话，是你如果按照肺裂的肿块体激纵瘤的话。

觉得分了一个t四，这个是没有什么疑问的。

但是好多的肺癌就是说分裂的原化道是看不到，这是纵颚淋巴结转移为主。

这个究竟是分到t零还是t四的话，因为参照一些颈部的原化道不明转型的裂炎的话，如果是有颈部是有淋巴结转移，而原化道不明的话，它那个是分道是一个t零的，我觉得这个但是对它的总体分析，我觉得是没有什么影响的。

总之这个我也是倾向于是一个纵颚型的一个肺癌，但有同他的所上的淋巴结的转移，而总体的分析是一个三体体的一个肺癌，最后这也是我对银康的解读。

好的，谢谢黄勇主任。

那么我们下面看看来自广东省人民医院病理科的严教授，对这个病例的病例还有什么补充？好，

感谢。

这个病例的话，首先来看一下，那他做的是病理的活检的话，是右锁骨上淋巴结的活检。

那么免疫组化的话是提示上皮标记物是阳性的那支细是癌的诊断。

然后形态的话，这个肿瘤是实性片槽状的这个生长。

另外是有丰很丰富的胞浆，所以它不是小细胞癌，那么是小细胞癌之外的肿瘤。

然后一系列的免疫组化的表达的话是只有CK五六的话是有个别细胞癌。

然后他的那些免疫组化标志物的话，是帮助我们排除钠肽神经病泌癌，还有s mua ky o缺失的癌。

那除此之外的话，就没有腺癌、鳞癌等其他的特异性的组织学分型的标志物的表达。

所以病理给的诊断的话是低分化癌。

那么我看第一版的时候，给出的临床诊断的话是鳞癌。

所以后来我问了一下，沟通了一下，我估计临床做出鳞状细胞癌的诊断的依据的话是外周血的肿瘤标志物。

那么这个的话是，临床诊断。

那么另外一个这两个两类的这个诊断的证据的话，是不是一个级别的？一个是病理上面的话是取得肿肿瘤的组织。

然后外周血的话是这个肿瘤标志物，所以是不同，这个是级别的一个诊断。

然后我们再来看一下，那现在还有除了肿瘤的组织腺分型之外的话，还有一个疑问，究竟这个肿瘤的话是纵隔癌、胸腺癌还是肺癌的问题。

那么在WH抽样当中当中的话，纵隔癌的话，尤其是纵隔鳞癌，没有单独标注绍，那为大部分的前纵隔的癌的话都是来自于胸腺癌。

所以在w抽里边的话，它的这个纵隔癌是放在了。

纵隔的鳞癌是放在胸腺癌里面来介绍的。

那么在禁别诊断里面，你看这里面介绍了一下肺的鳞癌侵犯，或者是转移到纵隔的时候，它与纵隔的与胸腺的鳞癌的鉴别，诊断的话，最重要的至关重要的依据的话是临床和影像。

那么病理的话是只能做一部分协助。

然后病理的鉴别的话，依据是可以使用以下这些免疫组合标志物，包括CD五和CD幺七这两个标志物。

然后这里边的话，他说至关重要的话是临床影像。

然后我们再来看一下CD五和CD幺七这两个标志物。

那么WL里关于这两个marker，它是这样说的。

在胸腺淋癌的话的话，CD五CD117。

然后还有EMA和其他的标志物，它的阳性率是75~85%。

那么这两个标志物的话，是胸腺鳞癌的阳性诊断标志物怎么理解？阳性诊断标注物是因为在胸腺外的临癌的话。

几乎是不表达CD幺七，然后少部分的这个肿瘤可能局噪表达cc大部分是不表达CD五，少部分可能急躁表达CD幺七，所以是把它作为胸腺鳞癌的一个阳性标志物。

那么为什么称之为阳性标志物？是因为如果阴性表达的话，按照它的这个百分比的话，不能完全排除。

所以这里边要强调鉴别胸腺鳞癌，尤其是CD五CD幺七阴性的胸腺鳞癌和肺鳞癌的时候，它的鉴别诊断的至关重要的话还是需要结合临床影像。

而这个病理在CDCC幺七阴性腺鳞癌和肺鳞癌的鉴别当中，是没有没法提供这个诊断依据的，感谢。

谢谢，那病理的最后的诊断是什么？

你好，吴教授，我是山东省肿瘤医院病理科的赵苗青。

对于这个患者的话，由于他最后淋癌、腺癌以及神经内分泌smart、 a four，还有肽癌的标记物都不阳性。

所以我们给到的临床是一个低分化癌倾向。

于是一个肺小细胞的一个一个癌。

那具体它的类型按照我们活检共识的标准的话，是要放到non OS这种类型里面。

就是是。

肺癌NOS不是胸腺癌。

按照刚才严教授讲的，其实他临他这个胸腺的标记物和肺的标记物都没有明确的表达。

最后要结合临床和影像来明确诊断。

我们在最初跟影像和临床也是进行了一个沟通和讨论。

考虑他是一个纵膈型的肺癌。

另外我还补充一下他有关他的PDR one。

由于这是一个淋巴结穿刺的一个PDR one的一个活检。

所以在我们判读的时候，他的一个CPS报的，包括肿瘤细胞和淋巴细胞都有所表达。

后期来之前我又赴阅了这个切片，看到了这个患者，他的单纯的肿瘤细胞的PDR one，也就是TPS表达也是非常高的，也是将近于有70%的这么一个比率。

谢谢。

这个病例我还有个问题，我想问一下那个腾飞菲教授，因为一开始的时候，你在说这个病人是有反复的高热是，所以我就说他在外院是不是经过了，已经是经过了抗感染治疗，然后疗效是怎么样的？就是他最高温度能够烧到多少？，

是潘潘老师，这患患者高温度度是到40°。

来院之前的时候，其实已经在外院进行了接近有三周左右的一个抗炎反复的使用抗生素就是发热控制的不好，就是抗炎治疗疗发热就是对控制发热来说是无效的。

还有其他专家对这个马上要提问的这个投票的这个问题之前还有什么问题需要去提问吗？

我想我想问一下这个唐，我是湖北省肿瘤医院的胸外科刘勇。

我想问一下滕教授，就是这个病人，在你们就接诊的时候，有没有上腔静脉梗阻的症状，或者上腔静脉受压迫的这些表现。

刘老师，他这个患者他是有这个胸闷憋气，但是没有肿胀的这些表现，当时是有胸闷、憋气和咳嗽的这个表现。

好的，疼疼滕大夫，你这个病人做个气管镜砍下来吗？

做没做气管病，

当时来的时候没有给他再做完成气管病。

对。

哦，

没有问题了。

感谢病理科和影像科的主任们，给我们提供的非常重要的一个信息，就他是胸腺癌还是肺癌，以及怎么来去进行结合着影像和病理。

我相信聆听了大家的这个意见以后，这位专家自己心里有一定的一些答案。

那么下面我们就针对第一个问题，那么对这个患者的一个治疗策略如何？是选择同步放化疗后的免疫巩固还是续冠放化疗后的免疫巩固？诱导化疗后的同步放化疗、化疗、联合免疫。

诱导治疗后的同步放化疗或手术，或者说这四个答案都不同意，还有其他答案，请大家用手中的投票器来进行投票选择。

好的，投票结束。

那么在大屏幕上，我们也已经能够看到这五个答案中，这个它的一个分布。

现在的话我们看到b和e是投票量最低的。

我们想先来看一下，不知道哪两位专家投了b能不能？好，有请高教授。

因为我是听到刚才滕教授说这个病人他一直有发烧，然后并且我注意到这个病人在初诊的时候，体标面积是很低的，只有1.5几。

那么我觉得这个病人他应该体质体力状况，应该不是说特别能耐受一个很严重，强度很大的一个治疗。

所以我建议应该是这个治疗的力度放的稍缓一点，谢谢。

还有哪位专家刚才投了币，有请王教授。

好，非常感谢孟教授的介绍。

我之所以选b，还是基于首先这个患者，我考虑他的初始分期是一个三c期，不可切除的局晚期的这个肺癌。

那么我们根据标准的治疗，就应该是采用同步或者是续冠放化之后来继行免疫巩固。

但是基于这个患者的PS状态有着持续的高热，他可能没有办法去耐受同步的放化疗。

所以我的想法就是应该是给他做续冠的放化之后，给予免疫的巩固治疗，谢谢。

好的，那我们还有两位专家投了益，当然我先说一下，说明一下，我是投的意哈，我最后再发言。

那另一位专家。

奥郑教授。

尊敬的吴主任，尊敬的，孟主任，各位专家，下午好，我是唐度胸外钟耐欣。

然后我觉得这个病人，然后我选的是e，那我觉得这个病人可能选择双免，应该会更好一些。

从check mate227的数据来看，这个双免这个针对这个这病人有STK one oneSTK one one和keep one的高表达。

针对这两个靶点，尤其是针对keep one的靶点，双免的四年OS率是47%，然后化疗是零。

然后针对STK one one的这个四年的OS率是分别是19，对比上化疗是5%。

所以从这个患者的角度来说，我觉得可能选择双免，然后或者是check mate l九的这个数据是双免加上两个周期的化疗，但是他的这个身体素质可能相对会更差一些。

我觉得双免。

应该会更好一些，尤其是他的PDL one的表达是70%。

所以对于这种高这个PDL one高表达的患者，我觉得双面可能会更加好一些，然后放弃化疗。

谢谢。

好的，那我们看到还有五位专家选了同步放化疗后的免疫巩固治疗。

我不知道这五位专家里边会不会有放疗科的医生？，如果有的话，我们先五位主动发炎。

有吗？

莫孟孟院长长教授，

我是选的这个选项，那我是总体是觉得病人还是作为三c期的，目前认为是不可切除的一个局晚期的肺癌。

目前最证据最充分的应该还是，如果病人能耐受的话，还是做同步放疗疗，再加免疫巩固，这是目前的证据最最充分的一个治疗方式。

另外我看病人的一个肿瘤的范围，它主要是局限于纵割和锁骨伤。

其实总体的他非常病燥，没有总体的放疗应该是比较容易实现的。

噢，谢谢。

还有其他专家选择的这个答案吗？

好，有请莫奇教授。

王院长好，吴院长好，那我是来自河南医药大学第一附属医院的新华。

那我选择了a那么其实这个病人PDR one的高表达，那如果是按照我这个病人没有特殊情况的话，我可能会选择d和大部分专家的这个想法是一样。

但是这个病人他有点点殊殊，是是是是个个热热，且且三周抗炎没有效的病人。

那这个病人他的发热肯定是一个肿瘤热，然后他是一个肿瘤坏坏死吸吸收热。

那对于这种病往往来热热，那对这个目目会会更快一和更好一些。

而且即使它是一个肿瘤热，那本身这个病人他的这样的一个免疫的环境，微环境我还是有点担心，然后去加上免疫疫，对这个病人来说会不有有比严严重这样的一个不良反应。

那么同时a又是我们目前的这样的一个标准的治疗疗，以我就建议这个个病人先去了同步放化疗之后，然后我把这个肿瘤然后给他缩缩下去再去。

因为它又是一个高表达的PDR one的。

高表达的再去进行免疫的巩固治疗，可能相对效果会更好一些。

那高热并不是这个病人不能去做同步的这样的一个决定的因素。

它的高热其实还是因为肿瘤，然后导致的这样的一个高热，那这是我的看法，谢谢。

好的。

还有其他专家想对这个投这个答案的有想发表意见的吗？

如果没有的话，我们还看到哈这个患者这个答案里边，第三项是诱导化疗后进行同步放化疗。

可能是不是基于这个病灶退缩以后来进行尽早的一个放疗的一个介入。

而且在这个答案里边没有加入免疫。

所以的话我们看到也有三位专家也挺选择了这个答案。

我们也想听听这三位专家的意见，不知道哪位专家投了这个票。

好，有请常教授。

哦，谢谢。

我选这个其实我其实这是第一步，一个是诱导化疗之后一个同步放化疗。

其实后期的话，如果效果好的话，免疫是应该加上的。

这是一个，因为咱是第一步的一个，大家有一策策略嘛，就肿瘤瘤治疗策略。

再一个，我为啥要选择那个炎导化疗？先做化疗？还是依据前面老师也讲到过，一个是年龄达65岁，这个可能不一定是限制。

但是他吸烟有30多年，我觉得这个人的肺功能可能不一定好。

再一个咱没有做一个肺功能和性功能的评估，还有一个就是尖对性发热。

那么经过三周的一个抗抗炎的治疗，效果应该不是很理想。

我这里边也没看到它效果到达到什么程度。

还有一些就是我们的炎性细胞胞，就是白细胞，再加上细癌一直都很高。

那么你要是，基于我们这个，帕斯菲克研究是同步放化疗的话，我加上放疗，可能这个病人的耐受度会差一些。

在我我认为是诱导化疗之后，它如果肿瘤退缩之后，那有。

把区缩小了之后，它的负作用更小。

我觉得这样还给我们一个同步化疗，一个机会完之后可能再加上一个免疫，我觉得是更好一点。

唉，这是我的一个观点，

谢谢。

好的，谢谢常教授。

那还有其他专家，就这个答案选择，还有其他的一些意见吗？

好，有请李刘勇教授，

谢谢孟院长。

我至于基于这个考虑，实际上我觉得这个病人的肿瘤特别大，他的胸部压迫症状已经是比较明显了，可能局部治疗会是个比较着急的事情。

我本身是想选同步放化疗，但是我又不觉得需要后他的选项里面有后续的免疫巩固治疗。

我觉得这个可能不一定需加得上。

因为这个人的看到有这个这个keep one和这个STK eleven这两个阳性可能在做免疫治疗的时候效果不太好，甚至是会发生超进展的一些情况。

所以我们对这个可能要引起重视。

那按我个人想法，如果诱导化疗之后有一定好转，那可能在这样化疗放疗会更好一些。

如果诱导化疗不行的话，可能要尽早同步放化疗，这是我个人想法。

好的，那我看绝大部分患者冯院长，

我可能加一句，刚开始的一个就是啥，刚才说到他没有这个上腔动脉综合症的一个表现。

我觉得这个它不是一个肿瘤的急症，那么放疗可以稍缓一缓，那么让他把肌缩小之后再做放疗。

我觉得更合适一点。

好，谢谢。

好，

当然还有14位专家，也是大部分专家选择了化疗联合免疫诱导治疗后的同步放化疗或者是手术治疗。

我们想先听听外科专家的一个意见。

那么对这类患者前期的这个治疗以后，有没有手术机会？

有请宋平平主任，您先发表一下这个观点。

好的，尊敬的吴院长，孟院长。

那么这个病人的话，因为外科的话需要看这个完整的胸部强化CT的这种动静脉系的这种整个的影像。

但光看这个片子的话，应该可以初步判断为不可切除的这个，局晚期肺癌。

那么是不是有诱导治疗之后能转化为手术？现在也有很多在做相关的研究。

但是这方面的话，这个。

这个n三的或者是这个t四的胰导治疗之后，能不能够取得更好治疗效果？我们目前说应该是还没有还没有明确的这种结果来出现。

所以我个人判断为，这个病人应该暂定为不可切除的局晚期的肺癌。

其他外科教授还有。

有请王王教授孟院长好，

王院长好，我是来自江苏省肿瘤院胸外科的王中秋。

就我我也同意宋授授意见见对我们外科而言，言一个初诊的这个病人的话，不管是从他的影像的分期，还是说病人的实际情况。

可能对于外科来讲，一开始的话可能就是要先打个退堂鼓。

因为不管是从手术的可急性，还是说病人的实际的生理条件可能都不太适合。

但是如果做了或前期的这个心腹的诱导治疗以后，有可能会给我们手术创造机会。

但是也要根据后面这个治疗的病情情况来进一步的才能定。

而且这病人前期也没有特别急的一个或者说急诊手术的一种需要性。

所以在这方面我也是比较，所以我投的也是d的选项，谢谢。

好的，我们聆听了两位外科教授的意见。

我们相信大多数患者这个专家去选择，肯定是也有自己的一些考量。

所以的话，这44位专家里边有没有主动，有请潘教授。

我是来自于广东省人民医院，广东省肺癌研究所的潘译，我是放疗科的。

但是其实我血压低。

因为我觉得吴院长经常说，我们要对一个病人来讲，它是什么样的临床场景。

那这个患者是什么场景？大家都说了，他是一个n三的不可切的局部晚期的一个。

我们目前诊断他是肺癌，从影像和病理结合，我们认为它还是一个综隔性的肺癌，这是第一。

但是它有什么特点？所点？就是第一个他的PDF万高表达。

第二个的话，它肿肿瘤负负荷很大，就是它原发症大于七公分。

其实光是这个原发症，我们来分的话他也是t四，我们不考虑他的综膈。

所以它是八公分的，而且多组多占的淋巴结转移。

所以它是属于一个患症比较buky的，然后肿瘤负荷很大的。

所以目前其实很多放疗科专家要讲，现在就做一个根治性的同步方化疗是比较存在困难的。

也就是说可能会导致他非常多的一个这样子的一个并发症。

但这个患者还有一个什么特点？就是他的这个PS频。

体重重评估是比较好的。

我注意到我们的谭教授一开始讲了，他的是90分，也就是我们的PS是一分。

同时这个患者可能虽然是有发热，但是经过了抗炎治疗效果不好。

我们考虑是个肿瘤型的，所以这个并不影响我们的临床用药。

所以结合这几个特点。

然后我们看以下的选项，它的差别在哪里？那标准的pacific模式，它是经过筛选，也就是这个患者要做完成了根治性的放化疗后，才有机会获得免疫的巩固治疗。

所以在pacific研究和我们GS栋301研究里面有我们概概30%的患者是被淘汰掉了，没有机会。

因为肿瘤进展或者不良反应是没有机会接受到后面的巩固免疫治疗的。

那我们再看一下我们后面的我们选的这个个选项，也就是我们我们pe l教授授代代这个个国多l药研究发发在CCLLLL的这个SHR幺701这个研究的模式，他是在一开始基线，就给予所有的患者一个免疫力和化疗。

也就是我们我们包含含全人群之后，我们们根据据的这个症。

反应去选择手术还是放疗疗，确实有25%的患者患者经这个转化了以后，做完手术，他的生率是得到了提高的。

也就是我们确实是第一个，我们涵盖了全人群。

第二个，有部分患者他如果成功转化了，我们是能够提高了生存率的。

没有转化的患者，他仍然接受了个标准的同步放化疗。

然后他得到了生存率，是可以跟横向的数据比，是可以跟pacific研究进行类比的。

所以结合这个病炎的状况，我认为他是应该能够。

这个TPS是比较高，表达达70%左右，它是能够从免疫治疗获益的，而且肿瘤负荷比较大，也没有办法。

现在给一个很根进性治疗，所以我是会选择做一个把免疫和化疗提到前面按照1701的模式。

当然了，我们有宗教授也讲到说，我们用check mate227，它是晚期的一个患者，这个病人毕竟是个局晚期。

虽然它是有免疫的一些复型基因，包括STK eleven keep one这些基因，但是在check match七七t的研究里面，也就是说我们把它做成新辅助了以后，似乎这些免疫的复性基因，并不影响check化疗联合免疫的这个疗效。

在check mate七7~7里面，它分析了keep one STK eleven。

实际上它跟这个野生型的患者，他的这个获益是一样的，生存曲线是可以比较的。

HR也是0.63，所以在新辅助免疫治疗里面，可能它跟晚期的患者不太一样，也就是它并不完全受这些免疫的呼吸基因的影响。

所以从这个病人来说，我还是会接受一个标。

标准的化疗联合免疫的这个诱导治疗以后，再根据他跟给这个患者争取下一步的一个局部的根治性的一个治疗的机会。

谢谢。

那对于这个患者现在有发热的这个情况下的话，对于联合免疫，您您觉得他的耐受性怎么样？，

所以就一开始我为什么问藤教授这个硬件，如果是考虑活动性的感染，我们肯定其实化疗也不能用。

如果有活动性的感染，但是他前面已经经过了三个周期的外孕，多次的抗生素的治染。

这个病人实际上他的这个并没有得到一个环节，而且他的发热是一个非常高的高热。

这这个个病实际上他的这个肿瘤表这个CCRP和这个p这个PCT都是比较高的。

实际上有一部分的肿瘤，就是他有这种中性粒细胞的浸润，我们叫做水性的一个耐药，可能就是这种水性的原因引起的，所以他可能是跟中性粒细胞的浸润是相关的，这可能就是肿瘤引起的。

所以我考虑就为什么刚才一一始始就问了这个问题，如果考虑是肿瘤性的，我还是会大胆。

那给予抗肿瘤的治疗，谢谢。

好的，那其他专家还有补充吗？我我说一下，

孟院长，我是来自山东省肿瘤医院放疗科智智疗医。

那么基本上是同意潘毅教授的一个观点。

你看首先这个患者他是个局腕期，那么实际上结合他现在的肿瘤复核，他是没有根治性放疗机会的。

大家要知道，这种局腕期我们分成可手术、不可手术。

那么不可手术的患者，我们也要把它分成两类，可根治性放疗和不可根治性放疗。

那么这个患者的这个肿瘤负荷，显然他肯定就是即便是肺的v二零能达到根治性60个胃放疗的这个标准，但他的心脏数量肯定是达不到的，包括他的脊髓的数量。

所以这个病人要接受60个位的放疗是很难实现的。

不管是我们采用什么样的一个放疗的模式。

那么这个患者的发烧也是大家刚才反复在讨论的，我也同意潘毅教授的一个观点。

那么他经过多次的抗生素治疗之后，那么这个体温没有得到控制，那么这个。

这个发热肯定是肿瘤引起来，当然也不排除，因为肿瘤负荷这么大，可能患者也同时合并其他细菌或者真菌的一个一个感染。

我觉得对这样的一个患者来说，肯定是既要积极的内科治疗，也要进行这个抗生素的治疗。

那么这个患者他化免，之所以他有一个很大的一个优势，就是来自于他的PDR one表达很高。

那么如果是个PDR one70%，我想我们想迅速的降低肿瘤的负荷，给后续的治疗带来更好的机会。

我想化免肯定是要打底，就是冲锋在前的。

那么就是说我实际上对这个化免诱导之后，我做不做同步放化。

我觉得我也是一个持有比较保守的一个态度，就是我觉得化免如果效果很好的话，如果两周期很好，我可能会达到四个周期。

为什么？就是因为我们要做放疗的话，这个患者的心脏受量也是非常高。

那么我就用过免疫。

那么得考虑到这个患者的一个心肌损伤的一个问题。

所以后续是做同步放化疗还是化免诱导治？

后我们做一个姑息量的一个放疗，我觉得后续还是根据这个画面的诱导的一个效果。

再说这是我个人的观点，谢谢。

好的，谢谢朱教授。

有请季胜教授，

我是来自山东大学齐鲁医院肿瘤内科内科医生。

那我特别同意我们潘主任和朱主任的这个意见，我也选了d哈。

我也想着就是能够尽快的缩流，创造我们的这样的一个据性的放疗，这样的一个或手术的局部治疗的条件。

加免疫。

我也是有这个积极的想法。

那刚才提到我们的这个kes k11keep one的这样的一个突变。

实际上的确这个病人我想PDO one高表达TMB，高都是我们有利的条件。

那对于SK11和keep one，实际上他的这种共突变，我们在ky note te189研究回顾性的队列里面也看到了，即使他俩同时突变，我们相对于单纯化疗来说，加上化疗也是给病人带来这样的一个获益的。

所以我想免疫还是可以积极的去考虑。

当然我也特别担心，免疫在这种发热的一个大背景下，会不会带来给病人带来更大的风险。

但是我既往也有两例的这样的一个病人，都是临爱的病人，发热，我们也是在呼吸科感染和转过来的病人。

但是我们单用化疗的话，实际上我个人感觉效果不好，这两个病人都是加了免疫以后才把体温控制住。

所以我在想，的确这个病人我潘主任特别仔信心哈KPS90分的话，65岁岁觉觉。

如果家里边积极的话，我们充分分沟通，能承担风险的话，我觉得加上是不是可能会创造一个更好的一OR好，谢谢。

好的。

我有一个问题想请教一下潘教授可以吗？

我是王芬。

对，就是刚才您的解释关于您的一个d的一个选项，我其实也是非常赞同。

我就想请问一下，就是我们同为一个不可切的三c期的患者。

我们怎么去判断它可根治放疗和不可根治放疗以及它介入的时机。

这是第一个。

第二个，就是三c期的不可切。

我们现在有多个询证的证据。

那么我们pacific也好，jysonl302甚至pacific race就是rereal word的data都出来了，是有OS最终的一个数据的。

那么刚才韦院长我们牵头所进行的1701的模式，我们现在也有EFS的数据。

那么在这些循证的证据上，我们应该怎么样去梳理来寻找一个最有最强有力的一个询证证据，以哪个来作为我们的选择的最后的依据。

谢谢。

其实我觉得你的问题特别好。

第一个就是我们肯定是RCT的研究来说的话，他循证医学证据最高。

所以现在我一开始也说了。

对于晚期不可切的这样子的一个肺小细胞，肺癌pacific模式确实是还是标准治疗。

因为它已经奠定了，如果我们的1701的模式要挑战pacific标准治疗。

我们必须要跟他做一个头对头的三期的研究，所以我们才能把他的这个标准。

第二，治疗地位挑战掉。

所以现在他还是指南里面的优选，这个这个是回答你的一个问题，所以形成一些证据一定是RCT的研究。

然后我们来做。

但这个患者我说了，他由于他不能做根治性的放疗，所以是我们的判断肿瘤的负荷。

因为我们需要把所有的肿瘤的体积包进去。

然后还有CTV然后还有PTV，所以从肿瘤的负荷上的话，它整整体的体积是比较大的，所以他的从锁骨上一直要照到这个熔突下，还要在多少层。

所以这样子的话，他整个的v二零它的长度决定了我们要把肺的体积v二零是比较难够控制。

所以从这里来说，初步我们目测它是可能是就算要做的话是个非常非常难，可能病人很耐受，而且它是中央。

行的，其实食管炎也是我们比较顾忌的一个比较重要的原因，结合这个病人的这个情况。

所以他我为什么会选择第一？不是说pacific不是标准治疗，而是说标准治疗，熏增医些证据。

但是我结合了这个患者的个体情况和我们现有的证据。

所以我给出来了这个第一代的选项，谢谢。

好的，没有其他专家提问了，有请王静教授。

尊敬的吴院长，尊敬的孟院长，大家下午好，我是来自青代大学附属院肿瘤内科。

是这样的，我我我也是学习了很多哈，就是针对这样一个三c期的非小细胞肺癌。

刚才那个潘教授也讲到了，他认为是一个不可根治性放疗的。

所以我们认为他的治疗，包括从他临床上来看哈，发高热，然后从况非非的大是包个就是临床比比较快，同时合并了STK11，还有keep one这样一个非常差的一个基因存在。

所以就是基于前前期的一些研究，包括回顾性的像术后辅助的一些研究当中，也看到keep one和STK11，它这种突变的类型本身对化疗是敏敏感，疗效效是非常差。

再一个就是还有一项研究会也是回顾性的。

他是看到在这两种突变同时存在的情况下，他对免疫的反应性其实也不太好。

即便是他BDLY是高表达的，他对免疫的疗效也不是太好，然后也不建议单药应用。

所以这样联合的一个治疗可能更好的增加他的。

一个有效性。

当然他高热这些可能会存在一些感染的风险。

但是相对于他这种快速进展的肿瘤来讲，我觉得这个冒冒风险我们去试一下，应该也也还是可行的。

另另外刚才外科医生刘论教授讲到的这个CTV four的一个加入。

其实前面nature在2024年发的一篇文章上也提到了这个CTV four，它的一个阻断可以去就是改善这种。

他对于这种STK11和和这个keep one双突变的这种肿瘤。

他对于这个免疫治疗的一个耐耐药性，所以其实也是一个可以探讨的一个方向。

因为现在我们这个目前的形成一些证据是不不支持我们这个转化的时候，就加上这个这种双双抗的这样的一个药物去去进行。

所以我觉得选择单免加伤化疗这样的一个，所以能对他来说相相对比较合适的一个选择。

莫亚长，我谈一谈我的看法，我是来自于山东省肿瘤院呼吸内科的王瀚勇医生。

我也是选择了d主要是因为就这么几个理由吧。

第一，这个患者的总体状态还是不错的。

KPS90分。

那尽管是有发热，但是经过了一定的一个抗炎的一个处理，这是第一点。

第二一点是PDIR是戈贝达达70%。

那么第三点，这个病人的分期是一个三c期。

其实有些时候我们三c期是可以按照我们市区的病人去进行一个相关的一个治疗的。

这个病人一线。

如果是我们跟他用上化疗联合免疫，这样进可攻，进可攻退可守。

那么第四一点就是我们也是看到了类似的一个研究。

特瑞依普利单抗联合我们的化疗诱导之后，通过防化疗效果还是非常非常好的。

因为这个研究也是给了我们一定的这么一个启示。

当然当然对于这一个患者，实际上我还是想再谈另外的想法。

就是刚才我们提到了这个。

STK11还有开p one，的确是STK11开p one对我们目前的很多的治疗手段，包括化疗，包括免疫不是特别敏感。

刚才王军教授也提到了我们立场的一篇文章，也是报道了CTF four的加入可能会证明我们的这个STK11开p one接受免疫治疗的一个效果。

那么我们中医其实还是有一项临床研究，就是针对我们STK11开p one的举晚后晚就在非角细胞肺的这么一个前瞻性的临床研究，实际上是PD one联合CTF联合化疗一线的的么一个治疗。

如果是这个病人，其实在一线的时候，有机会其实也可以去考虑加入这一项的临床研究。

这是我的一个看法，谢谢。

好的，谢谢韩勇主任。

因为时间关系，我们就请郝主任最后一个发言。

然后我们就再接着进行，有请郝主任。

胡教授，我是来自沧州市人民医院肿瘤内科郝辉，刚才我也听大家说的，我也是非常同意我选择的d尤其是潘岩老师说的。

但是其实我现在有一个问题，有一个疑问，那结合这个病人来说的话，那么我们PL乱高表达的病人，虽然大肿瘤我也会倾向于他选择化疗，加免疫的诱导。

那我们放疗加注的时机，因为有某些单臂的二线研究发现有可能有一些病病病人是不是会豁免放疗？所以我们在是打了两个周期，四个周期，加上放疗评估，还是就是瘤子稳定之后，我的把它放疗加入进去？

像我刚才说，其实我们有这样的临床研究去探讨，因为诱导治疗。

当时我们1701的模式是三个周期，那我为什么选选个周期？是因为新辅助三个周期和四个周期比其实没有四个周期，并不比三个周期会更得获得更好的病理缓解率。

所以三个周期就足够了。

那我们作为诱导的这个放化疗以后，像我们诱导治疗里面，我们我们可以做2~3个周期。

所以我们三个周期后，我们们们诱导治疗后，我我还还想想加一个治性性治治疗，达到治治跟晚期的患患是不不一样的。

所以我这里我是想强调说，我们这样前面做的诱导治疗是给我们根治性的一个局部治疗创造机会。

所以你太长的时间拖得太长，所能这个病人会丧失局部根治性的机会。

所以我们前面的三个周期，当时设计这个研究，魏院长也是考虑到第一个我们新辅助的话，那么三个周期就能够达到非常好的一个病理缓解率。

同时我们以以之前做的诱导的化疗也是2~3个周期，为我们后面的局部的治疗创造更好的条件，所以我是不建议才超过三个周期。

谢谢。

好的，感谢多位专家，结合着自己的一个意见哈，非常充分的一个意见，有理有据，给我们阐明了自己的一个观点。

其实我选e是因为参加了这个吴老师的这个会议以后，我发现很多的一些答案可能没有一个完整，就是说一定是对或者是错的。

所以我这几个答案里面相互结合，我就选了异。

那么最终我们还是来听听吴一龙院长对这个治疗的一个决策，还有什么补充，有请吴老师。

好，这个刚刚听完哈，非常高兴，大家都说我们的证据是什么？然后我们该做些什么调整，这些就是我们。

目前临床思维所急需的这个一个思维模式。

那么这个病例来了之后，来到我们手里，我们所有治肿瘤的放疗手术、肿瘤内科或者其他的我们要问的第一个问题是。

这个病人目前适合不适合抗肿瘤治疗。

这是我们第一个要问的问题，因为这个病人跟其他病人，他是以。

长期高热治疗处理不好，来到我们这里的那长期高热能不能做我们抗肿瘤治疗？

这是第一个要问的那我们非常欣喜的看到刚才大家回答了解释了这个病人之前已经做足了们的抗性性生生素的治疗，做了很多方面的治疗。

现在判断主要的它是一个肿瘤引起来的肿瘤性发热。

那这里面为我们提高提供了这个可以来进行抗肿瘤治疗。

第一个，他的长期发热又没有造成他全身耗竭的情况，就他的身体状况评分还是非常好。

这也是造，这让我们可以来进行这个抗肿瘤治疗。

而这两点是大家得到了非常充分的共识。

那么第二个思维应该是什么？第二个思维，我们每个病边来到我们这。

我们首先要想这个病人治时候的标准治疗是什么？

这是我们应该马上就心中一个形成这么一个概念，我的标准治疗什么？那这病人，刚才我们非常明确的，他是一个肺的纵瘤性的肺淋癌，然后是一个分歧，是一个不可切除的这个三a三级的病人。

那么这句划出来，我们都是脑海里面马上出来了，我这时候的标准治疗只有两个。

一个是同步换化瘤之后的免疫巩固治疗就是pacific的模式。

第二个是器冠患化瘤之后的免疫巩固治疗，因为这个是instore301，还有pacific five。

这些研究的结果，还有我们这个这个山东的，你们做的那个还有发格的，没有那个那个。

不是那个同也是同步换化瘤之后。

没有，那么所以就是这两个，那么这两个是都得到了美国FDA的批准。

欧盟也批准我们中国也批准，它是专门针对这种不可手术的伤疾的肺癌的治疗。

因为他要达到有部分病人达到更治的机会。

好了，那我们来想想什么时候用同步，什么时候用血管，那就是要多学科来讨论。

第一点，我们要首先要保证的是患瘤科林申告诉我们这个病人我是能够做更致性患瘤的。

因为只有做根治性化瘤，才能够达到我们刚才提到的同放化瘤之后的免疫巩固治疗。

那么我们刚才几位放瘤科的医生来讲，这个病人目前的这个状况，这个部位中央型从上到下，从锁骨上一直到这个第八组的淋巴结到都有这个转移，那就是整个纵瘤都有了。

那么这个时候的放射治治疗，可能没办法达到。

那放射治疗仪没办法达到的话，那就是同步放化瘤。

这个时候是显然就不是我们的一个选择。

我们可能是选择细冠瘤放化瘤，或后来我们再来免疫巩固治疗。

那这个时候，我们就会马上想到了。

那如果是细冠放化瘤，它必须完成3~4个周期的这个化瘤之后，我们才给他放疗。

那我们来看看这个病人目前的有高沙化瘤这么个情况，那不是承受这么长的时间。

这是又是我们要考虑的问题。

如果这边做不了，那后面的话就谈不上。

那这个方法可能也就实行不下去了。

那么我们可以大家知道为什么出现这两个其中一个非常关键问题是在同步换化瘤之后出来之后，全球的。

统计数字告诉我们，能够接受同步混合的病人，每个国家每个国家是不同的，美国可以达到70%。

但是欧盟没有特别是英国只有40%能够做到同步化化瘤，而我们中国更是素质不一样。

像好的医院，像我们山东省肿瘤医院，像我们或者中肿之间，他们同步化瘤例高一点点是，大部分医医院们达不到到这个水平。

但因此细官化化瘤瘤也似乎一个非常症重要的选择。

但是细胞化瘤它同样的我们后面的放瘤也必须是更治性的。

如果达不到根治性的话，这个治疗没有说这是两个标准治疗。

因此这两个标准之内用到我们目前的病人的身上，似乎都是一个挑战，我们能不能按照这能做下去这一个挑战？

好了，那如果这两个没有，我们还有没有第三个？第三种选择，它不是标准治疗，但是是一种选择。

那就是我们刚刚提到了d，那么d这种治疗模式是近几年才兴起来的。

那这个性兴起来的的原因，就是说我让这个病人先接受全身的治疗，然后咋肿瘤缩小的治疗，我们来做局部的治疗，那是基因的思想。

这个思想是来自于什么？来自于有免疫治疗介入了之后，我们才有这个以前没有免疫疗疗话，做了很多尝尝试都是败败的。

所以必须有免疫治疗，患进去之后，才能做到这一点。

那这方面的临床实验，唯一的一个全球危的一个，就是我们做的这个这个由期治药的研究。

那么这EU701已经告诉我们，三a三b三c它的比例发。

非常均匀，也有包括三级这样，这种病人完全是这个已经侵患，完全没有所术机会的。

然后，经过。

这个有导治疗免疫诱导治疗之后，有23%可以转化成手术。

而这批手术的术后的生存率EFS，远远超过了做放疗。

然后那一组接受放疗的病人，他的阶级接近于pacific的模式。

所以我们这个这个结果发表了之后，就在全球引起的非常大的一个症状。

所以你们看到了，现在凡是有外科医生在场的这个论坛或者是有局部治疗的医生，那么大家都提出共同问题，我们是不是可以把伤级的肺癌的分歧重新来考虑。

所以我们叫做redefine的staate three，重新定义。

这个三级不要把它变成一个手术放疗等等等等。

但是在没有从自己的是从证据之前，我们仍然还是按照维持原来问题，只有在伤级的对照研究证实。

这种模式是OK的话，我们才会去改变这种状况。

好，那化瘤联合免疫治疗之后，我们可以看到了。

因为今天这个问题是我改过的，我我改过的原来是没有这个地方，你们看了我的用词化瘤联合免疫诱导治疗之后同步放化瘤。

我没有说这个同步两个都去掉，为什么？因为？

我们希望的是，他们还是能够有同步放化瘤机会。

然后，这个时候的效果会更好。

那同同步放化瘤机会，就是预示什么？就是说我前面这联合免疫治疗，不能时间太多，我最多就三个周期。

我三个周期之后，我们下面还有全身治疗，至时候换疗治进去，就这恰是进步放化瘤，这是当时我们设计的时候充分考虑的问题。

如果你把换化瘤全部做完了才来加放流，就变成数据管篮，所以这是我们留了一个很大空间给后面的治疗加进去的那三个周期之后，又符合我们现在的可手术病人的手术的治疗的机会。

三个周期之后，我们评价手术能够做手术。

所以这个地方是留了一个空间给两个治疗手段，我们可以来进行考虑的。

所以我也回答了王芬，你刚才的意见，我们是怎么选，怎么定，这样的一个考虑的这个情况。

那么好了，在这个病人身上，就还有。

一个问题就是说我前面化瘤磷和免血瘤能不能用免疫丹药？

而不用化疗，对于那些PDI one带50%的病人，我们能不能这样去做？那我们尤701的设剂，当时是把这个免疫治疗那PD one表达分成了大高于51~49%跟低一的那对于带50%，我们有遗嘱病人采用了单药治疗。

肝药治瘤，那肝药治疗的后，我们就发现了，他也有一部分病人达到脾CR。

不是说完全没有达到PCR，但是这个PCR的比例远远小于这个化瘤加免疫。

我们化瘤免疫加大概可以达到这个30左右。

但是因为他免疫治疗，他的PC压力只有15~18%，低了非常多。

那跌的非常多。

就意味着当我们病人情况非常好的情况之下，我肯定是化瘤减免疫做。

但是假如这个病人状况并不是特别好的情况下，但我们又觉得他不知道能不能耐受的时候，免疫担忧也是一个选择。

因为他毕竟有了这个18%的PC压力，也是可以说选择的这就是在我们有这个空间。

所以就是我们看到这个，因为他这个病人是。

偏v高，然后PD one又是高表达，也是这样的一个一个可以考虑。

所以我觉得就是有了这些数据之后，我相信大家这个选择第一也是有充分的证据跟着病人的进轨，具体的情况来选择的。

所以我给大家今天这个把讨论这里，我们就两个思维方式。

第一个，适合不适抗肿瘤治疗。

第二个，这个时候的标准治疗，那为什么我不做标准治疗，我要去调整。

如果大家能够用这种治疗的话，以后，就基本上就非常顺了。

然后我们经过这样调整之后，会给病人提供一个这个好的一个治疗。

当然你这个时候，我们像其他的，比如说有些地方觉得太复杂，这块做不了，那我是不是单纯做个放疗？

这可能也是一种选择，因为很多地方我做不了。

这种情况我放疗，毕竟我还是一个姑息治疗。

我在这种是单纯的放式治疗，可能比单纯的放疗，我的把握度还还大一点，但这也是都是每一套各地的情况，我们所选择的。

但是从说在目前证据之要，我们能够给病人的治疗的话，就是我刚才这个思维的方法，这就是这样，谢谢。

好的，谢谢吴院长。

那下面我们精彩继续，邀请滕主任继续进行病例的汇报。

好的。

那这个患者之后，就在我院接受了我们肺癌MDT的一个专家会诊。

那专家这个意见，就是这个患者属于一个无法手术切除的那也是建议的一个处理，就是化疗联合一个免疫治疗。

然后下一步就是局部的一个适时的放疗。

那这个患者因为在这个来院之后等待病例及基因检测的过程当中，还是有一个反复的发热以及炎性指标的一个持续升高。

当时给这个患者家属，提到这个免疫治疗可能可能会伴有的这些免疫相关不良反应，因为还是反复高热的一个病人，就给他提了一下这个重点说了一下这个免疫治疗相关的一个不良反应。

那这个患者和家属对于这个不良反应还是非常的介意，就是非常担心这个这个严重免疫相关不良反应的一个发生。

对免疫治疗并不是特别积极的一个状态。

这种情况下，我们就给予了一个两个周期的一个单纯的诱导的一个化疗。

当时采取了一个化疗方案，是白分白紫杉醇联合抗铂。

那么在治疗了两个周期之后，我们进行了一个强化CT的一个疗效评估。

那从CT来看，整体的一个疗效评价，算是稳定，但是也是属于一个增大的稳定，病灶较浅，还是这个有一个略增大的一个表现。

那在两个周期诱导化疗的过程中，患者的一个表现就是伴有一个三度的骨髓抑制乏力，然后化疗期间仍然有一个反复的发热，以及二度的一个消化道反应。

那这个时候，因为两个周期化疗效果不佳，而且这个患这个患者两个周期诱导之后，憋气和咳嗽的症状是较浅，有加重的。

那考虑到患者皮利阿胺的表达是比较高的。

我们又再次跟家属沟通了这个免疫治疗的一个情况，建议他考虑加入这个免疫治疗。

这个时候患者和家属也是同意了这个方案。

那所以在这个第三周期，我们就联合了免疫治疗。

那当时因为这个患者的一个末梢神经毒性和他的一个三度的骨髓，抑制当时的化疗方案做了一个稍微的调整，采用的是紫杉脂质体联合顺铂，同时联合了心比利单抗的一个免疫治疗。

那但是用了第三个周期之后，患者出现了一个乏力明显，然后四度的一个骨髓抑植。

而且这个时候患者的一个胸闷憋气的症状是非常明显的那考虑到这个非常大的一个肿块，以及这个及时需要解决的这个症状的一个问题。

那我们下。

一步就接着加入了一个局部的一个放疗，那采取了一个空间分割间隔放疗的一个模式。

那主要也是基于考虑到这个患肿肿块是比较大的那间隔放疗，采取的是这个latis放放疗的一个技术。

那也是别别既往往我们这个放疗这个剂量均匀性的一个原则，采用这种剂量的一个分谷的一个分布的格局，来起到一个更好的一个放疗，增明来杀伤肿瘤细胞胞一个技术，也就是在这个与这个常规分割放疗相比是在这个个肿瘤的一个把区分围之部几个这个高剂量的一个放来这个间隔球来实现剂量的一个分骨交替。

那这儿我就不再介绍了，这是我们这个把曲构化的一个情况，包括整个的这个GTV的一个病灶，这个双侧锁骨上以及纵隔的转移的淋巴结。

那GTV这个基础上，外扩扩0.5个厘米，形成了它的一个PTV。

因为当时也是考虑患者的一个病灶是比较大的，没有在外扩形成它的CTV。

当时给这个放疗的时候，我们还是希望能够有一个根治性放疗的一个机会。

所以在最开始放疗的一个处方剂量量的是60位30次的一个剂量。

那同时在其中布了几个这个高剂量的一个间隔球这几个高剂量的这个小球的剂量量是30~30个ggrey四次大分割采，每每周次的一个个方案的这这个量。

那这是当时放疗的一个射野的情况，采取的是调强放疗的技术。

那这是患者当时评估的时候，他的一个危急器官的一个受量的情况。

那整体来说肺的一个数量还还这个还是在可耐受的一个范围之内。

那这是患者这个放疗中进行疗效评估的一个影像学的一个表现。

能够看到在放疗10次以及放疗20次的时候，肿瘤的一个病灶的大小较前还是有一个缩小的一个状态。

那其实这个患者最终没有完成60个月30次的放疗，最后完成了28次、56个月的一个放疗，然后最终这是他的一个接受放疗的一个剂量。

那在这个治疗过程中，患者其实他的一个胸闷、憋气和咳嗽的症状较前是有所缓解的。

那监测他的一个肿瘤标志物的情况能够看到SCC在治疗前是840那两个周期化疗之后，其实是有一个增长的，然后再又接受了一个周期的化免之后是降到了500多。

然后在放疗结束，那它是降到了98。

所以当时我们也是在考虑到底他的这个缩瘤的状况是由于这个免疫的加入加持还是放疗带来的，还是说这两者结合带来的这个？

这个效果。

那么这个患者在放疗结束之后，这个就出院了。

在放疗结束三周之后，又返院进行了一个复查。

那能够看到这个纵膈的一个病灶，较前还是有一个这个缩小的一个状态。

但是他完善全身检查的时候，就发现了肝脏的s六段出现了一个新发的结节，考虑有新发的转移。

同时有一个右侧颞叶的新发的转转移。

那总体的一个疗效评估是一个PD进展的一个状态。

这是患者在放疗期间是没有接受第四周期的全身治疗的。

然后放疗结束之后，这是第一次复查的情况。

那这是这个患者整个的一个病史的总结，最早是一个这个三c期的一个这个非小细胞癌NOS型的一个纵隔型的一个肺癌，然后采取了两个周期的白西林合卡博的诱导化疗。

但是整体疗效评估是一个增大的SD。

然后第三周期加用了免疫免疫。

加入之后，整体来说这个这个憋气这个症状，咳嗽的症状还是非常重，然后就及时加入了一个局部的放疗，放疗之后，局部的一个疗效评估还是达到p二。

但是在放疗后的第一次复查，就出现了新发的一个转移，疗效的一个评估是一个进展。

所以第二个想要请教的问题就是，对于这个患者目前那个疗效评估是一个进展的状况。

那下一步的一个治疗策略该如何选择？是穿刺活检再次的基因检测，还是免疫联合、化疗还是转移灶的局部的治疗，还是这个免疫联合、化疗联合或不联合局部的治疗以及其他的选择。

谢谢各位老师。

好的，新的问题又来了。

那么在做下一次的治疗的一个决策之前，我们首先看看影像科和病理科的专家，还有什么需要补充的？王主任，您这边还有补充的吗？

没有他这个整个的疗效的评价，我觉得也是都是比较准确和和规范的，包括是他病变缩小以后，最后是一个达到一个PR boss。

到了03/14出现的一个肝的转移和颅脑转移都是非常明确的。

那严教授您这边还有补充吗？，

主要就是在看一下他他在治疗之前的话，刚才几位教授反复提到了，他有SKK eleven和keep tokeep one的这个共识供突变。

但是除此之外的话，这个病人除了这个一负性的TMRK之外，他还有一个TMB high，这个是一个免疫的正向的预测标注，还有PDL one的高高表达。

所以他的这个另外一个就是SKK eleven和keep one的话，他并不是免疫治疗的绝对的禁忌症，然后就就是补充这些。

孟院长孟院长，我有个问题，我潘毅这边有个问题，我想问一下滕教授，就是，因为你前面说这个病人在既往我们在选择前之前哈，我想问一下这个病人既往他出现了速度骨髓移植，经过三个月月后，他有没有恢复。

目前第二个的话，这个病人你们他是做了影影学的，才发现有转移的，他有有头痛，头往他等等的这些临床症状状。

谭老师，他这这再次次院复查，查时候，适度度骨髓移植植已经完全恢复了，但是当时是没有这个头痛头晕其他的一个症状。

PS的评分就是一分是吧？零分PS评分我觉得可能比刚来的时候要弱一点，

就经过了这些治疗之后。

好，那我们就进入到，没有没有提问了是吧？那我们就进入到还有一个问题，

孟老师，我想问一下，这个患者在12月份我们评估的时候，当时评估了肝和脑吗？SD的时候也评估了是吗？您是说两个周期的时候，

对吗？对两个周期的时候，当时没有在做脑的核磁。

因为两个周期之前脑是当是一个阴性的表现，所以两个周期的时候是只评估了一个CT。

但是肝脏当时是没有发现问题，

就是当时他的憋气症状在加重，但是只做了颅外的这些评估是脑的时候，是的，谢谢。

其他专家没有问题了是吧？那我们就进入到这个环节的一个投票。

好的，投票环节结束。

那么我们在大屏幕上也能够看到针对下一步的一个治疗，应该做什么样的一个选择。

不同的专家也给出了我们不同的意见。

对于c只是针对这个转移皂进行局部治疗，大家是没有任何的一个选择的。

那么后面的话就是分别是包括穿刺活检，包括免疫联合化疗，以及免疫联合化疗这个基础上的局部治疗，当然这这一项是最多的，那么还有其他的一个选择。

下面的话我们就分别邀请大家就自己的一个选择进行一个阐述。

我我们先来听一听选择e的其他的专家，

当然其实我选的我为什么选e？实际上我当时也想了一下，因为这个患者他在接受初始的化疗的时候，大家看到它的总标志物是升高吧。

但是在他接受放疗之前，就是化疗加隆免疫之后的他的肿瘤标志物有一个一半的下降。

我倒是不认为他的疗效是来自于化疗，因为他化疗方案基本上免免疫是用的白质。

后来用了脂质体紫杉醇。

我觉得这两个药物应该不会有太大的差别。

而且他在第三周期和免疫联合的时候，他的脂质体紫杉醇还做了减量。

所以我觉得他这个疗效应该是来自于免疫，而且这个患者在接受化疗加免疫的时候，出现了一个速度的骨髓抑制。

那么后续大家知道鳞癌你可用的方案除了紫杉醇，就是吉西他滨。

但是你这个患者接受了放疗，我觉得吉西他滨你是不敢用的。

所以我觉得这个患者可能免疫是起了非常大的一个白治，就是在放疗之前。

所以对这样的一个患者，我觉得免疫剂续用。

所以我建议你把脑可以做一个SRS，包括肝脏，我们都可以做一个局部的处理。

因为我们也看到纵隔的放疗，他的近期疗效还是非常不错的。

所以我的胰其实也不是抑导其他，我是易导致。

这种免疫联合局部的放疗，谢谢。

您的选择就是单药免疫，继续原方案还是选择单药免疫心肌里可以继续用。

因为它在放疗期间的时候是把全身治疗停了将近有三个月的时间，两个半月的时间没有做全身治疗，所以我觉得心肌里可以继续用，然后把局部放疗加上，也是基于这种放疗加免疫。

那么它的一个就是就是这种可能疗效会有一个相互的一个提升。

另外就是你要是单纯用免疫的话，可能不加局部的放疗，有时可能也不是太狠，而且放疗对它这个患者来说，我觉得疗效是不错的。

因为原发病灶就看到了放疗的疗效，这两个病灶我们都可以做重局部的SS都是非常简单的。

我觉得。

另一位选医的专家，有请李孟院长好。

吴院长好，是来来广广省省民民医院肺内科李李思思医生。

那哦其实我今天听了唐教授的这个病例的一个分享。

我觉得这个病人最主要的矛盾其实是来自于这个病人其实对全身治疗其实是不敏感的。

因为我们可以看到这个病人，其实目前的PFPFS是少小于四个月。

那他肿瘤的缩小其实目多的是来来自于局部放疗的一个就是让他肿瘤缩小症状的改善。

而他对，全身治疗，无论是化疗还是免疫治疗，我认为他都是敏敏感。

因为为他他这短短时间间内就发发生了远处的转移，包括肝肝脑的一个转移。

这第一个问题。

第二个问题是他对化疗的耐受性非常的差，即使是降低了剂量，仍然发生适度的一个骨髓抑制。

所以我的观点就是因因为这个病人一线疾病减之后，二线的治疗就是正如刚刚主教授所的。

提到的就是多西塌塞或者急其糖尿病的一个二线的治疗。

那那我认为这个病人及前面的一个分析的话，他接受这种二线治疗的获益是非常小的。

所以我的意见是建议他有机会的话是参加一些新药的一些临床研究，包括免疫调节性的一些研究或者ATC的研究，或者CDIFF的一些临床研究。

因为这个病人脑部是没有症状的那我觉得是我我的观点是可以参加研究，在根据情况再进行一个脑部的局部的治疗。

以上就是我的观点。

好的，谢谢李教授。

那剩下的AB和d我觉得可能他们之间的关联性还是有一定的一个关联的。

那么下面的话，我们先有请来自济宁医学院附属医院的叶舒成教授，听听您的观点。

好的，这个病人，我想第一个就化疗之后出现了进展，说明他对化疗的敏感性是比较差的。

那么在大肿块的情况下，我们在做局部治疗的时候，又担心我们放射所带来的危机器官的这种不良反应。

这个病人那么选择了空间分割放疗的方式。

我想很好的一个就是高剂量会提升，免疫所带来的这种抗原的提增加抗原的提升。

那么在边缘这种低剂量的话，它还可以改善我们肿瘤的这种微环境，还利于这个血管重塑。

尤其是说细胞因子，还有说我们效应的这种t细胞，像我们肿瘤周围的这种浸润，它是能够得到增加的。

在这个病人当中，我们也看到体现到加入了心肌粒、核联合以及这个空间分割放疗之后，确实得到了一个肿瘤的这样一个控制。

我想在这个阶段的话，确入了包括局部。

治疗和免疫治疗联合所起到这样的一个作用。

但是这个病人经过三个月的时间，又出现了颅脑肝肝内的这样新的结节哈。

我想如果是有可能的话，再次取活检是有必要的。

那么他可能也会给我们提供一些新的这样一个数据。

但是我选择的是d哈，我觉得不排除取活检，取得我们更多的概据。

他如的一一数数据是是这个病人的话后，由于停掉了三个周，三个月的这样全身系统治疗，可能对他远处的这种转移因的治疗就选择不足。

因为这么大一个肿瘤复荷的这样一个患者的话，它出现血型转移的概率是非常之高。

因此全身系统不足的情况下，出现了其他部位的这样一个寡转移。

那么这样一个状态，我想这样一个间期全身的系统的这种治疗是非常非常必要的，既往也有。

多个研究哈，包括这种寡转移动状态，在不影响全身系统治疗的这种前提下，我们选择SRS立体定向放疗的这种方式，会增加患者的PFS的数据。

同时也使得这种病人生存能够获益。

因此这也是我选择d的这样一个原因。

好的，好的，谢谢。

谢谢谢谢，叶主任。

那么我们下面有请一下来自曲阜市人民医院的王鹏主任，听听您的观点。

好，谢谢孟院长我的观点我选的是a为什么选a？因为这个病人因为一开始的初始的时候，他取得病理淋巴结的时候，可能组织少的事儿，对病理的这种诊断就报了个胃分化癌。

我们想再次病人进展的时候，我们看到肝脏和脑子都出了问题。

我们想肝脏的这种活检就非常必要。

我们想应该必须明确现在的这种有没有新的这种基因的这种突变或者旁胱的激活。

我们在重新定位诊疗策略，包括一些刚才说的全身治疗和局部治疗没了。

张玉霞教授，听听您的意见。

我是来自临沂市人民医院的张艳霞。

刚才这个患者其实我选的答案也是d因为我看到这个患者实际上在经过我们前期的治疗停用全身治疗状态的情况下，在短期内出现了一个脑的，还有这种肝的一个转移，虽然是一个寡转移。

那通过我们前头的一些基因检测，合并三个基因突变。

我感觉这个患者还是表现为一个非常高度恶性的抑容易转移的这种一个特点。

就这个患者这个全身治疗我觉得还是有必要的。

当然在这个基础上，我们可以像我们朱教授所讲的家，用我们的肝脏的微波消融，还有我们脑袋。

SRS那我主要是刚才前面几位教授讲到的，就是我们在这种全身治疗，我们评估前期患者出现这么严重的一个不良反应，我们如何在继续进行？实际上在我们医院，我们也经常会这样的。

在住院期间，我觉得这个患者当然他治疗之后，我没有注意到他到底还有没有发热？在充分的营养支持营养科会诊情况。

充分的营养支持，充分的这种生白的保驾护航之下，这个患者我觉得给予一个化疗联合免疫治疗，继续的全身治疗，可能还是有可能会在避免他这种一些严重的不良反应。

因为它出现的主要还是一个骨髓抑制的不良反应。

这种骨髓抑制。

可能我们应用我们的长效生白针，在住院的全身营养支持状态下，我觉得有可能是能够避免的。

另外就是我刚才也也想到了，就是实际上这个选d的时候是当时也觉得这患患者进展快，需要一个全身治疗状态下，再结合一个局部治疗。

当然这种再次的穿刺活检，明确病理重复活检的这种基因检测可以同步进行。

我感觉是这是我的一个选择。

好的，

谢谢谢张教授。

那我们大家看到b和d它之间的一个区别，就是在于到底需不需要加局部治疗的问题。

所以我们看到有两位专家选择了b我不知道哪两位专家。

能不能发表一下自己的意见？有请潘主任没想到这次成了少数害哈。

其实我觉得闭合d就是在于我要不要这么快上局部治疗，或者要不要上局部治疗。

这个病人？我觉得这个特点在于他前面实际上是原来是一个肿瘤负荷比较大的局限期的。

然后我们给了一个放疗，但是在放疗前的一周，我们加了一个免疫治疗。

所以，现在就是有一个比较大的问号，然后在免疫治疗之后，三个月出现了一个进展。

所以现在我不认为这个病人是免疫治疗无效的。

所以说我没有办法去评价免疫联合化疗。

影像学是没有，因为他加了一个局部治疗，可能是局部治疗带来的，但是不能说明免疫治疗无效。

因为他中间停了三个月才出现进展。

所以这个病人，我认为还是应该从他的免疫标注的下降，实际上是可以从侧面来反映他免疫治疗应该还是有效的。

一个患者只是说我们中间停了，只以我想到这个患者，我还是会选择一个全身性性性。

重治疗用作一个标准的免疫淋和化疗。

因为我们还没有证据说它是耐药，疗效不好，所以我会选择免疫疗化疗。

但为什么我没有这么快上局部治疗？因为刚才我又问了藤教授，第一就是这个病人没有任何临床症状，所以我们加局部治疗的迫切性没有这么大。

第二，我们前面就是因为我们做了个很好的局部治疗，但是影响了我们全身疗效的判断。

所以这时候你在免疫治疗中间，你或者是一开始你就加了一个局部治疗。

那我们如何判断免疫治疗的疗效？没有办法判断，所以没有给我们一个很好的一个治疗的空间。

而且这个患者在局部治疗疗效其实控制的不错的情况下，很快的出现局处转移。

所以这个病人他的风险在于远处转移，就是失败的主要模式。

所以我会是想我现在肯定是会上一个系统性的全身治疗、免疫疗、化疗疗个周期以后，或者一个周期以后，我就去观察他的这个疗效疗么样。

所后在这个基础上，我才会考虑。

如果他疗效非床症状。

我才会考虑局部治疗的手段。

我不会这么快的想到加局部治疗，这是我的一个考量。

谢谢。

好，谢谢潘教授。

那么另一位选b的有请王教授。

因为我这次跟潘老站在在1~1条线上，我非常赞同潘教授的建议，就是他前期的这个全身的治疗，在加了免疫治疗的这一层的疗效其实是不详。

那那么他在加治之后很快就上了放疗，而且在停了全身治疗，三个月以后出现肿瘤进展。

所以你这一层的治疗的疗效评估其实并不清楚。

那从肿瘤标注我们可能可以从免疫力去反应。

在中间腾教授反馈这个病例的时候，中间加上性的例之后，他的SCC是有所下降。

但是我们也会看到，现阶段他出现了转移之后，他的SCC也没有升高，所以这个流标可能可以做一个参考。

但是整体来讲，我还是觉得没有办法去评估你前面加上免疫之后的整体的治效有效效。

那所以我也建议还是继续免疫类和化疗。

那第二个，局部治疗我不想加的原因。

还有一个就是即使我们认为他现在是前期的治疗没有效，那么认为他是一个寡进展。

那么我们也有一个三期的临床研究NRG lunq的这个研究，在全身免疫的基础上，加上局部治疗，并没有给患者带来OS的获益。

所以我还是认为应该全身治疗为主，谢谢。

好的，谢谢。

因为时间关系，我们在邀请最后两位教授分别就这个选择a的专家和尤其是大多数的专家都在选择d哈。

那么我不知道，除了刚才王鹏教授选了a以外，还有其他的教授选择a吗？

可以发表一下自己的观点。

孟院长，好好，我来自江苏省准瘤胸外科的王东秋，我选的是d，但是我我其实不想单选，我想多选。

这个我其实最想选的选的是a和d。

因为我觉得这个人的特点，我看这个化疗联合免疫，这个人效果确实是很好，而且加上放疗治疗以后，肿瘤的控制也是很好的。

但是我们就像这个人的，其实还是回到最初最起初的问题。

这个人到到底这个诊断上来讲，是否能完全是一个纵隔型的一个肺淋癌的一个可能可能一个个个影号。

因么这个人我们知道，对于我们淋巴来讲可能更多见的。

比如说我们食管瘤癌可能淋巴结转移移，相对一点，被现有的血型转移相对多一点。

那么这种情况来讲的话，这个病人前期的我们可以看到一下那总的一个淋巴体现，可像都是一个淋巴结的一个大体情况比较多。

那括纵隔的这个大病灶。

那么他现在又出现了新的转移，包括肝脏上上包括个个瘤影，那那这种血血转移又出现了。

那么这个人的这个病理上来讲，那否需需从基因隔所穿刺。

因么么现始的的刺仅仅是做颈部的淋巴结的一个穿刺，包括组织量，包括他的类型可能会受到一定的影响。

那这时候如果说。

通过ebus或者是说在肝脏的个火火或者e bbus的一个大病灶的一个穿刺，包括组织量，包括重新个检测是否能带来新的一个硫胺化酶斑的一个一个结果。

那我觉得这个检测我也是支持的。

另外，这个病人停了，那么长时间的一个治疗做放疗。

那么免疫联合化疗肯定是有效的，所以继续治疗加局部的治疗，我觉得还是推荐的。

所以其实我想选的是a和d，谢谢。

好，

谢谢王教授帮我们节省了时间，同时给我们表达了a和d的相关的一个建议哈。

这样的话我们就就这个问题，我觉得大家都已经有了很好的一个梳理。

那么这个患者到底需不需要做穿刺，需不需要再做次再次做基因检测？那二他的全身治疗应不应该上怎么上，以及在这个时间节点，需不需要同时加入局部治疗的问题？我们最终听听吴院长的意见。

这这个病人的发烧什么时候就没有了。

院长他是在放疗的前半程，还是有发热，后半程他发热的频率减低了，但是还是有就是间断性的发热。

他再次回来的时候，这个发热的频率又又变高了，

就是就是整个治疗过程中，这个发热是从来没停过的，

没有停过。

对。

哦，ok那么好，那这个。

同样的，我们同样问的这个同样第一个问题，在这病人来得时候，目前他。

如果是他的标准治疗是什么？

同样是同样一个问题，每次来的我就知道这标准治疗是什么。

那显然的选了穿刺火检再次进行检测，是想进一步明确我们的这个整个病这个结果来根据结果来征定，那我来了定下一步治疗措施。

那这个。

我认为是完全可取的，但是问题是。

一个鳞癌的病人在第一次这这个诊断已经没有找到驱动基因改变。

我们想在这个时候再找到驱因改变有有这种可能性吗？就基本上是非常低的了，不不排除有，但是更为关键的问题，这个时候是可以让我们进一步活检之后，让我们来判断他病理。

因为我们前面还有一个争论嘛，病理它究竟是胸腺癌？还是这个这个这个肺的鳞癌，还是什么？还有症例，如果这时候活检进一步来确定我们的病理或者确定这个病理类型有没有转化成其他的类型，我觉得这个是是非常有意义的那对我们下面的治疗方案是很有帮助的。

所以我认为是这个在这地方，因为这整个过程来讲，似乎这病变发展的太快了，我们的大家知道你放疗结束才三周，这检查就出现了转移，而且他转移的病灶还不小。

那么那就是可能就两周还者一周就已经有了，才慢慢大起来的。

所以这个这个是就证明说前面我们的整个治疗是不是很成功。

那但是不管如何，这个时候已经变成了第四期。

那第四其他的标准治疗，那就是肯定就是全身治疗为主。

那全身治疗是变成是免疫治疗之后的治疗？一线治疗之后，还是说他这个病人，是现在才是一线的治疗。

我们要判别的是这个地方，因为你前面的做了治疗，到了这个放疗开始停下来。

中间这个时间我刚才给你查了一下，大概也就是。

两个多月钟，两个半月两个多月的时间，那两个半月的时间就出现了。

这个时候，我们可以说对前面的全身治疗它是不敏感的。

但是这句话是有问题的，因为我前面的治疗之后，它并没有一个连续的治疗。

我是中间用了一个局部治疗，所以现在在情况下来判断前面的全身治疗，它是不是有效还是没效？我认为，还这个时候还不能下这结论，我们还可以说考虑。

但是因为你前面用的化疗方案，这个时候我的化疗方案或者什么，我可能要重新考虑一下来选择一个更更好的。

所以就是我们首先想到的一个标准治疗。

那标准治疗之后，你们看我们的设剂哈这个免疫化疗b根低。

它的含义义什么么？方方含义就是说选b的地方低的病人。

第四种地方就告诉你，我们还有个局部治疗手段，你别忘了，选b的话就我就叫全身治疗，不考虑局部治疗吧，是不是这样的一个情况。

所以我觉得大部分选择免疫化疗，加纳局部治疗。

第一，我觉得也这也是选的非常好。

我们根据目前的标准治疗，还有想到我一个局部治疗手段。

那回过头我们来分析这个病例。

大家有没有想过？

如果我们开始的全射治疗。

不是用这么强的免疫制个化疗。

而是以免疫治疗为首，它会出现一个什么的结局。

这我们不知道。

但我回过头来看看，你看到了它整个治疗过程中所承受的副作用。

毒副作用是跟kimo relate的，不是跟免疫治疗relate的。

对吧然后他还有发烧等等，然后，就变成说，如果全面治疗，如果让我们回过头来，马后炮，我们接着说，那我是不是上个免疫治疗第一次，然后，不放心，我再加一个。

化疗我就不把这种胞裂太严重的，我把它加进去，我就这么选择。

然后，如果能够改善，我后来再把它调整过来，现在就变成说整个过程发生起来，那那发烧持续，然后，这个白细胞的副作用，被适度的骨髓抑制等等等等，那病人肯定是很难受的。

所以我们现在就回过头看，那把这个东西看起来，就是说这个病人是从他的整个分析来看，是免疫有力型的。

但是免疫流行，我们前面的免疫治瘤用的又不多。

只用了一个周期，所以我觉得这个时候，应该把免疫治疗换成一个非常重点的来进行考虑。

所以在这个时候，是免疫单药还是免疫瘤化疗，我认为都是可取的。

因为我们的只南告诉我们，这个如果PD one大于50%的我选双药选单药，它都是OK的。

美国YDA专门就此做了这个分析，联合治疗跟单药的PDI one的治疗，两者它在这个PD one带10%的它的有效率，它的这个这个PFS它的OS两者没有差别，但是。

肝药治疗显然的副作用就减轻了非常多。

然后这个时候，我觉得这时候我们可能可能免疫治疗应该考虑。

但是这个病人又恰恰当然分析的很多，这病人又有说他的免疫力有异型的，他又有两个不利型的，尤其是STK eleven，还有他又又一个个利流性的，以这个疫毒毒情情况。

所这个个候候我认认为一力选化瘤的加上免疫治疗，这又有两个可取的，这是这几个都是我们据据尽管到现在就没有一个治症告诉诉你应该怎么做。

但是免液担药是有证据的，这个时候，加一个这个说把把这个化瘤进力加进去，他的证据还不足单药的治疗。

所以目前来讲，我们这我觉得在这个时候，我们可以尝试，如果病人状态非常差，我就主张上个免疫担药。

如果病人的状况是好的，可以承受的，我就会上这个病张。

联合化疗，甚至我这个上双免。

都是都是可取的这几个方案都可取的。

我我听的都入神了，我觉得李博老师这个总结的特别好。

那么因为时间关系，对这个病例我们就到到此结束，会间休息几分钟，我们再好戏继续，然后下一个病例。

终知样。

这就是这道。

这珍你。

走走走。

颈静脉。

我知着。

我住痛。

我的珍你。

恩个。

这珍的。

好，孟院长可以开始主持了。

好的，下面我们开始进行第二个病例的一个汇报。

有请广东省肺癌研究所的林辉医生来进行病历的汇报。

好，

尊敬的吴院长，孟院长，各位同道，下午好。

接下来由我跟大家一起分享一个多脏伤伤b器的一个肺癌的一个综合治疗。

患者是钟某某女性，67岁。

是因为体检CEA增高发性肺占位，一周于，于2025/10，入院的这依口评分是一分的，没有吸烟史，既往史个人史，跟家族史都是没什么特殊的。

首先我们看一下，他入院的时候入院前做的一个pet CT，派CT提示，左肺下叶前段的有一个结节，糖代谢增高。

SUV是淋灸是考虑一个原发状的肺癌，可能同时有合并，右侧锁骨区跟纵隔的一个多发淋巴结的一个增大。

同时肠糖代谢有是增高的考虑是一个转移的一个淋巴结，其他的是没有看到一个肿瘤的代谢。

右边是不同淋巴结婚去的一个代谢，图。

那我首先我们看一下它的一个影像的一个动图，左边的是个肺栓，中间是个增强的。

右侧的是一个pad TD，一个代谢图。

可以看到，右侧的锁骨上有淋巴街道二阿四r。

同时有食管盘。

都是有一个淋巴结肿大的。

那同时完善了急性的MR是没有看到脑袋的一个转移。

同时肺功能的通气功能跟是正常的弥散功能有稍许的一个减退。

做了一个气管镜，是没有看到一个明显的一个肿物，同时做一bus，可以探及到二r四r，同时右侧肺门还有八l八r。

12是11~12对淋巴结的一个肿胀。

最后是在。

488l都是做了一个TBNA的一个活检。

那我们看一下他的数圈子的一个病，病理活检，八l是有发现一个转移的一个腺癌。

八也是考虑一个转移性的一个腺癌。

那四也是有发现一个癌细胞。

拉了一个蜡块，也是发现一个癌细胞的那同时完善了它的一个PDL one的一个表达，它是用的一个二c三的一个抗体。

它的表达水平TPS是90%。

同时用这个患者的一个穿刺物，做了一个NGS是用的196的一个基因，基因提示有一个ERBB two的一个200000显子的一个移码突变。

同时合并一个卡菲素的一个扩增。

还有一个TB53的一个图片。

那这个病人的病史是比较简单的，是因为体检CGA增高，做了一个派CT，就发现了一个肺癌的可能，在10月份就入院做了一个TBN的一个活检，确认是一个左肺下叶的一个腺癌，TEAN三m零三b七是多脏的。

同时它的一个PAY的表达状态是一个高表达的。

同时合并了一个EIBB two20b显址的一个插入突变。

它的一个突变分度是74.6。

那。

第一个问题是。

好的，谢谢林医生。

下面的话我们首先邀请黄勇教授，就这个病例的影像给我们进行相关的一些信息的解读，

也是非常感谢哈提供一个比较有意思的一个病例。

我们看到这个病例它的研化道其实是比较小的哈。

这有病淋瘤的的一个影影六，甚至影像学上是给出了一个肺癌可疑一个诊断，但他却有很多的一些淋巴结的一个肿大，或者说是转移。

因为他到了派t吧，对这个淋巴结的一个性质率，我就去进一步的明确。

其实我觉得是不同病毒类型的肺炎，它的t温切和转移的概率是远远不同的。

我叫得在多以前我看过有一篇文章，他是总结了在一厘米以内的，就是肺腺癌，他的淋巴结移移，但是7.8%的一个样子。

但他的肺的淋癌我们带的有好多的外科生会有这个影响响，且在一厘米内的淋癌会体手术切下来，他的淋巴结转移率术非常低的。

我们篇文。

这张报道中它是0%，但他验布量有点偏低，大概是不到10例。

我们中心我们总结的是在大概是50~60例发发现其实它是2%。

我们发现有一列是小于一厘米的淋巴室，有转移的。

其实它的淋巴结的转移的判断。

我们要结合它的这种大小，它的形态和它的强化方式等等。

其实腺癌对为常规病病例一样，它有好多的淋巴结。

我看到这有0.8×0.7哈，但是其是通过穿的症策确实是是这种转移的，包括它的形态也是比较严，它的淋巴转移途径。

其实对我们也是有一定的帮助，这个肺癌是位于左肺下叶的。

其实左肺下药的肺癌，它的淋巴转移途径是最为复杂的那对于常规的转移途径就是到左肺门，但是左侧的上脑梗统这种四l二l再到EL。

另外一个，其实这肺肺癌淋巴巴转移的途途径大多数都是单侧引流，就是淋肺癌就是从左侧往上走，右发从右的往上走。

它90%的一个交叉到对侧的话，就通过七区脓子下。

我们可以看到这个七区是八区有淋巴结。

然后，通过这个枢纽再转到二242，一二就是右侧侧受损伤，这个淋巴结的途途径也是比较顺畅的。

另外其实对于这种下咽的肺炎，还有一个比较少见的，还通过胸动脉的这种组织，可以直接转到腹腔腔腹膜后，所以说有的时候对腹腔淋巴结对于一些下腋的，我们也是需要特别就是关注的。

这个我觉得我也同意他的诊断分期也是非常明确的，就是个TA淋塞。

好的，谢谢黄主任，有请两位病理科的教授。

感谢。

那么这一例病理的话，首诊它它是做了三同时做了三个部位的活检。

那么首先是八八l还有八r和四r组淋巴结。

那么这个TBA的标本的话都是取到了肿瘤，然后它的形态学的特征的话是一个高级别的腺癌的形态特征。

那左侧可以看到肿瘤是呈微乳头状的生长方式。

那么乳头的细胞核是位于外周的，这个是典型的微乳头状的这个特征。

除此之外的话，它还有花环状的花环的话是一种特殊类型的微乳头。

那么可能这个书上要仔细看才知道。

那么这些结构的话是属于一种高级别的腺癌的形态特征。

那么免疫组化也是支持它是肺来源的那还有就是TBTD one的TPS的话是90%是高的那这个是首诊的，它的病理的诊断。

那么这个再来看一下，那它用了八组八l组的淋巴结，做了196基因的。

这个NGS检测，那么发现了ERBB two经典的一个20号外基子的插入突变。

同时还有ERBB two的基因的扩增。

那么扩增的拷贝数的话是13。

那么除此之外的话，还有一个MSH two的一个无异突变。

那么这个是属于MR的基因的一个改变。

那还有免疫治疗相关的预测的正向的标注物的话，有PDN的高表达那TP53的突变和MSH two的这个基因的无异突变。

那么这个病人的话是没有MSI high。

这个是这个这一例病例首诊的时候的巴尔组的基因的检测结果。

然后这个目前的话，这个现在的这个病理的补充内容就是以上内容，

谢谢。

好的，谢谢杨教授。

那么除青主任还有对这个基因检测有什么需要补充解读的吗？

对于他的那个分子病理的相关的这个基因的表达情况，他同时检测到了褐吐的两种变异形式，包括褐吐的突变以及h吐的这种扩增的情况。

这个对于褐吐的这个变异的这种共识。

往往是对于urherttwo突变的这种患者，他往往我们把它调前期的研究里面发现这种非小细胞肺癌，他往往是表现成一个冷肿瘤的一个免疫位环境标。

我往往他的PDR one以及TMB是一个低表达的。

但是这个号患者，我看到他的PDR one，在后期的这个免疫组化检检测上的的PBTPS还是很高的，能达到90%。

可能他从后期的免疫治疗中能够更多的获益，我就补充这一，

谢谢的谢谢谢三位教授。

那么就这类病病例的话，无论是临床分析还是。

这个病例以及分子分型有了很明确的一个诊断。

那我们就开启这个病例的第一个问题的一个选择。

那么结合这个病例多占的n三，这个三b的肺癌治疗的一个选择，请大家开始投票。

这这个这一轮的投票大家可以看到无非就是两种治疗模式的一个抉择的问题哈。

而且我们想先听听外科专家的意见，对这类患者有没有治疗的手术的一个可行。

首先邀请来自遂宁市中心院的周海宁教授。

a。

感谢吴院长，感谢孟院长。

这个病例，答案我是选的a，第一个从外科方面来说，这个患者因为他是。

诶，CTN三，那么目前是不考虑手术治疗。

我选择这个a的原因就是。

我看了一下他这个情况，第一，他主要是这个。

PDO one高表达，那么它是高表达大于90%。

那么目前虽然说标准治疗是选择pacific，但是这个患者我觉得他这个还是有。

可转化的机会。

所以说那么我觉得可以选择先做画免诱导再评估。

那么刚才也是听了吴院长的这个讲解上一个病例的讲解以后，那么也加强了我自己对幺701模式的一个。

诶，知识的认可，所以说我选择的是a。

就是在您看来还后续还是有转化的一个机会，手术的转化的机会。

我不知道其他的几位胸外科的专家，有请董教授。

我来说一下我的观点，我是那个来自广东省人民医院的董通医生。

那么这个选项，我也选的是a这个病例确实是有一些很有很有特色的。

因为我们可以看他的原发兆非常小，基本上是一个t一a到t一b的状况的一个原发兆。

但是他却出现了一个非常广泛的纵膈淋巴结的转移。

但是我们在仔细看它的这个图片来看的话，他的原发兆。

第一，它是一个比较外周的，就是我们可以做通过局部的处理是可以处理的掉的。

另外他的这个纵隔淋巴结，虽然双侧的纵隔是广泛多发的，但是也可以看到，他其实并没有对那种是并不是那种胞膜外侵对周围的血管或者气管有一个侵犯状况的。

所以对于这种的三b七，我觉得就说确实是如果是一个疗效比较好的情况下，确实它可能有可能是转化成一个手术的个把这个淋巴结做一个轻扫，加上一个原发照，切除这样一个有这样的机会的。

所以根据这种1701的模式，我们是选择了a那同样这个诱导治疗没有选择c我看大家都没选择，我也我也没有选择我的像可能大家的观点都是可能都是一致的。

确实就是如果是通过靶向药物的话，第一它现在没有心补注指针。

第二我们在用过靶向药物来进行这种新辅助的治疗的时候，发现它的降期或者MPR率或者PCR率，它确实是没有这种免疫治疗，能够。

达到更好的状况的。

那么这个患者他PDI one表达非常高，90%。

所以我们估计这个患者是他是可以从这种化酶的诱导当中是可以获益的。

所以我们可能可以可以转化一个可手术的，所以选择a。

好的，谢谢董教授。

那我们再听一听宋平平主任的第三位胸外科专家对于这个可手术性的这个观点。

其实这个我这病例跟上一例是完全不一样的。

因为上一例基本上可以定义为不可切除。

那为这一例应该我们可以定位潜在可切除。

所以以说这个病的话，我也是在其实我还有一个想法，就是说因为我们现在医院正在入驻一个核突阳性的新辅助加手术加术辅辅助的这么个个球球，多重性性床研究。

所以我我还是有我当当时我有一个想选d就加入这个临床研究，也是一个，也是个方式。

但是那个要求是要求是三三a系的三b是t三二的这部分人群。

因为他这个的话，目根据目前那个吴一龙院长这个幺求零幺的模式的话，我觉得是最佳合理的选择。

但是加入新辅助，我们那个合合毒性性，比如说。

研究的话，因为它不不纳入这个三b期的。

所以说这块的话，如果有有这块，我觉得也是一个好的选择。

好的，谢谢谢谢谢谢宋宋主任，

你们做的那个临床实验是是是心辅助，

心辅助，

加手术加术术辅助是靶向还是免疫靶向重碍？替尼是靶向的？对对对对对，免疫治疗，

不是中碍替尼那个靶向治疗。

已经有三位胸外科的专家给我们很肯定的说这个患者是有这种后期手术的一个机会。

那么我们也能够看到有三名专家选择了pacific模式的这样的一个治疗。

我们想听听是不是有放疗科的专家，或者是选择这个b的专家。

请发表一下意见，有请主持人。

我是选择妥斯贝核模式，因为这个患者是一个n三的n三，我们肯定从咱们山种的MDT还有指南推荐，它是没有手术机会的。

那么对这个患者来说，他也有接受根治性放疗的这种指征和条件，肺功能比较好，另外就是拔区也不大。

然后唯一我觉得在做同步放化疗的过程中的一个难度，就是他的肺的原发病灶位于周边，但是和纵隔淋巴结的距离比较远。

但是我们也看到斯隆刚刚发表的发表的浪费糖抗erge的这种关于放疗模式联合的这种探索。

但是对于这种周围的病灶原发病灶很小，但是淋巴结转移比较多，就是不管是肺酶纵隔还是锁骨伤。

那么他采用了这种外周的这种周围性原发病灶，做这种SBRT的治疗，然后联合我们的纵隔肺酶淋巴结区域的或者佐骨伤区域的这种条强放疗。

我们看到他的一个很好的一个局控和一个安全性。

所以这个患者来话，我觉得他既然。

是一个不能手术切除的一个患者。

那么也有根治性放疗的这种机会。

我觉得pacfic模式对他来说是是一个准。

另外，就是这个患者的PDL one是个高表达达。

那么p specific治疗我们也看到了那么免疫巩固的疗效在PDL one高表达的患者当中和低表和和阴性的患者当中，那么免疫巩固的疗效也是有着截然的不一样。

所以我这个患者我觉得叫我来说，我肯定会选这种purific治疗模式，也想提醒大家的见解，

谢谢。

好的，谢谢主持人，还有其他选b的，

有请滕主任，谢谢孟院长，我也是选的b这个选项。

那对于这个患者，我觉得刚才就是从上一个病例跟吴院长学习，就是这个拿到问题之后，先看他这个适不是适合做抗肿瘤治疗，然后他是不是适合做标准的这个治疗方案。

那对于n三的患者，我想我们那个标准还是考虑是一个局one不可切的患者。

标准的一个模式是一个pacific模式和就是适不适合接。

受这个pacific模式。

那有很多时候我们不能接受一个同步，还是考虑到它这个靶区范围，这个靶趋势比较大，不能接着就去做这个放疗。

但是这个患者我们看到他其实无论是他的淋巴结还是他的原发燥体积都并不大，只是相对来说范围比较比较长，从锁骨伤一直到这个食管旁。

那这个患者，但是他如果是先接受诱导，即使诱导之后，可能他这些淋巴结存在的这个引流区的位置，我们还是需要去包进去的。

所以我觉得诱导前和诱导后，他的靶区范围可能变化并不是特别大。

以这个患者我觉得如果能耐受的话，还是采取一个同步放化疗的一个模式。

谢谢。

好的，谢谢。

尤请肌生教授慢慢来讲，

我也选择这个壁。

因为我想就是我们ICH1701的模式非常好。

我想但是可能要贴合我们省内的这个这个这个整体的。

就是有没有这方面临床研究，还有真正的外科的临床实践。

因为我最近有两个病人都是这个情况所无上转移的。

他辗转在齐鲁省立，也也去肿瘤医院问了，可能外科大夫都不积极。

所以就是这个情况。

就是我觉得朱慧主任也提到了，可能在肿瘤院MDT上这群病人可能还是认为可切切是吧？所以我个人就是结合我最近两个病人的情况，觉得我们整体实际工作中，可能外科大夫对这个病人就是切合我们山东的实际的话，可能并不是手术作为一个可切的一个在实际工作中去积极做的。

所以我就觉得perc make肺肺模式可能是不是更适合这样一个病人，尤其是在朱主任和和滕主任在放疗，这个觉着这个跟进放疗的这个机会是非常大的前提下，我是这么想的，

有请朱教授我。

孟院长好，我我想我们这个补充一下，我们这病人，他是一个n三的三c期的一个肺癌患者，但是他的三c的这个定义其实不一定准。

因为我们现在只是说对策或者锁骨上淋巴结有转移，但是他左侧的这病变是没有确定的。

那如果只是淋巴结有转移，它是应该是一个来源不明的一个肿瘤，所以我们直接是按一个来源不明的一个肺癌的话，那可能就是一个四期的。

因为你不知道它的来源是哪里。

但是我们如果前面先做化免的话，我们可以去观察他的疗效。

可以看他左侧的原发症会不会引起变小。

如果一起变小的话，那它是一个三c的。

然后，我看我们paccific的模式，它讲的是可切不可切。

从这个病人的角度来说，我们是完全可切的，只是我们会有两个手术入入，一个是从右边，一个是从左边切不同的病灶，病灶底可切的不是不可切。

所以从这个角度来说，我觉得我们首先是要先明确它到底分析是什么，是四期还是三c。

然后能不能做转化治疗，这个手手手术的操作的可行性是完全有的。

所以我觉得还是应该一步一步的来，这是我的观点。

况震刚才钟教授谈到的这个原发灶的这个问题，您在片子上怎么看？，

因为我觉得从我个人来看的话，就是因为他一开始听问看的不是很准确，我觉得这个诊断还是相对是比较明确的。

因为他的病道他虽然小，但是恶性的一些特征是非常的明明显他特能小，就是有分叶有点这这个糙，他的边界的非常清准确，为什么在派他上？是有高代谢他这种代谢的程度的话，其种略高的免代谢也符合一个就是TEA就是这种肺癌的一种略高代谢这种特点。

而且我我感觉就是说是我们看他是不是这个数属于原化道的话，我们也好看他的一个淋巴的引流图。

途径就是说从这个地方常来的肺癌，它的淋巴会上哪个地方走，我也可以帮助我们判断它的这个原化道，至少是我看到这个病例的话，我个人认为的话就是至少是这种肺癌的可能性是非常的大，是应该应该讲的话，就是我第一次看到这个诊诊断，我就隔非常的是个左肺下叶的一个t一的一个肺癌。

因为它是淋巴炎的话，就是从这个左肺下叶可以经过左肺门，也可以不经过左肺门直接的淋巴引入到颅下气血，然后带到右侧的伤动梗，就在好多的在国国的一些非非经典典的淋巴的一些就是数玉中把它勾画出来的肺的一个淋巴的引流的一个途径。

我觉得尿是这个小结节，假如是在左肺的上叶的话，尿血隐行血代部典型的话，我诊断他是个肺癌，我我得得得得我就得打很大的一个折扣。

在这种下咽层，他虽然。

小，但他形态典型淋巴引流的又比较典型，而小是肽特上有高钙谢的情况下，我觉得这个还是首先考虑是左贝腺癌的，是个源霸脏。

好的，我们能够看到哈，在某一些病例中，永远外科医生和放疗科医生会有一定的一些争论，所以的话对这类患者到底是不是可以做切除？，其实在我们医院的MDT上，尽管院士是作为组长，很多时候也是尊重我们外科专家的一个意见的，那么针对这个选择a的绝大多数的一个这个群体来说的话，还有专家想就这个治疗方式发表自己的观点吗？

孟院长，我谈谈我的，有请我是山东省肿瘤院胡去那科王海勇医生，实际上是针对这个病人n三的一个病人，我们可能常常规的治疗是pacific的这种治疗模式，然后免疫巩固。

但是在我们临床实践当中，应用的过程当中，其实很多的患者因为经济学的一个毒性可能没有进入我们免疫的巩固的这个这个这个治疗期间，另外结合这个患者第一和ERBBT突变，实际上对化疗不是特别的一个敏感。

第二一点PDI one表达90%。

那我想对于这样一个患者而言，可能在一线化疗的基础之上，联合免疫可能会为将来创造更好的一个根治的一个机会。

无论是手术还是我们的一个局部的一个放疗，对这个患者获益可能会更多一点。

以上就是我的看法，

有请潘教授我也做一个补充。

因为这个病人跟我们上一个病人相同的，就是他都是n三，所以从这点上来说，我是肯定确定他。

它是不可切，但是这个不可切，但我们分为技术上的不可切和肿瘤学上的不可切。

以前我们认为n三不可切，是因为是肿瘤学的不可切，就是你给他做了一个标准的手术，实际上这个患者的生存也不能获益。

所以我们认为这是不可切。

但是在这个免疫联合化疗的情况下，所能他会给我们更多的这个把这种理念就转化了。

所以我们才会提出一个在免疫的指代，我们才会提出一个转化的一个概念。

这个病人跟上个病人，他不同在于他是肿瘤的原发症，是在于左肺下咽比较远的地方，而淋巴结也是从纵隔左右双侧一直到锁骨上。

所以整个如果做根治性放疗，他的也还是会拉的很长。

所以如果这个病人要我做的话，我可能会pacific模式结合SBRT也就是外周型的原发症做个SBRT纵隔？作为一个根治性的放疗，可能我们会最好的保护肺功能。

那为什么我还是最后我还是选择a是因为第一个，这个病人PDM高疗达，我是希望说在免疫炎化疗疗疗。

给他一个转化的一个机会，所以他能够获益免疫治疗。

第二个，这是一个喝吐突变的一个患者。

虽然我们pacific的模式没有排除驱重性阳性的患者，但是我们可以从异e继f和奥的这个回顾性的就是二次分析来，现在驱重菌阳性的患者，并不能从巩固的免疫治疗里面获益。

但是在新辅助里面是不太一样的。

因为新辅助里面也非一那高表达的话，他新辅助他有这种免疫炎性，所以我们再加上免疫苗化者。

我们可以看到一部分患者者便是EEI发患者者的人，也能够获得比较好的这个病理的缓解率。

所以这个患者我选的是化疗联合免疫，是想考虑我们能够更好的争取这么一个转化的一个机会，从而改变他的这肿瘤血上不可切的这么一个概念，

谢谢。

好的，我相信潘教授应该是代表了很多专家的这样的一个想法。

所以我们也能够看到选a的占到了大多绝大多数哈。

那么下面我们就有请吴院长就。

这个选择来给我们进行一个补充，明，也到底选什么？我选的a你也是。

我刚才看了个数字边跳，我就边想，哇，怎么现在那么多人都很热衷这个化瘤游导之后来髌骨局部治疗。

而这好在最后还有三位选择pacific的模式。

其实从这个病例来讲，其的最标准的治疗应该是pacific的模式，而不是罢免加上病骨局部治疗。

那为什么大家会化免引导评骨治疗？就上面一个病例，大家讨论很多，然后平常看的也很多。

但是这个病例这两个病例最大的不同在什么地方？最大的不同，这个是有驱动进行改变的。

而我们大部分用这个免疫诱导是没有驱动基因改变的，在没有驱动基因改变的话，我们用免疫诱导的话取得了成功。

但是这个成功能不能用到有驱动基因改变的病人，那是一个问号。

也就是说，今天我们在这方面的数据是非常少的，我们这个肺癌所中枢在中院长他们做做了几个得到的结论并不是很一致，就是病例少的时候有些有效，有些没效。

后来他在世界的一个先用靶向再加免疫，再来做手术，也就是脑波拉波定阻液。

所以然后，我们从现在目前所有驱动基因非明明确的讲，其实辛骨治治疗给病人带来治治疗并不是特别多。

你们看看纽尔多这研研究，跟这个奥多拉这个研究，那就差别就非常大的。

所以我觉得从最标准来讲，这个dopacific应该是。

是我们列为我们首选的，特特别是今天那么多放牛科医生，最后只有三位选择，我都觉得哎呀，为什么会这样？，可能给大家优导了，但是。

你们都可能都知道a的选择是可能是看中了，我先下面先做一定的治疗之后，我后面还可以做同步脉脉瘤，就是有这个情况在内。

如果从这个出发点来出发，我觉得那是可以的。

但是如果是从又从手术的角度来解释，我就觉得是不太合理的。

我们需要有更多的依据才能证实手术。

在这种驱动基因，先做这个免疫治疗，先做免疫治疗之后的作用。

我问大家一个非常简单的问题。

如果你用新免免疫治疗之后，做完手术，你用什么来辅助？

大一期的时候应该终身不是专药性，

那是到现在是没有任何。

除了这你用耳朵了的话，你前面用免疫治疗，后面你还必须是用耳朵，用免疫治，靶上治疗治疗是吧？，这艾琳娜也必须适用，那不是说免疫治疗就拔天下了是吧？所以因此来讲，就如果问了这个问题，就说你如果考虑这个治疗之后，你术后用什么辅助治疗？

就是这是这这是一个最大的问题。

所以我们来看到的是可以这样来考虑。

但是临床实际上我觉得中国的创新是是是比较创新，医生的创新是比较好的。

很喜欢局部治疗，我也是外科生出身。

我也非常喜欢看到这些东西。

但是从证据来讲，我觉得我们像这种病人应该是passific为主的一个模式来治疗。

非常好。

这其实是也也。

这个病人实际上我我也别别能理解，有些专家选选化免什么？就是还有这个病灶灶，那小小就出现了那么多的淋巴结转移，就代表着这个病人的这个这个这个肿瘤的恶性生物学行为是非常恶的。

就说我在做同步放化的过程中，万一对化疗不是太敏感，有可能会我们做完了放化疗，出现其他部位的一些转移。

所以我刚才在选的时候，我甚是在这拿的时候，我还我犹豫了半天，我觉得选化免诱导的话，我觉得我唯一可解释的就是能说说服我自己的理由，就是目让他在这个治疗的过程中，尽量的减少再出现远处转移部位的这种这种这种这种机会。

等这种机会。

我我认为思考非常对我们现在在考虑这种模式，只是说目前我采用这种治疗模式，我的把握度最高的那一种，而不是说你想他的把握度不不好的那部分。

因为到现在我止爬西肺给给我们的机会程是。

是最充分的。

好的，那我们就这个再继续由林教授给我们进行下面的汇报。

好的，这个患者最终是选择了一个化疗加免疫的一个治疗。

那治疗期间的一个不良反应，只是一个一度的一个贫血。

那患者在第二个疗程，我们现在常规是第二个疗程结束的时候做了一个CT。

因为从内容的问题没有复附上来。

他做了一胸胸部CT是缩缩小，所以继续用用了三个疗程。

在三个疗程以后，就做了一个派CT一个复查。

那我们可以看一下他的一个肿肿是有原来是是是比比较小的。

我们可以用原来0.6的还是有一步个缩缩小同他的一个代谢是恢恢复到了一个本底的一个水平。

那原了一个淋巴结，也是大小，也是有在继续缩小，同时从原来做不上的。

现在已经消失不见了，同时他代谢也是恢复到一个本体的一个水平。

那我们看一下它的一个三个疗程的画面以后的一个派CT的一个图像。

可勘验到原发噪射，基本上消失不见。

同时锁骨上的一个淋巴结，也是。

角脂不健，同时它代谢也是恢复到一个本体的一个水平。

那我们把那个化疗前化免前跟化免结束的一个图，做一个对比。

我们看看最早的这个原发皂，左下肺的一个病灶，右边的是治疗前的。

左边的是治疗后的，我们可以看到，肿瘤还是缩小的比较明显，这是。

纵隔穿可以看到基本上看不见，同时锁骨上的一个淋巴结，也是。

消失不见，这是。

四组的林美杰。

这食管盘的一个淋巴结也是缩小的比较明显。

所以说当时的手术就考虑先做一个锁骨上的淋巴结的一个切除。

如果锁骨上淋巴结。

没有了，你冰冻确实是没有看到一个肿瘤，就继续继续做右侧的一个淋巴结的一个清扫，然后再换体位换右侧的一个体位，做一个左下肺液的一个切除，然后加上左侧纵隔的一个淋巴结清扫。

那术后的一个病理，我可以看到右锁骨上的一个最终病理也是没有看到一个明显的一个癌转移。

其他的纵个淋巴结也是没有看到癌转移，同时有看到一个治疗后的一个反应。

那这是肿瘤的一个大大病理，我们可以看到，原发皂还是达到0.7公分，是没有达到MPR的那淋巴结是没有，看到。

同时他做了一个PDA one的一个表达。

我们可以看到，从原来90%，目前现在TPS是小于1%的。

同时术后的一个NGS是用的1021的一个基因。

它的ERBB two的这个基因跟原来也是一样的。

但是它的一个风度是有一个明显的一个下降。

那因为这个患者初诊过来的时候，是因为那个CEA体检一直有升高，是比正常值有增高的。

我们可以看到他在。

住院之前，第一次患免之前达到一个高峰，是达到33。

在第二次化疗以后，就有明显的一个下降。

在第三次化疗，免疫以后是已经恢复到一个正常的一个水平。

那小结下这个病例是因为体检CGA发现一个发肺脏位，同时派CT跟e bus，最后确诊是一个多脏的一个三b七。

同时它的PDER表达式的一个高表达90%，合并一个ERBB two。

二是y线组一个插入突变变恩度是达到70%。

通过三个疗程的一个化免诱导以后，做了一个根治性的一个手术，是双侧纵隔加锁骨疝的一个切除术后的一个病例，是原发造是没有达到MPR的。

但是淋巴结是没有看到一个肿瘤。

同时它的PD one的表达状态出现了一个变化，从原来的是90%，现在是TPS是小了1%的。

同时它的ERBB two的一个突变分度是从原来74%下降到了1.7%。

好的，我们看到这个患者最终是接受了化疗联合免疫以后的一个手术治疗。

那么黄主任，您看对他前期的一个治疗的影像的一个评估，还有什么补充的吗？

治疗后的影像应该说是还是我觉得相对比较典型的。

就是说从从影像看的话，基本上也是达到了一个接近CR的一个水平，还是。

两位病理科的教授，首先有请严教授。

好，感谢。

那么这个病例它有其中一个特点，就是小研发多转移。

然后各位医生应该有很大的疑问，就是它的淋巴胞究竟长的是什么样的？然后为什么有那么多兆的转移而研发灶？那么小，然后让我们来看一下手术治疗之后的手术区域。

那么当然这个是治疗之后的标本。

在显微镜下的话，我们看到它的肿瘤有两种生长方式，一种的话是呈腺管状的。

然后其他的区域，这个肺泡壁增宽的这些区域的话是白色健缩，所指的是贴壁生长方式的这些区域。

然后治疗之后的话，肿瘤是七个毫米，是把这些贴壁和腺泡是加起起加起来一起测量的。

然后我们再来生长镜下看一下，那这种腺泡生长方式的肿瘤区域，然后治间质里是有这个淋巴细胞进润，并且肿瘤细胞的话是呈腺泡状的生长方式。

然后没有看到我们在治疗之前淋巴结。

化结大量的常规乳头状生长方式的这些成分。

那么这些成分的话，有可能是治疗之后的话都消失了。

然后剩下的是这个腺泡状生长方式的这些成分。

让我们再来看一下，那其他的区域的话就是TB生长方式的这些腺癌的成分。

那么整体上的话，这些剩下的肿瘤细胞占治疗之后的这个肿瘤床的比例是20%。

然后再来看一下，那这个剩下的肿瘤的PD腕的表达是小于1%的。

那么这个跟我们治疗之前是有比较大的一个差异。

那当然我们看到从组织血上来讲，那治疗之前的话淋巴结大量的呈微乳瘤长生长方式。

而治疗之后的话，原发造剩下的成分的话是呈腺胞症长生长方式。

并且PD腕是PD one的，是这个阴性的。

然后淋巴结。

那逐医来看，首先是右手骨伤淋巴结。

那这个淋巴结的话，它的背膜没有增厚，并且淋巴结保持着原有的这个淋巴结的正常的结构没有改变，并且没有肿瘤细胞，也没有治疗反应。

我们再来看一下那右侧的这个纵隔淋巴结。

其中右侧的隆突下淋巴结和右下气管旁淋巴结的话是可以看到治疗反治疗反应。

那全部的淋巴结是没有看到活性肿瘤细胞。

那左侧的话，这些钙化的区域的话是坏坏死，然后是属于治疗反应当中，其中一类。