回放 第十二届（2022）糖尿病领域热点论坛
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2022年12月24日 08:30--18:00
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尊敬的各位同道，大家好！
中国已经成为全世界糖尿病患病人数第一位的大国，糖尿病及其并发症对人们的健康造成严重威胁，用于糖尿病防控的费用是国家重要的医疗负担。随着科学技术的不断发展，人们对糖尿病的认识越来越深入，糖尿病的防控理念越发清晰，既能有效控制血糖又能预防或治疗心血管疾病的药物不断被研发出来并应用于临床。为了第一时间梳理糖尿病领域最新进展，传递糖尿病防控领域最新循证医学证据，提升平谷地区医务人员糖尿病防控水平，北京市平谷区慢病防治与老年学学会定于2022年12月24日举办第十二届（2022）糖尿病领域热点论坛，届时我们将邀请国内糖尿病领域知名专家对“糖尿病诊疗国内外指南”、“中国糖尿病地图”、“糖尿病缓解共识解读”等最新进展进行精彩讲解，截止目前，该论坛已经举办11届，已经成为本地区医护人员获取糖尿病知识进展的特色论坛，深受业内好评。诚挚邀请您参与，共话糖尿病领域最新进展，提升基层糖尿病科学管理水平，造福广大患者。
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专家他们做了一个糖尿病性的周围病理性疼痛的诊疗专家共识。
然后一九年呢是由全中华全科医学呃杂志。
然后呃邀请了几位关于糖尿病神经内科以及全科的教授一起制作的糖尿病周围神经病变这个基层诊疗管理专家指导意见。
那我们也参与到了这个一九年版的这个指导意见里。
嗯，那最近呢几年呢这个随着糖尿病的患病率的增加，其实糖尿病的呃。
周围神经病变也好，或者是自主神经病变也好，都是有一个明显的升高，而且呃流行病群数据可以看到，刚才跟刚才李然教授提到的一样，嗯，不管是一型二型都是最常见的慢性并发症。
下面这个流行病学数据呢，是啊我们跟李玉凤教授一起在北京十三个中心一起做的呃d拼和DS拼的。
呃，这个数据哈那这里面CN的患病率是百分之十六十一点六和六十二点六，这个比例还是非常高的。
当时投这个稿件的时候。
然后有审稿专家问，为什么有这么高的比例啊，我们也做了解释，主要是跟我们入组患者老年人的比重占到百分之五十以上。
第二个呢就是。
糖尿病呢平均病程在九点八年啊接近十年。
所以这样的自主神经病变的比例就肯定是相对比较高的。
呃呃神经病变的危害呢，其实大家都非常清楚啊，虽然它不像大血管并发症那样啊，马上会导致这个机体的死亡，但是它会影响到我们的生活质量啊，这里的影响程度呢，包括疼痛啊，还有一些呃身体活动能力的下降啊，最近有个学生在给我们一些糖尿病的患者，做身体机能的评估也发现了共同点啊，不管他是哪种并发症，其实身体活动能量能力都有一个不同程度的下降。
那我们知道DSPN呢其实是非创染性截肢的独立的危险因素，它可以使截肢的风险增加一点七倍啊，也可以导致这个一些关节的畸形，甚至在一些消血关节炎的病人中，结肢风险会增加的比例更高，能达达十二倍哈。
嗯，那如果这个病人出现了溃疡甚的截肢，生风险呢就会增加三十六倍哈。
所以嗯DSPN呢跟截肢的关联是非常明确的。
那自主神经病变呢会导致多个脏器的功能受损。
其中心血管的自主神经病变呢，会使这个心血管的疾病的风险，死亡风险会增加至少三倍啊，也有人在欧洲做过研究。
啊，这个百分之五十的这个心糖尿病相关的死亡是由心血管自主神经病变所导致的。
那二零二一年呢，这个指共识呢，虽然是呃。
这个这一年出版的，但是实际上这个共识的启动是二零二零年九月份开始开启动会，然后在不到一年的时间就完成了整个稿件的撰写和发表。
那同步呢是在三个杂志发表，包括中华糖尿病杂志，中华内分泌代谢杂志和国际内分泌代谢杂志。
那这个呢就是整个共识的这个框架。
包括流行病血病因机制分型。
还有这个筛查和诊断，还有防治的一些方法。
最后还有一部分是预后呃，总体来说，这个框架呢跟既往的故识是有类似之处，但是它也有不同之处，就是在糖尿病周围神经病病的分型上保持了跟二零二零年版CDCDS糖尿病指南的这个内容是一致的啊，原来的早先的二零一七年版的这个糖尿病分周围神经病的分型是跟现在是不一样的啊。
那我们呃后面用一点时间来给大家介绍一下有关。
整个共识的要点啊，因为整体内容还是挺多的。
首先我们看一下病因和发病机制，因为现在。
很多的这个基础研究是这个集中在发病机制这方面啊，那我们知道其实一型二型糖尿病都会通过不同的机制诱发神经的损伤啊，包括这个二型更常见的是糖度性和脂瘤性的问题啊，尤其呢可能很多的内容是跟幼磷脂肪酸水平的升高有关。
那胰岛素抵抗也是二型糖尿病，非常常见的一个病理生理机制。
那一型糖尿病呢主要的病理生理机制是来源于胰岛素和c肽的缺乏。
那我们知道这两种。
啊，内分泌激素呢其实都有促进神经生长啊增殖的作用。
但是如果从年轻的时候，这两个呃这个促生成的激素就少的话，那神经在高血糖的作用之下，损伤以后，其实恢复是很难能够达到一个很满意的效果。
那这两个型的糖尿病呢都会由于高血糖本身啊，通过这个。
氧化应激的这个反应，包括多元醇通路、糖酵解通路、激糖氨通路，还有这个晚期糖激化周末产物的蓄积，还有萄氧蛋白。
四、信号传导的通路和氧化的低密度脂蛋白受体一的信号通路啊，最终呢导致啊这个神经元神经胶质细胞和神经内皮细胞的损伤。
那我们最近呢也在做有关。
他的一些支识细胞，还有一些呃受体的表达的异常的基础研究。
因为今年拿到了一个果自癌，是关于糖尿病神经病变方面。
那之所以为什么把糖尿病的周围神经病变放到了微循环并发症里面？因为它跟我们其他的微循环的并发症，包括糖尿病、肾病和视网膜病变发病是有类似之处的。
其中啊现在可能比比热门的一点就是缺氧哈，就是微循循缺氧病方面啊，对于这三种常见的慢性的微循环病发症啊，都会起到一个直导，导致者者是重重的这个素素。
第二二分分呢就是这个共识里面的更新之处，有关DPN的分型的问题。
那我们呃这个指南里呢把这个糖尿病神经病变按照神经受累的分分布以及机制呢成弥漫性的神经病变，包括DSPN和自主神经病。
其实我们说的糖尿病周围神经病变百分之九十以上都是DSP，就是远端对称性的多发性神经病变。
那单神经病变呢，它它的这个受累的神经的种类也会有不同。
比如说颅神经和多发的肝神经病变，还有神经根和神经层病变，这种都是一些非典型的形式啊，这个一般我们会在一些病例呃就是病例讨论会拿出来跟大家进行分析啊，比如说有些人会累及腰底神经啊，或者是近端的运动的肌肉萎缩啊，这个有些患者是就诊到神经内科的。
然后做了相关的检查以后，并没有发现神经本身的问题，而是由于代谢的异常所导致的，就给它归结到糖尿病的神经病变的这一个非典型类型病面。
那最常见的还是DPN啊自主神经病变，也是属于一种常见的病型呃一种类型。
那这两种也可以类，就是共同出现哈嗯。
当然还有一种类型的，就非糖尿病性的神经病变。
其实糖尿病本身也会有合并啊，这个包括我们说的压力性、麻痹呀、慢性炎症性、脱髓鞘的多发性神经病变和神经根性的病变啊，还有就是我们由由于用了大剂量胰岛素导致血糖快速降低所引起的急性、疼痛性的小神经病变啊，就是完全由胰岛素诱发的这种神经炎性的病变啊，也需要进行鉴别。
那第三部分呢，就是有关筛查和诊断的问题。
首先我们知道糖尿病的这个呃DSPN呢是一种排除性的诊断。
我们需要积极的进行病史询问和体格的检查啊，如果在诊断有困难的时候，可以做神经病生理的检查啊，有关糖尿病的DSPN的症状和体征呢。
这里面根据大神经纤维病变和小神经纤维病变呢进行了分类。
啊，比如说大的纤维的神经病变呢，它更多的表现的是压力感的缺失和这个平衡感的缺失。
那小神经小纤维神经病变呢，更多的表现是伤害性的感受啊，比如说。
疼这个疼痛的感觉，还有一些人食保护性的感觉啊，那我们的体征检查呢呃大家都比较清楚啊，像一些啊踝反射这种深感觉的检测震动觉、压力觉。
我们是来判断大纤维的神经病变，而这个温度觉和针刺痛啊是反映小纤维神经病变。
所以这五项体征的检查呢，就放在我们的DSPN的诊断流程里面。
那这个诊断这个诊断流程呢，大家在呃二零一七版的二零一七年版CDS指南，可能是见过啊呃就是一个糖尿病患者来了以后，需要去询问他的症状。
然后如果他是一个典型的这个DSPN的表现的话，那我们就给他进行相应的这个五项体征的检查。
如果他有。
一项或者一项呃体征检查是阳性的。
我们通过他的一个症状加至少一项体征的阳性，就可以进行临床诊断DSPN。
那如果这个病人他只有症状，没有体征，我们叫疑似。
如果这个d病人他没有症状，但是他有一项体征的异常叫疑似。
如果他没有症状，也没有体征，那我们有必要的时候做一个电生理检查的话，发现他有异常，称之为亚临床DSPN。
那如果病人相应来说，他有这个没有症状，但有两项体征的异常呢，也可以临床诊断。
DSPN。
那这里面我们还看到了一点，就是说他是不是一个典型的DSPN的临床症状。
如果他不典型啊，那我们也要继续进行鉴别诊断，或者是请MDT的像神经内科骨科的医生来判断是不是一些神经性的？。
退行性变或者是免疫系统的损伤，或者骨科的这种疾病所导致的啊。
那通过这个流程呢，其实可以看到的一点，就是电生理检查并不是十分必要的。
也就第二点呢，就是如果我们有症状和体征的判断，其实就可以进行临床诊断，开始治疗啊，并不是啊需要必须要做到电生理检查。
那呃有关这就是DSPN的筛查呢，其实在呃新版的这个共识跟老的指南是一样的。
建议一型糖尿病在确诊一年五年以后啊，二型糖尿病在确诊时啊都需要进行筛查，以后每年进行筛查一次啊，而且有些患者如果在糖尿病前期，他有症状，也需要进行筛查，那筛查的方法刚才都提到了，就是包括乳项体征的筛查和止咳尼龙丝啊，帮助我们判断他有没有截肢或者是足部溃疡的风险。
这个是b级的推荐啊，那如果情况不是特别的典型，或者是需要专科来进行鉴别诊断，或者需要电审理的时候再进行后续的。
啊，后续的流程啊非典型症状呢这一点一定要说的就是有些人。
他会给你表述有肢端的麻木，但是你让他站起来行走的话，会发现他的运动的症状会明显的。
啊，重于感觉的症状，而且会进行性的进展。
这个时候你要考虑他是不是其他的神经系统疾病，包括格淋巴里综合症，这个误诊率还是挺高的。
还有一些病人他是个非对称性的病变啊，这个时候你要考虑有没有肿瘤性的，或者是神经铠压性的骨科的疾病。
那小纤维神经病变呢，其实是啊也是在这个氨全类里单独拿出来的。
它的特征呢是一个长度依赖性的小纤维的损伤的症状和体征。
如果这个病人他有这个小纤维损伤的症状和体征的话，我们去做啊相应的这个皮肤的检这个神经纤维的检查，或者是逐步的定量的感觉。
测定发现它温度的阈值是有异常的啊，同时来测定他的神经传导速度是正常的话，就可以进行临床诊断。
嗯，那同时呢，如果这个病人他有症状和体征啊，但是我们神经传导速度的测定是正常的。
他是祸的话，那我们也可以作为一个考虑哈，那自主神经病变呢，它呃因为损影响到的呃脏器的比较多啊，比如说我们最啊熟知的就是心脏自主神经病变，它的早期可以没有症状，到后面呢才会通过这个体位的变化和呼吸的变化，会观察到心律变异性的改变啊，甚至在晚期会出现体内心肌血压。
还有运动不耐受，有的人甚至出现晕厥。
还有无症状性的心肌梗死啊，心脏骤停和猝死啊，到了猝死可能诊断有点晚了哈。
那我们可以考虑它是不是存在着心脏的自主神经病？。
胃肠道的自主神经病变呢呃主要的大家可能非常清清楚的是胃清瘫，但实际上到了胃清瘫，嗯，基本上效果也治疗，效果也不会特别的好。
我们可能更多的是要观察它早期的一些改变啊，包括进食。
这个这个近视以后很快就出现一个毛腹感哈。
有些人会出现反瘤的情况啊，胃肠道的功能紊乱啊，泌尿生殖系统的受损呢，包括膀胱的功能的障碍，还有男性和女性的性功能的减退啊，表现不完全一样，但是它很容易被误诊或者是漏诊。
泌汗功能的障碍呢，有些人是以多汗作为表征，还有一些人是以无汗作为表型啊，当然这种的角一般他们会出现这种皮肤的皲裂，有些人他会容易合并出现感染或者溃疡的风险啊，无症状，低血糖瞳孔的功能异常，也是属于自主神经病变的呃这种溃殊类型病。
那有关自主神经病变的筛查呢，其实在故事里面也提的非常清楚。
CN的话是建议啊中国的指南是建议对微血管病变或者是神经并发症的患者。
应该给他们进行这个心脏自主神经病变的体征和症状的评估嗯。
那对于一些无症状，低血糖的患者呢也需要进行CN的症状和体征的评估，这是c级的症据这个。
呃，推荐的跟意大利的指南是类似的啊。
但AACE指南和ADA指南呢对CNN的推荐要更高一点啊，就是他们认为啊就是如果能做一个普通人群筛查会更好哈。
胃肠道的这个自主神经病变呢嗯其实呃证据级别都不算太高，可能级别高的就是关于诊断方法啊，就是我们可以用进食以后可消化的固体食物啊，这个四个小时之内有没有出现他们的。
也未排空的延迟或者用那个。
十三碳的心酸呼吸实验啊，这个做不了哈。
那第一个呢实验呢，其实现在有些医院能做，有些医院是不能做的。
嗯，这也影响到了胃肠道神经病变的一个排查泌尿生殖系统的这个呃。
自主神经病变呢在。
啊，男性和女性呢都有c类的推荐啊，主要是要针对患者有没有骨素，他有性欲或者是维持勃起能力的下降啊。
那女性呢如果出现了反复泌尿系感染，或者是有些人出现了消尿路症状和女性的性功能的障碍的话，也需要进行排查啊泌汗功能的障碍呢。
现在因为有一些医院是有这个苏度skcan这个机器哈，它可以通过皮肤电导率来反映泌汗功能的异常。
那我们啊也有学生在做这方面的研究发现，确实密焊功能障碍，对于小神经纤维病变的诊断，还是有非常重要的意义的。
呃，单神经病变的话呢，在糖尿病患者中也是相对比较常见，主要累积到症重神经、齿神经、桡神经和肺肿神经。
那我们呃现在用的方法呢主要是用呃神经的超声诊断啊，现在这个技术也非常的成熟，甚至超声科可以通过。
这个神经的超声来判断这个神经受累的种类，以及后续治疗的一个推荐啊，是做减压术呢，还是直接做一些呃康复的治疗。
啊，颅神经病变呢比较罕见啊，但是其实也也不少。
有些患者是回顾性的诊断。
他会我们会在查理中发现有些病人他的呃单侧的眼睑是那个不能是呃就是缩小的。
然后眼皮是不能上抬的，只有单侧出现啊，上甚至也有些人出现面神经的病。
功能的障碍啊，后来再问病史，其实他在很早以前就诊断过这个面神经炎，那实际上再给他回顾来讲，是他应该就是一个。
这个单侧的颅氏经病变引起来的面瘫呀，面部的感觉的疼痛啊，还有这个眼球的固定啊，就动眼神经受累哈。
那还有有一些人呢会出现单神经多发性的单神经炎，那这个是需要跟多发性神经病变鉴别啊，因为往往是累积到单侧哈。
那还有就是有关神经炎和神经虫性的鉴别诊断的问题啊，呃这种疾病呢又称之为糖尿病性的肌萎缩症，或者是糖尿病性的多神经根神经病变。
嗯，大部分的病人多见于一些老年人，血糖控制特别不好的。
嗯，大多数人呢是以单侧的这个剧烈大腿根的剧烈的疼痛或者体重减轻，他们会出现运动的无力，甚至肌肉萎缩。
你去用手去触摸这个患者的大腿围的话，会发现两两边会有一个明显的差异，然后给他做一些梗胀收缩的检查的话，也犯也会发现他有相应的肌肉的量，这个功能的下降。
那主要累积的是腰腰的神经丛啊嗯二型糖尿病常见啊，尤其是七十岁左右的老年人。
那这种疾病呢，即便你不给他治，他也能好啊，大概半年到一年的时间。
他自己就好了。
呃，有些人呢会认为不好看，他会通过药物啊或者物理治疗。
呃，他觉得是那个治疗有效，实际上他是可以自限的哈呃那单神经病变的一个筛查呢，呃没有特别多的推荐啊，因为毕竟不是一个啊这个对这样那预防和呃治疗方面的问题呢，首先看血糖控制啊呃一型糖尿病呢呃。
这个相应的这个循证医学证据还是非常的呃，肯定的啊。
就是说他拿到了a类证据，认为对一型糖尿病进行积极的控制，血糖是可以预防和延缓啊DSPN和CN的发生和发展。
二型糖尿病的研究呢有些并不一致啊，他拿到了b级的证据，就是你需要积极的控制血糖来预防或延缓DSPN的发生发展。
但对于CN的话没有这样的证据。
那如果对有一些病程比较长，刚才我提到了十年以上病程有多种危险因素，还有多病共存的二型糖尿病，你只用单一的降糖方案，其实是很难能够预防DPN的。
这个发展的那这个时候我们建议是使用一个综合的管理方案啊，这里面可能能看到就是new妞two的研究啊，认为还是有一定的效果，但是看到的效果更多的还是预防CN的发生和发展方面。
改善生活方式呢呃是有效的啊，尤其是在糖尿病前期和代谢综合症的病人。
所以他拿了b类的证据嗯，对于CN来讲也是这个。
糖尿病前期你就开始进行生活方式的改善是有帮助的。
但是真正到了。
病程太长或者是神经毁损的状态，这个效果也不会特别的明显。
治疗上的话，我们到了神经病变的话，其实治疗方案啊主要包括四点啊，一个呢是针对病因和发病机制的治疗。
第二个是对于危险因素的治疗，还有就是心理干预。
当然还有一个就是对症治疗，有些人他以疼痛为主，或者以脾胃性低血压为主。
那我们要对这两种。
啊，造成功能损伤的问疾病要进行处理。
嗯，对于病因和发病机制的治疗，就是内容会比较多，包括控制血糖、营养、神经、抗氧化，应激抑制醛糖环氧酶活性，还要改善微循环，改善细胞能量代谢和中医药的治疗啊。
但是这些治疗里面呢呃虽然都写在上面，呃，并没有去明确的比对哪个方案更优啊。
但总总体来说，可能循证医学证据比较多的是甲钴胺，因为毕竟上市比较早，而且呢现在也在g幺目里面，其实基层用的比例会比较大。
抗氧化应激呢在国外的指南中拿到了循证医学证据的级别比较高，但是因为中国啊。
阿苯硫辛酸的这个针剂的剂量啊，在许多厂家是不一样的，有三百毫克的，有四百五十毫克的。
所以在临床用起来会有一点混乱。
呃，伊帕司他呢是一个日本的原研药，但是中国的企业在进行销售，它的这个循证医学症疾级别也是相对比较完善的，包括可以改善症状。
嗯，可以在合并医药中的效果会更为理想哈。
但是也是需要有更多的这个证据级别的支持哈，改善微循环的药物里面的内容就是品种非常的多。
包括前列腺素、激酮克格检啊、胰基肽原酶啊、八曲酶啊。
但是呢因为受到中国医保的政策的影响和这些药物在用起来，单独拿到糖尿病神经病变的适应症呢，基本上没有包括糖这个异肌肽原酶的话，嗯，你要诊断微循环病变，你才能开出来，所以它会限制着这些药物的应用啊。
乙先佐卡尼丁呢，因为它是作用在这个细胞能量代谢方面啊，有糖尿病神经病变的指征。
现在先症状的改善来讲还是挺明确的哈。
这个牡丹颗粒因为受到费用的影响，现在在临床用的不是很多复丹丹参。
第一丸呢也是受到适应症的影响啊，他没有单独一个拿出来是神经病变的适应症。
但是如果你是合并冠心病的话，使用起来还是可以的。
它有相应的RCT研究的结果。
嗯，那第二种状态呢就是百分之二十的DSPN的患者呢会有痛性神经病变。
那有关痛性神经病变呢，是不是直接由DSPN呢相关的，是需要做一个初步的鉴别诊断啊，如果这个人啊考虑是由DSPN引起来的。
我们就考虑到共病有没有潜在的？。
啊，不良反应的风险。
因为毕竟好多人是老年人哈，药物相互作用，还有费用的问题来进行选择。
一般首选的药物还是pray八林或杜洛西汀，这也拿到了a类证据。
如果病人。
嗯，他在用这两种药物的效果不好，或者是存在着一些共病的影响的话，那加伐喷病也可以作为一种有效的初始治疗的方案。
在国外其实他也是a类证据哈呃那我们原来当住院医中常用到的三环类的抗抑郁药。
现在呢因为他考虑到有比较严重的不良反应，所以应该是谨慎使用哈。
呃其他成瘾性疾病成隐性性药物，包括阿片类的药物啊，不作为这个DSPN的首选，只能作为他的，因为疼病啊就是实在没得选在在进行选选选择哈。
那我们还有一些啊患者，你搞不清楚他是不是因为DSPN引起来，你也可以转诊到疼痛科，让他们帮助来进行鉴别。
因为疼痛科现在有一些新的技术，对于糖尿病的痛性神经病病、非痛痛，就是非糖尿病引起的疼痛还是有因定的效果的。
就是让他别那么痛苦哈，那有关其他并发症的防治的问题。
第一个就是卒部并发症。
这个时候我觉得更多的因素是应该在于预防和筛查那些高危卒。
第二个呢就是要给他们进行健康的宣教。
如果这个病人合并有血管病变的话，还要对他的血管病变进行。
抗ASCVD的治疗。
当然多学科的合作是非常重要的，尤其是发生了糖尿病毒以后，血管外科、骨科还有康复科、皮肤科其实都有参与到这个MDT团队的诊治过程中，预防跌倒呢。
在啊我们老年糖尿病指南里也专门拿出章节来进行介绍啊，呃要呃给他足够的认识。
同时呢要给DSPN的患者进行步肽和平衡功能的呃检测啊，当然干预也是有这样的效果的那心理治疗呢也是糖尿病的。
一种非常常见的治疗方法啊，因为它对于改善那些疼痛啊，或者是慢性并发症，治疗效果又不好的患者的这种呃不良的情绪有帮助，而且可以啊进一步的来改善血糖。
自主神经病变的治疗呢呃，根据不同的脏器受损啊，推这个治疗方案是有所差异啊。
比如说胃清瘫的患者，我们建议他少食多餐，减少食物中纤维素的含量啊，然后尽量减少胃肠道，影响胃肠道动力的含量，也可以用一些改善胃动力的药物，包括胃胃复胺啊，这个药因为写到了国国外指南的a类推荐里。
那对于泌患功能的改善呢，有一个抗毒痰这个碱类的药物。
但是中国这类的外用剂比较少啊，那这个对于心脏自主神经病变的话，其实呃更多的是用来防治那种重症的心脏自主神经病，包括直粒性的低血压，因为会出现跌倒的高风险啊，病人充分的饮水啊，必要时高钠饮食还可以使用这个米多菌啊和这个曲膝多巴，还有呃这个佛奇可利松是盐剂剂。
锁啊不好买啊，虽然很便宜，但是不好买啊，如果单用治疗效果不好，可以联合应用，但真正可能用的人比较少，更多的是在预防哈。
呃，还有异地的治疗，这个可能大家都比较清楚啊，这类药物现在有两两种品味在使用啊，那也有可能会借由男性科的后续的治疗方案来给他们进行包个勃起功能障碍的治疗。
女性的话治疗的呃手段就相对比较有限哈。
呃，我们看到这个包括衣服的穿着，还有这个局部的治疗，但是效果很一般哈，神经性膀胱的治疗呢也是呃各种方案都有介绍啊，包括外科治疗，神经调节。
呃，有些人会在膀胱中挨一个电刺激器啊，呃有效率呢也能达到百分之五十以上啊，也有一些人会用药物，但是全身用药的话，可能副作用也是存在的。
所以呃对于影响到功能性的自主神经病变。
在治疗的过程中，我们可能更多的是考虑它的药物更效性和安全性呃，治疗效以上。
颈估那最后呢我们看一下糖尿病神经病变的这个预后的问题。
总体来说啊，对于预后的大样本的长期的观察研究比较缺乏。
也没有以糖尿病神经病作为首要终点的这种预后性的研究。
而且呢之前的神经病变的这种评估的方案。
差也比较大。
所以我们能看到就是DCCT研究是针对一型糖尿病的子经瘤突的研究是针对二型糖尿病呃，能看到结果，可能对于心血管自有神经病变有改善作用。
而啊大家看到的UKPDSO的研究VADT研究的忘斯研究都没有发现强化血糖控制，可能会改善一天的预后。
嗯，还有一些少量的啊这个研究提示做运动训练是可以改善神经病变的自然病程的啊，还有我们的这个根对刚才提到的一些药物，但这个样本量都不算太大，可以改善糖尿病神经病变的预后。
但这种预后呢，大部分还是以啊神经传导速度和患者的生活质量量表做一个评价啊，没有特别硬的重点哈。
那我把我今天内容做个小结，我们知道糖尿病神经病变是糖尿病啊不同型最常见的慢性并发症，不光影响到患者生活质量，还可能会引引起致残和致死的风险啊，呃这个神经病变的诊疗专家共识呢已经发表了，而且在很多学会的场合都进行不同的培训。
那我们也希望这个共识能够落地啊，大家都用起来帮助我们改善中国。
目前啊管理稍微欠加了这类并发症啊，帮让病人获得更好的预后。
啊，最后呢也再次感谢李玉峰教授的邀请，也感谢李然教授对我的介绍，也期待我今天分享内容能为一篇的防治提供一些借鉴，谢谢大家。
呃，非常感谢潘教授的介绍呃，潘教授非常系统啊从流行病血发病机制、分型筛查、诊断、预防治疗介绍咱们这个糖尿病神经病变诊治的专家共识，关键是能够针对重要部分能够结合那个临床实践。
还特别有经验的提出这个要点提示，所以特别值得反复的回放观看。
那么呃再次感谢这个潘教授的精彩讲授。
那么接下来的主持任务呢，我就将交给这个赵翠玲教授。
赵教授呢是北京市平谷区医院的副准医师，同时也是中国老年医学学会内分泌代谢分会第二届委员会的委员，北京市平谷区医院医学伦理会伦理委员会办公室副主任。
那么接下来请赵教授辛苦进行主持啊，谢谢。
嗯，呃谢谢李教授的呃，介绍。
呃，下边呢我介绍一下，就是下一位讲者呃，马爱红教授。
马爱红教授是战略呃支援部队特色医学中心的主任呃，博士呃，战略。
呃，目前是副主任医师、副教授、研究呃，硕士研究生导师呃，王教授呢二零零六年到二零零七年在澳大利亚悉尼大学嗯阿尔弗莱德。
莱德王子医院糖尿病助心中心作为访问学者呃，学术监制呢由中化医学会糖尿病分会呃，足病与周围血管病变组协委员呃，全军内分泌呃，青年青年委员会委员嗯。
北京医学会糖尿病分会第二届青年呃，委员会委员兼学术秘书等一系列的呃，兼职呃，就是学术认知。
呃，目前呢专业特长是从事糖尿病呃及其慢性并发症的临床及科研工作。
呃，尤其是在糖尿病足及下肢动脉疾病呃，病变的这些这个方面呢呃，发表论文有七十余篇呃，获军队医学成果二等奖两项呃，军队医疗成果三等奖三等奖三项，呃，承担着呃，全军高薪技术课题。
呃，全军全军青年培呃培育拔尖项目及首都特色应用研究课题等啊，下边有请王爱红教授。
嗯嗯。
好的，嗯，感谢赵翠玲教授对我的介绍，也感谢本次大会主席李玉凤教授对我的邀请。
那么我先把我的幻灯呢做一个共享。
那李教授给我的命题作文呢是讲一讲糖卒的啊进展。
那么我在整个的题目当中呢，又加了临床两个字，因为什么呢？因为我们看到糖尿病卒啊，这个疾病实际上它的定义还是相对的。
简单的三个要素。
第一个发生在糖尿病患者。
第二个病人可能会有局部的神经以及远端血管的病变的基础。
第三个是出现了足部的感染溃疡或者深层组织的破坏。
那在这样的前提之下，其实我们就清楚在定义当中，他就已经给了我们一个要多学科共同的去诊治这个疾病这样一个模式。
那么在这样的情况下呢，其实从做啊足的预防到做早期危险因素的干预到促进创面的愈合到如何去控制感染。
其实内容特别的多，基础研究以及临床研究啊都有很多。
那么做一个进展来讲呢，我今天重点的是会放在我们临床部分。
那么在讲进展之前呢，实际上我们一直认为这个病，那么它到底是和我们的基因有否相关性。
其实这个领域呢一直啊很多人是不敢往这个组，就这个领域去做的。
因为我们都清楚本身糖尿病啊，它和基因的相关性有，但是并不是特别是二型糖尿病，并不是以基因占主要的一个因素。
但在今年的EASD的大会上，我们也发现有一篇文献给我们进行了报告。
他就是针对有糖足溃疡的这些患者。
但是呢这些患者呢同时合并有了一个刚才潘琦教授讲到的我们外周神经病变当中最常见的DSPN的这些患者。
那首次的进行了全基因组关瘤。
年的一个研究，那么从而呢去判断到底我们的溃疡的发生是否和我们的基因有相关性。
我们看到它是呢整个它是纳入了四项独立的欧洲人群的啊全基因组的这样的一个队列。
主要我们看到是苏格兰、荷兰啊、丹麦、瑞典还是偏向北欧这样的一个国家，一共纳入了九百八十例啊，糖尿病合并有神经病变，同时有溃疡的这样的一个患者。
当然，同期匹配了六千多例，单纯有DSPN的这些患者。
那么在这个当中，我们看一看，他得到了一个什么样的结论呢？在这个整体的JRGV is的荟萃分析当中确定了三个微点，它出现了三个常见的单核苷酸多肽性的一个改变。
而其中呢两个突变一个呢是内含子的突变，一个是错异突变。
分别呢我们看到位于了LK基因以及COL四a二这个基因。
那么我们看一看这样的一个基因位点，它到底代表的是什么呢？代表的其实是和我们的小血管疾病和神经元发育是有关系的。
所以这个呢也是我们目前看到的。
比较大样本的去关注到足溃疡的jev is的一个荟萃的研究。
再次提示出来，我们足病还是和基因有相关性的。
那我们中国的jvis方面的研究呢，我还没有看到啊，因为很费钱啊，我还没有看到国内有相关我们国人的这个基因组的啊这样的一个数据出来。
那前面我提到了，对于糖卒来讲，我们关注的点必然会很多。
像今年我我带领我们团队在中华糖尿病杂志上，其实专门就糖族临床临床治疗的进展。
那么做了一篇review的文章。
那在整个的当中呢，我们提到了血供，它既是糖卒发生的原因，也是影响预后的原因。
而从这一领域来讲，更多的是我们和血管外科一起来完成。
那么在这个领域当中，更多的是介入的一个方法的改进。
那么药物涂层支架的这样的一个使用。
那么近些年骨科还会做一些胫骨骨斑仪啊的这样的一个治疗呢，去协助了啊整个神经病变的啊，这样呃不是血管病变的一个治疗。
在这里呢我就不过多的赘述。
那么呢另一个方面呢，我把目光呢盯在了炎症方面，因为炎症同时也是影响我们这个组病到底能否愈合的最重要的因素。
我们先看指南。
那么当时作为学组的秘书呢，我也是这个全程参与了我们CDS指南糖卒指南的防治。
那在这个当中呢，我们一定要清楚。
它整体还是以临床表现为主要依据去看全身。
以及局部的情况，我们建议大家去做一个微生物的检测，但是没有检测出来，不代表着就没助于患者其他的相关的感染，而推荐的我们去感染的分类呢推荐的是一个国际糖尿病毒工作组和美国感染学会的有一个感染分歧的系统。
在炎性指标。
当中呢其实再次把一个非特异性的炎性指标，血沉啊进入了我们的视野，它大于等于呃它大于七十毫米，每小时的时候，是有助于合并骨髓炎的一个诊断的。
当然我们建议每个患者都要做一个，只要是足足的患者都建议你常规做一个x光片，而且呢两到三周以后可能还是。
需要进一步的复查。
那么除了我们提的这些基础以外呢，我们看到现在无论是宏基因测序还是十六SRA的高通量测序技术已经走进了我们的临床。
这篇文献呢，我们给大家展示的是样本并不多啊，只有二十八例。
那么十七例是我们糖尿病足合并骨髓炎的患者。
而另外的呢是这个非糖尿病瘤引起的骨髓炎。
经过这样的技术，你看到糖卒的骨髓炎，它骨组织获得的整个细菌的这个优势门和非糖卒之间是有差异的，它更多的表现在变性菌门跟厚壁菌菌。
那么呢分别其实这两个对应的是一个阳性以及阴性球菌。
那么更多的呢获得了两百四十二个相关的一个菌属，其中我们也看到了你的。
到骨髓炎以后，还是以格兰氏阴性菌为主阳性菌呢就只占到不到四成了。
而同时呢可能会合并有厌氧菌的这样的一个感染。
而其中呢以专性厌氧菌为主。
那这样的一个技术呢随来越在这个呃NGS这个越来越这个价格呢越来越便宜吧。
已经其实现在我们用的也越来越多。
那么我们看到这篇文献呢，其实给大家呢就是去比较了一下啊，到底我们是做培养还是用NGS，还是用实时的PCR。
还有呢就是我们最啊这个第一列在右侧第一列这里边提到的这个lap CSS per这个也就是这个一个诊断的平台。
其实在这个当中，我们看到从我们培养需要三到七天。
才制造细菌到NGS两天能给我们结果啊，real time的PCR呢能够一到两个小时给我们结果。
而现在的啊这个诊断的系统。
其实是一个这个规律，聚类短回纹重复序列啊这样的一个呃诊断系统来看呢，它不到一个小时就能够给我们得到。
无论是敏感性还是特异性，都非常好的这样的一个诊断。
当然了，目前他还是这个呃如果能开展的地方，其实还是不太贵的啊。
这项技术呢其实也是利于我们特别是对masa的诊断啊是非常好的一个诊断的平台。
那你说我是基层的医生，这些方法，我用不用不到。
那么我们也看到了有国内的学者去关注到了我们的纤维蛋白原这个指标，那不是传统的炎性指标。
但是我们看到在糖尿病足患者当中，他适合严重糖卒的严重程度是有密切相关的。
而且呢在这个研究当中给。
给了我们一个这个应该说car point吧。
那么呢这个值呢基本上定在了五点零二克每升。
如果是比这个值更大的时候，可能会预示出来，我们整体的预后会比较差，而治疗的效果呢也会相应的不好。
所以我想这个指标也是值得我们关注的糖足感染领域啊，他一个呃我们临床可及的这样的一个指标。
那近些年呢其实感染我们诊断出来以后，更多的我们还是希望啊去如何的治疗。
这些年呢，其实噬菌体的疗法呢已经再次回到我们的视野。
那噬菌体的治疗其实已经有超过一百年的一个病史。
我呢是一类感染了细菌、真菌和螺旋体等这些微生物的一个病毒啊，其实是用病毒啊去治疗细菌相关的一个感染。
那么它有什么样的优势呢？实际上我们看到它作用单一活性谱比较窄。
这个里边前提就是我们一定要明确我们到底是什么样的细菌感染。
那如果你的感染是明确的，那应用噬菌体治疗它的安全性，包括耐受性都是比较好的。
这样的一个感染，我们也看到了啊。
这篇文献呢是来自于二零二二年lesson这个infection disease。
这个杂志发表的它一共纳入了五十九篇噬菌体疗法。
其实治疗的呢不光是我们足的感染。
还有一部分呢是整个全部的感染啊，包括泌尿系的、呼吸道的以及骨髓炎的啊，这些都在其中之内。
那有接近九成的患者呢，其实啊都能够被这个噬菌体清除，治疗，效果还是可以的。
近年呢我们国内也有很多学者呢做这个领域的研究。
但是呢确实啊离临床我认为还差一步啊值得最后的一个转化以及应用。
那我们看到这样的一个方法的回归患者是否愿意去接受或者去尝试呢？这个文章呢给大家展示的就是一个来自于就是苏格兰糖尿病。
并研究网络啊这样的一个呃通过这个网络的一个调查研究，它同时的呢其实是调查了我们的这个患者啊，以及这个医生在这个结果当中呢，我们其实就看到一点，那么病人长期受整个足病感染的一个困扰。
所以当你告诉他有噬菌体这样的一个疗法，甚至说可能会有一些副作用的时候，但是仍然有接近九成的患者，愿意去尝试这样一个新的方法治疗。
当然我们不确定国内的呃患者啊是否愿意有这么高的比例啊去尝试。
这个呢就是我从染染角角度，大家呢呢绍绍一些进展的情况。
那么治疗呢创面如何愈合，以实始终是摆在我们面前的啊这个一个重要的环。
解那在整个的指南，无论国内国外都推荐的是高压氧的治疗以及啊这个。
负压的治疗。
那我们也帮大家查到了呢局部养疗是否能够去治愈难愈性的创面，也看到了发表了比较好的这样的文章。
那么在这个文章当中呢，它实际上呢在这里边有两个特点，第一个看的是十二周的一个愈合率。
第二个，这个治疗的话是患者在家啊进行自己进行的一个伤口氧疗，每天九十分钟，每周呢啊治疗五天。
当然这个基础啊它是在整体的就是基础护理的啊这样的一个基础之上。
我们看到国外的糖足患者呢，基本上也是和国内一样以男性为主。
那么呢也是有这个呃缺血感染的啊这些的情况。
那么年龄呢是在六十岁伤口面积呢大概在三个厘米，你看到平均持续的天数呢？。
啊，都是是在一百一百六到一百七十天，基本上接近半年了。
糖化呢在八这样的水平，我们看到如果用了局部氧疗之后呢，它和标准的治疗相比呢，整个的啊这个治愈率还是有所提高的啊，从十三点五提高的了百分之四十一点七啊这样的一个情况。
那么如果没有愈合的患者，我们也看到它和过去十二周相比，平均尺寸呢能够进一步的减少百分之六十四。
也就是呢这个呢是值得啊，就是到了十二周，尽管没有愈合，但是呢还是有了这样的一个趋势，还可以进行一个长期的使用。
那我们也可以看到，刚才我提到负压，那么目前国内国外来讲，我们都查阅了文献，那么目前负压基础上联合脂肪微粒、移植联合血小板凝胶啊这样的。
的文章呢都有所体现，也就是集成创新啊，还是在咱们的足病治疗当中啊，还是有非常多的这样的一个改善的。
那么再有呢就是一些敷料的使用。
在敷料的当中呢，目前啊用的纤维素跟胶原蛋白的这个敷料，它能够促进最后的再上皮化以及部分血管的一个新生啊，应该说这个呢已经是一篇荟萃分析，也就是发表的文章是比较多了的。
而另外啊这一两年呢应用或者说做文章做的比较好的啊，这样呢有一个敷料是脂质水胶寡糖敷料。
那么它其中的核心成分呢，一个呢是硫糖铝钾啊，它是寡糖的这样的一个。
重要的组成。
那么主要呢关注到了我们足病的两个就是不愈合。
两个方面，一个呢是局部过量的这个肌质金属蛋白酶，一个呢是局部的毛细血管网的受损。
这一个敷料呢在这两个方面呢都有一定的作用。
我们也看到他发表在了柳约刀这内分泌学当中的层层级还是比较高的那在这个研究当中呢嗯参加的中心是比较多的，纳入了呢两百四十例患者是在四十三家啊，欧洲的中心来完成的。
整个治疗呢是二十周这样的情况，也同样的是这样的一个标准治疗。
我个就是他整体的一个研究设计，我们看到他更多的呢在足病的分级当中呢，其实是包括了啊是有一部分缺血的啊。
这种患者，但是呢没有就是要感染控制住，但是可以有轻度的缺血，就是不需要用外科啊进行血管重建的这些患者呢纳入进来。
那么在整个二十周的观察当中，你看到二十周创面的完全愈合率和整个中性敷料，也就是安慰剂相比呢，它整体的提高了一个百分之六十，应该说是比较好的这样一个结果。
那么从愈合时间的差异来讲呢，也是从对照组的一百八十天啊到这个我们用这个新型敷尿呢，这个一百二十天基本上闭合呢差了一个六十天。
其实从国外的数据，我们也可以能看出来一个糖族的愈合，没有我们想见的那么快。
它是一个持久战。
你看到在标准治疗当中啊，他还是要在半年啊。
才能够这个愈合哈这么一个情况。
那么当然了，新型的敷料使用呢，是值得我们去期待的。
在今年的ESD会上呢，也看到了有新型外用的艾司洛尔去治疗糖族的一个溃疡。
那艾司洛尔呢实际上是一个贝塔受体阻断剂。
那么在这样的一个贝塔受体阻断剂啊，是这个也去尝试的去使用。
在我们糖族患者当中，那么我们看到它分成了三组，三组呢从肌腺的当中，因为是随机双盲的研究嘛。
那么呢肌线呢三组是相应的是一致的。
就是无论从年龄的分布BMI的分布，以那么个包括肌腺的位置大小啊，这个包括溃疡的这个肌线的一个时间啊，三者都是相似。
是的，那么从结论来讲呢，应该说使用了艾斯洛尔这组呢，它和我们。
就是基标准治疗组相比呢它的溃疡愈合的比例呢啊在使用贝塔受体阻断剂。
艾斯洛尔这组呢有明显的一个提升，能够达到接近百分之八十这样的一个情程。
所以这类药物呢也值得巨噬临胞的敷待。
此外呢我们也看到国内的学者呢，其实还是把创面的愈合呢关注到了我们巨噬细胞的这样的一个调节巨噬细胞的药物。
那么现在呢还是编号叫ON幺零呢？那这个药物呢它其实是一个调节巨噬细胞m一表型，像m二表型疾化这样的一个过程。
那么这个三期临床做完了以后呢，它和啊它比较的用的这个比较来讲呢，用的是心血纤维的敷料，也就是不是说按和安慰剂敷料来比的。
尽管是。
和活性药物相比，我们也看到，那么这个药物呢它呃整个的这个治疗率呢，要是明显的好于啊就是安呃就是这个心水纤维敷料啊，心心血纤维敷料呢在十六周愈合呢只有百分之三十几。
而这个调节巨噬细胞的这个药物呢，能够达到百分之六十。
所以这类药物呢我们也期待它能尽早的上市。
那此外呢就是说干细胞一直是在我们糖阻领域呢，这个呃有很多的一个研究，包括临床前的，也包括临床的一个研究，特别是自体干细胞的一个治疗呢啊字体的间冲脂肝细胞的治疗呢，应该说外用应用呢还是比较多的。
而在现在来讲呢，这个呃这篇文献呢给大家展示的其实是来自异体的间中植干细胞呢用在我们局部创面当中呢啊也是取得了比较好的一个疗效的。
我想呢这个领域也是我们值得期待的啊这样的领域。
那么这篇文献呢是国外学者做的，它实际上呢同样的啊是一个新型的字体的。
那么是这个就是我们内真皮的啊这样的一个物质应用。
在我们糖族的患者当中，他和对照组相比呢，也是取得了一个非常好的效果。
当然这些呢我们都期待着他能够更多的用到我们临床当中。
此外，在唐族的治疗当中的中医药一直发挥着。
其实从对这个疾病的认识啊，到包括治疗当中呢，也都有相应的啊非常好的一些方法。
那么我们也查到了一篇由东直门中医院居尚教授牵头做的文献。
他呢是用了橡皮粉外掺治疗，那治疗糖足溃疡的虚症。
其实在这个虚症呢，对我们呃就是西医大夫来讲呢，也是是缺血症。
就血供没有那么好的啊，这些患者呢你可以去尝试使用。
那么他这个研究当中呢做的比较好的。
我认为他同样的啊是和我们生长因子做的对比，也就是并没有说和一个安慰剂去做对比。
你看到他和生长因子相比，他的总有效率也是更好的。
而其中呢他呃溃疡的面积缩小率，包括了他中医的一些症候的变化呢啊都是有优势的。
所以我想这样的一个中医中药，他可能起到的作用呢是一个符合的作用啊，也是能够啊促进我们创面的一个愈合的。
我们也可以看到，国外的学者，特别是韩国的学者，其实在我们截肢之后，如何去进中足的一个变化呢？人家不光是面部整形做的好卒的整形呢也在他们。
的考量之内，让患者呢能够恢复更好的社会的功能，能够更好的行走。
他们也做了非常多的一个尝试。
当然近年来三d生物打印，包括皮肤芯片啊，也是有很多工科的学者在这个领域做进一步的一个尝试。
那么我们创面修复好了之后，其实对于一个做足病的医生来讲，应该说万里长征才走完了第一步。
因为什么？因为这样的患者，他几乎总会在你的门诊来看病。
那么整体来讲，四成的患者一年内就会复发，三年内有六成的患者复发。
那么我们如何去避免一个复发，也是我们糖足治疗当中需要关注的领域。
三、国际糖尿病组工作组指南当中三年内，他专门提到了。
一点啊，就是你要让患者去测量皮温，那么尽管他给证据呃，推荐等级是中等，但是证据等级呢，也给到了一个中等，就是证据还比较多。
那么我们也看到看到有学者呢就去做。
你既然推荐了，那我去做了以后是否会得到更好的一个结果呢？那么如果我们让患者去监测啊溃疡愈合之后，去监测足的这个皮肤温度，你会发现当他发现足温高了以后，一定要减少行走尽早的去诊所去做啊，进一步的一个诊治。
只有说检测出了问题。
同时有了我刚才说的后续的动作以后，才能够去减少溃疡的一个发生。
那么其实减少溃疡发松，最重要的就是去减轻足底的一个压力。
那么在减轻足体压力方面，更多的我们就需要患者有一双合适的鞋垫以及合适的鞋。
那么我们也看到国外的学者呢，其实去比较了，我们到底是去定制一双鞋垫，还是去市场上买一双鞋垫，还是对患者有更好的效用。
这是有一个啊经过了两年的这样的一个随机的这个实验呢给我们的结论是什么呢？在整个研究期间啊，并不是有一个鞋垫就可以了。
他要不断的进行调整，磨损了之后就要进行调整而定制的鞋垫。
特别是啊这个比较薄的这种EVA材质的鞋垫呢，更多的患者愿意去穿着，而且呢这个也取得了比较薄的这样的一个效果。
当然这是基于自己。
材料学和各个方面的啊一个进展才有这样的一个情况。
那么我们自己呢也得到了首都特色医学的这个项目的支持呢做了一部分工作。
其实确实啊和国外的结论是一样的。
也就是你穿着鞋垫的人，他在预防溃疡的发生当中还是会取得一定的效果。
那么对于足底压力的检测当中呢，我们也给大家查到了一篇文献，其实就有点像我们现在的实时血糖监测。
现在呢也可以啊，有这样的一个鞋垫放在血里边，病人从手机端就能够实时检测到他足底高压的一个区域。
这样子就避免了我们说的有一些无感卒啊，就是感觉丧失的人啊，出现了说足底有钉子啊，有其他异务没有感觉到的这样的一个情况。
早期的发现了高足压。
压的位置就能够减少一个溃疡的发生。
那我们呢也看到了那国外呢有做的更激进的。
实际上呢它是对于高危组的患者，也就是你是有这种垂状子的畸形，我们就可以做一个屈肌腱的切断术。
那这个呢是一个比较好做的一个手术。
你看到呢他就是经过足底的皮肤，一个一点二个毫米长呢啊，这个是这个呃粗细那长呢就四个厘米的这样的针，那通过去划开，把整个的这个呃指肠屈肌和指短曲肌呢给他切断门诊就可以做啊。
那么切断之后呢，其实就是使我们族的畸形有一个改善。
那就这样的一个小手术，我们看到他和对照组相比呢，对于有溃疡的患者呢愈合率会有提高。
对于溃溃前期的患者呢，应该说呢他发展展活。
活动性溃疡的发生率呢也有相应的减低。
所以说这样的手术可能未来呢我们也希望呢能够去开展。
那么再有呢就是还有其他的手术，你看到这里边，包括给我们推荐了两个骨科的一个手术。
当然这个对骨科来讲啊，都是比较简单的这样的一个手术。
那么这样的一个简单的手术呢，也是日间手术室做的，他呢也是能够改善神经性足的一个力学的一个结构。
所以说也就能够减少了我们脓毒症截肢和死亡的这样的一个风险。
他整体的数据呢我们给大家看一看啊，在干预的队列当中呢，基本上所有的溃疡都愈合了。
而保守队列当中呢基本上有三例呢就没有愈合。
那么整个花肺来讲呢，应该说干预队列，因为他更早的愈合了。
所以说整体来讲是这个更省钱的这样的一个情况。
所以说这样的一个呃跟腱的，当然有一例患者出现了跟腱的断裂啊。
那么我想这样的一个手术呢呃我们也值得呢在临床当中呢去尝试和使用。
最后呢我想和大家分享的就是糖卒呢，他始终我们强调的两个原则就是第一个是预防为主能面。
潘奇教授在讲神经病变部分其实也提到了啊这样一句。
那么第二个呢，就是多学科团队的这样的一个组建。
那么在这个当中呢，核核心的团队，我认为还是内分泌科啊这个主导下的血管外科、创面外科以及其他科室。
这样子呢能使我们更多的患者啊能够得到更好的教育去预防足病。
有了足病的能够更快的认识他到底是哪个类型，以什么为主，分清骨病的分级分期以及治疗的阶段能够更好的预合那。
愈合之后，在这样的团队管理当中，也能够使我们更多的患者啊去预防溃疡的一个复发。
我想那这就是我今天给大家带来的内容，最后再次感谢啊玉凤教授对我的介绍，呃，对我的这个邀请啊，谢谢。
好嗯，谢谢谢谢王教授的啊精彩分享。
嗯，王教授呢就是通过一结合一系列的循证一学研究究。
那么把糖尿疗程中的诊断和治疗的一新进展和大家进行了一个精彩的分享。
嗯，那么这里边我们就嗯学到了呢，就是糖尿病毒染染的这诊诊断据。
那那么以及就是单纯以这个嗯局部的这个培养为标准呢。
那么还有就是说有一些新的技术，那么可以帮助我们来鉴别糖尿病毒感染源的一些特点啊，那么以及感染源的这个诊断的方法。
嗯，在治疗过程中呢，那么还有就比如报嗯向大家介绍了这个呃噬菌体的在糖尿病毒感染中的治疗。
嗯，还有就是呃局部伤口呢，那么还有现在有一些介绍了一些新型的敷料的这些应应用以及伤口高压痒，还有负面啊负压创面的这。
这个治疗啊等等啊，我想大家都很有收获啊，再次感谢王教授。
嗯，下边呢就是我来介绍一下下一位主持嗯，霍丽丽教授。
嗯，霍丽的教授呢是积水潭啊，北京积水潭医院的副主任医师副教授。
嗯，目前呢嗯就是任职呢是中华医学会糖尿病学分会啊，流行病与预防学组委员啊，北京围首术期医学研究会委员嗯，二零零二年嗯毕业于中国医科大学嗯，获得是嗯。
学士学位嗯，二零二七年呢就是毕业于呃，北京大学人民医院，获得呃，就是获得博士学位。
嗯，二零零七年至今呢一直在北京积水潭医院工作啊，目前发表了三十余篇SCI和核心期刊的论著啊，对糖尿病、糖尿病围首书期的啊管理甲状腺额、骨质疏松等的等疾病的诊治有着丰富的经验啊，长期从事糖尿病等代谢性疾病流行病学研究啊，二零一五年嗯以国家留学基金基金委嗯公派访问学者的身份，在澳大利亚、阿巴克心脏和糖尿病研究所访嗯访学一年啊，从事糖尿病流行病学研究啊获持和参与多个糖尿病相关的课题啊，获得呢北京市留学人员科技活动啊项目择优嗯资助。
呃，入选了北京市医院管理局青年人才培养青苗计划。
好，下面我们就是把这个呃主持交给霍丽丽教授。
好的，嗯，非常感谢赵教授对我的介绍啊，也很感谢李主任对我的邀请，能够非常有有幸参加咱们这个糖尿病的呃热点论坛。
那下面的话呢，由我来介绍下一节的讲者，是我们大家都熟知的李全民教授。
嗯，来自火建军特色医学中心嗯是主任医师、教授、博士生导师，博士后导师。
是火田军特色医学中心内分泌首席专家，中央军委保健委员会会诊专家，也是嗯中华医学会糖尿病学分会的委员，全军内分泌专业委员会的副主委嗯北京医学会糖尿病学分会的副主委、北京医师协会内分泌医师分会的副会长。
那华糖尿病学会肥胖学组的呃副组长，在一系列的这个国内外的这个杂志嗯，担任一些编委获得过呃军队医疗成果二二等奖一项啊三等奖九项，发表了很多的这个论著和文章。
那么李主任给我们带来的题目是关于糖尿病肾病的诊治进展。
那么有请李主任。
嗯，好的，呃，多谢霍教授对我的介绍，也感谢李玉峰教授对我的邀请，来参加这次糖尿病热点热点的论坛。
呃，今天我给大家汇报的内容呢，就是关于糖尿病、肾病、糖尿病肾病呢应该说呃是近年来是呃研究进展非常大的一个领域。
因为这几年随着几几类新药的问世呢，呃，糖尿病进展的速度是明显被延缓了。
呃，过去可能。
发现了蛋白尿五到十年要进展至肾栓尿毒症。
现在用这些新的药物的话，可以把这个时间。
延长一倍以上，所以说我们就一起来看一下。
糖尿病肾病的诊治进展。
唉，咱说说到糖尿病呢，因为随着糖尿病增加呢，糖尿病导致的并发症，肾病越来越多。
唉，很早可能在欧美国家，它都是透析的第一位原因。
在我们国家呢。
呃，从北大医院发表的文文章呢，我们看可以看到在一一年的时候，三甲医院。
里边慢性肾脏疾病的住院患者。
糖尿病肾病已经超过了原发性的肾小球疾病。
所以说人们对糖尿病、肾病的关注就越来越高。
糖尿病肾病呢呃。
它的定义就是指的。
高血糖导致的慢性肾脏疾病啊，它可以累积全肾，包括肾小球、肾小管、肾前肾腺间质肾血管等等等等。
呃，早年呢主要是关注的肾小球的病变比较多。
那这种病变主要突出的是以蛋白浆增加为主。
以后呢就会发现除了这种典型的病变之外。
小管的病变，肌质的病变，还有血血管的病变也都应该在里边。
而这些病变呢一般蛋白尿并不多，它常常是以肾小球滤过率下降为突出特点。
那在临床中呢，我们常常根据这两个突出特点呢来诊断糖尿病肾病。
第一个就是看看尿蛋白呃，特别早期微量白蛋白量有没有增么？第二二就就看看国国七，他的一级二f二呢就是肾呃，就是肾，小球滤过率有没有明显的下降，这是我们临床。
能用来诊断的。
那对于一个糖尿病肾病，实际上它进展呢常常有一定的进程的，就是一典型的糖尿病，肾病一般都是。
有高血糖随即出现性肾小球滤过率的增加。
进而呢间断的微量白蛋白尿再出现。
对微量持续性的微量白蛋白尿尿蛋白质、癌阳性。
最后鼻胃肌肝增高，这是一个典型的一个这样一个病变。
而是以正因为如此呢，所以说实际上。
呃，一般糖尿病、肾病都是糖尿病病死在前，过一段时间出现了慢性肾脏疾病，他诊断糖尿病、肾病的几率。
可能性才比较大。
但是对于很多二型糖尿病患者，因为他可能有糖尿病已经很多年了，他一直没有诊断。
所以说我一般在指南中，对于糖尿病的筛选，糖尿病、肾病的筛查呢就要求。
对一型糖尿病病程五年的。
就需要先是筛查二型糖尿病，一旦确诊的话，就需要筛查筛查的指标呢呃主要就几个。
第一就是尿蛋白，主主要就是一一个碘的随机剂降。
查他的尿微量白蛋白，第二个就是一键二化评估的呃血血率规率。
呃，为了。
如果。
怀疑有其他病变的时候，最好也可以做一下小管的一些指标。
像光阴素c啊或者是呃白头丸微球蛋白。
那一般小球的病变典型的就是尿蛋白来表示的，而肾功能的体现的指标就是一结而发。
而。
监治或者是小球呃，小管，其他的病变呢，实际上现在的指标呢就呃。
特异性的说一个指指标不多，一般都是用多个指标，像白塔儿维球蛋白、阿尔法一维球蛋白、视黄醇、结核蛋白等等。
唉，这些指标筛查唉。
呃，来进行。
当然最简单的你要把前两个是必查的，后后后一些指标呢，你可以根据条件来。
确定呃，来选择。
那按照我们国内制定的。
肾脏病诊治指南。
如果一个糖尿病患者，他持续存在有蛋白尿，或者是EGFR小于六十的话，又排除了其他原因就可以做出。
DKD的诊临床诊断。
啊，当然了，如果呃。
你做了肾穿，那肾穿，它是糖尿病，肾病的一个确一个金指标的检查，那就不用说了。
还有呢就是呃，如果你。
一个糖尿病肾糖尿病病人病发病发了CKD。
呃，你又排除了其他原因。
唉，有下来一个条件也可以诊断，就是剩下上就六个例，小于六十，还有呢？。
唉，尿蛋白增多。
呃，三个月内检查三次呃，有两次阳性就可以诊断，这是诊断的标准。
那下面我们再看一下糖尿病肾病的治疗，实际上糖尿病肾病的治疗呢？。
唉，应该说是这几年进展相对比较大的。
我们知道是糖尿病肾病的治难治疗，而早年的时候主要就是降糖、降压药这些常规的治疗。
呃。
在上世纪的九十年代出现了ACE呃这治疗糖尿病肾病以后呢取得了很大的进展。
所以说在两千年以后呢，基本上对糖尿病、肾病rush系统阻断剂。
唉，它是一个标准的治疗。
近几年了，又出现几类新的药物，这些药物呢也是使糖尿病肾病的治疗呢有了一个跃升。
就糖尿病、肾病的防治或者是他研究的这个证据呃。
而到目前而言呢，实际上所有糖尿病、肾病。
呃，能够延缓糖尿病肾病进展的研究都是在。
糖尿病、肾病大量蛋白尿。
呃，在这些人群中获得的。
但所以说实际上现在的证据啊，它主要是对大量蛋白尿。
有了糖尿病，又有大量蛋白尿，选择的是能不能减少肾脏肾衰的发生。
这种临床总点如果做出来阳性了，就就是这类药物可以延缓糖尿病肾病的进展。
那目前呢就是那几类药物呢，都是在在这些人群中获得的。
所以说我们要看一下糖尿病、肾病，它治疗的历程的话，在九十年代上世纪九十年代之前，基本上都是降压药。
各种降压药，还有其他的一些治疗。
九十年代以后出现了开不通。
这两千年以后呢呃两千年左右的时候，就是有reno研究氯沙坦的reno研究和。
俄贝沙坦的IIDNT研究。
证实呢rush系统阻断剂能对糖尿病、肾病有额外的治疗作用。
除了甲尿酸治外，治治疗作用之外，对糖尿病、肾病有延缓，它进展减少综末期血血癌的作用。
那在这之后呢，也也这几年又出现出现了SGRG two，包括GRP one，包括那个。
全部都是在受体组端进。
这是他治疗的呃，整个历程。
那下面我们就看一下，就是对糖尿病肾病在治疗中。
我们需要注意的问题主要有哪些？就是他治疗的手段。
首先，营养治疗在营养治疗里边，实际上啊这对一普通的糖尿病，一普通的肾脏疾病呃，基本上都是在戒烟。
呃，要适量运动，可能运动对普通运动强调的更重要一点，一般要求每周。
一百五十分钟以上，还有呢就是要减重，因为。
体重增体重增加本身就可以增加肾脏的负担。
有一点区别的就是啥呢？就是对于糖尿病生病呢，他不强调低蛋白饮食。
因为对于一般的CKD病人呢。
低蛋白饮食可以延缓中末期肾衰的进展。
但是在糖尿病生病中并没有发现有这样的作用。
因为对糖尿病病病很多呢有大量蛋白尿，你低蛋白饮食以后，它容易导致营养不良，而且并不能起到一个延缓中末肌心衰进展的作用。
所以说实际上对糖尿病肾病。
一般是建议适量蛋白饮食，就是每公斤体重。
零点八克呃，制动水平来进行摄入，但是要透析的话就要。
它的蛋白摄入量就要增明显增加。
这是第一个需要注意的。
但是第二个呢就是盐的摄入。
那现在在我们的这国内的指南呢，一般要求每天摄入钠唉，元氯化钠呢是六克。
但实际上在像cat go新的指南里边，它的元素呢就限制在两点零克。
氯化钠呢就是五点五克每天五克的水平。
那对于糖很多糖尿病、血病生病的他可能达不到这个水平。
那之所以这样，就是很多研究显示啊呃高纳以后。
呃，像ACIR sh系统阻断剂，它减少蛋白尿的作用就会消失。
同样。
呃，你从吃了同样的rush系统阻断剂，分别观察了低钠高钠。
他对蛋白浆的影响，那结果呢呃就发现。
高钠阻它并不能讲小胆泵尿而。
有研究显示呢。
像rush系统阻断剂，它对嗯糖尿病、肾病的治疗的效果在很大程度上只决定于。
蛋白尿减少的幅度，如果他减少蛋白尿不好了，他治疗的效果当然就很差了。
这是一般的治疗。
那下面我们再看血糖，对于血糖的控制呢，实际上呃跟也是。
要求个体化，主要要根据肾小球滤功率，如果肾小球滤功率在七十，肾小球滤功率在呃六十以上，他和普通人没有区别。
如果在六十以下，那这时候他的弹化性动脉要放宽，一般小于八就行。
一一般在新的建议像catet go新的指南里边呢就建议呢呃糖尿病、肾病，它的糖化血红蛋白的控制幅度应该在六点五到八点五。
就是说。
不能低于六点五，也不要高于八点五这个水平。
而在降糖药物的选择上，我们首先看一下我们国内的指南，在我们的国内指指南里边呢可以看到呃，首先是生活方式加二甲双胍。
如果三角形内功率大于设十五了，就选择s角g two。
如果要小于三十了，就停用二甲双胍，再选用其他的。
那总而言之呢，就是。
SGRG two做一个重要的一个治疗选择。
时间STRG two呃，之所以近几年大家呃备受关注，是因为这类药它除了具有降糖作用之外，它。
在降糖之外，具有非常多的优点，就糖尿病、肾病。
而言。
他和其他药相比，在降糖幅度一样的情况下。
还有额外的心血管和肾脏的活益。
啊，所以说在我们国内的子弹里边。
他就在二甲双胍生活方针的基础上，如果有了糖尿病、肾病，就加建议加用s角d图。
但是由于说明说明书的原因呢，他把EGFR呢是大于六十四四十五作为一个标准。
呃，但是呢我们要看呃ADA的指南就不一样。
ADA的指南呢，它嗯就是。
并发CKD的时候。
他根据有没有。
蛋白尿略有差异。
如果有了蛋白尿首选是。
s加t two。
如果没有蛋白尿。
你这两个都可以选，这两个都可以选的，但是我们可以看到呃，他选的是把GRPY是放在前边的。
那之所以这样是因为啥呢？我们知道糖尿病我们刚才说了，对于糖尿病肾病啊，它分为传统的以大胆蛋白尿为主的那这类人群呢他肾脏进展的速度比较快，延缓综末期肾衰是它的核心的任务。
有更多的证据显示，s加t two是。
可以明显延缓这类人群肾功能的进展。
而对于没有蛋白尿的人群，这类人群主要主要是EGFR降低这类人群，他肾功能进展相对偏慢，更大的风险是心血管的风险，心血管的事件发生率显著增多。
所以说他更偏重于推荐的GRP one受体激激动呃，激动剂这类药物。
这是ADA他们的推荐。
那但除此之外呢，就是AD的推荐，他就建议呢只要是一个糖尿病肾病的患者啊，不管只要是有了糖尿病、生病，不管他。
有没有二甲双胍都要选择s焦g two，就是它的地位呢呃是做一个一线药物来选择的。
那之所以这样就还是由于他在临床中许多他的呃。
获益的证据来决定的。
呃，但是在今年呃ESD和AADA的共识上，我们同样可以看到。
对于一个糖尿病、肾病。
如果。
一个糖尿病患者病发了CKD首先要把ACIARB要用上，用到最大的耐受剂量。
除此之外。
可以首要首选SGRT two，它不在这里边呢，它就没再分蛋白尿和没有蛋白尿。
所以说我们可以看到呃，基本上就是要首选s交t图。
那之所以这样，就是去年和今年相比的话，因为今年出了一个叫呃。
淋帕kidding的研究n帕kidding研究它是是NN格类镜做的选人人群呢的肾肾小球规率，这就是二十到七十的人群。
在这个人群里边，总共选了六千多例。
这个六千多例的研究中呢，有近一半是没有蛋白尿或者是自由。
微量把他们要的那所以说这呃最后的结局也很好，那显示呢呃即使。
没有大卖家的人群。
应该说呃，s焦区图获益的证据也是相也是应该是可靠的。
所以说对糖尿病肾病毫无疑问。
SERT two就是一个首选的降糖药，因为这类降糖药。
在降糖幅度一一致或者相近的情况下，他的肾脏获益是非常多的。
你看到去降低同样的血糖，但是这类药。
他对肾脏。
那获益是非常明显的。
那从刚才的介绍里面呢，我们可以看到，实际上对于糖尿病病病的应该说SGRG two在紫檀中的地位越来越高。
之所以这样呢，就是它的一系列研究。
第一个温室的征curence研究。
我们可以看到这个研究呢选的就是糖尿病、肾病，大量蛋白尿都已经用上了。
rash系统组端剂EGFR是三十到九十。
结果单治疗以后，他的终末期肾衰，他的终末期肾衰下降了百分之三十。
而且呢就是呃。
肾脏的符合终点也是也都有一个明显的下降。
呃，提示呢，这个药具有。
减少蛛膜激肾栓的作用。
然后一个呃达格列净做的达法西KD呃达法法CKD它和前一个相比有所差别的就是啥呢？他把肾氧球六个律进一步，我这写错了，他的肾氧球六个率应该是二十五到七十五的人群。
而且呢这里边还含了很多非糖尿病。
肾病。
就是说这类药除了糖尿病、肾病、非糖尿病、肾病、肾小球滤过率更低，它仍然可以起到减少肾小球滤过率。
减少综末期肾衰的作用。
那这在这两个研究里边，特别是credence研究里边显示用了窒息药以后，它可以使终末期肾衰下降速度呢延缓百分之六十以上。
你看人家是呃，如果没有用，就用传统的rush系统、阻装剂，每年肾小球六个率会下降四点五九。
要是用上了rush系统主装节SGRD two呢在基础在rush的基础上加上SGRD two，每年CHG内固内支下降了一点八五。
这就意味着呢它发展至蛛末期，肾衰的速度至少可以延长一倍以上。
呃，如果一个病人有了大量的板尿，他要本来要十年的，至少可以延长到二十二年、二十四年这样的速度。
由此我们可以到可以看看到呢这一类药物，他在糖尿病生病中治疗的。
获益是巨大的。
唉，当然了，我同样我们也应该看到，实际上唉这一类药物即使肾小球滤过率已经很低了。
在二十二十五，因为在肾小球滤过率二十二十五的时候，它的降糖作用就很弱了。
但是他对肾脏的延缓作用，肾衰的延缓作用依然是存在的。
这是第一类讲糖药。
呃，当然第二类降糖药呢就是利拉鲁肽呃，呃，为为代表的GRPY受体激动剂GRPGRP one受体器激动激动剂呢。
呃，他在研究中主要是在次要终点中显示，它可以减少。
大量的埋尿，而对于中末期肾衰的终点呢，它现在还缺乏。
呃，但即便如此呢。
在指南中，一般GRPY受体激动剂也作为糖尿病肾病治疗的一个手段之一，呃，也是一个常呃优选的一个降糖药。
那之所以这样，就是因为那我们知道呃一个研究，如果它的结论是来自次要终点，它只是一个次要终点，这是一个探索性终点。
啊，并不在指南中作为一个依据，但是呢在多个。
GRP腕受体系动激心血管安全性的研究中，它在肾脏的结局都是。
结论结局都是一致的那正因为如此呢，实际上。
考虑到它结局的一致性，它既是一个次要终。
呃，既虽说是一个次要终点，但是也显示这一类药对糖尿病肾病可能会有一个它的临床终点，可能会有一个很好的一个降低作用。
呃，当嗯当然了，这。
这一类药物。
呃，他对综末期肾衰的临床终点的研究，现在在呃进行中。
你像福禄研究辅禄研究呢，他选的就是糖尿病、肾病，大量脑苯尿瘤卵塞系统组装剂以后，呃，再加上司美格鲁肽和传统的药酒对比，看看对综末期肾衰有到底。
有没有一个很好的降低作用？。
相信几年以后呢，会有更多的。
结果呢会给我们带来。
这是伊拉鲁肽。
这是血糖的控制。
在血糖的控制里边呢，我们可以看到主要就是GRP外核。
SGRT two特别是SGRT two，这是首选的一类药物。
而在血压的控制里边呢，实际上它呃重要的就两个。
第一个呢就是说要看有没有蛋白酱，有蛋白酱。
对rush系统阻断剂ACAARB是必选的，而且一般要用到它降压所允许的最大剂量。
第二个呢就是起始治疗的时候，他的血压的高低，如果在一百一百六一百了，一般都是良药急死。
如果他没有蛋白尿，那很多药物。
在ADA的话是四种药物，我们国家呢是五种药物，你都可以选。
这是呃血压的治疗推荐。
那关于血脂呢，实际上呃糖尿病血脂的治疗呢，它主要是为了减少糖尿病的大血管并发症。
而对于微血管，你不管是他汀啊，还有新的SSK呃抑制剂啊。
呃，内类药物呢它对。
微血管病发症的证据呢并没有并没有显示它可以减少综末期肾衰。
因为糖尿病、肾病，它的心血管结局是增加的，所以说。
唉，常规这类药物是常规治疗都要用的，这主要目的是为了减少。
心血管事件的发生。
这是。
调子的治疗。
那最后呢我们再看一下关于糖尿病、肾肾病，它的指南这两年呃它的变动的情况。
首先我们看一下就是ADA的指南更性。
ADA呃其像今年年初它的指南更新有几个呢就是关于肾脏病方面的第一个就是放宽了肾小球瘤个律就SGRT two的肾小球瘤个律。
原来。
要一般是呃，比比代三十对。
现在呢由于doua KD结果出来以后呢，就降到二十二十二十五。
实际上今年呢又进一步显下降，减降到二十了。
因为呃。
恩帕他丁研究出来以后，艾斯就提示我们的这一类药物，它的降糖能，它的延缓肾衰的作用呢。
不是。
依赖于它的降糖作用，这是第一个。
那第二个最重要的一点呢，就是他推荐了糖尿病合并CKD的呃。
患者呢要应用肺甾体内炎、皮质激素受体结抗剂、肺脉地酮。
因为这类药在研究中证实可以。
延缓终末期肾衰的进展。
除此之外，对于有蛋白尿的患者，大量蛋白尿的患者，要想办法减少蛋白尿，只要是减少蛋白尿。
那近年来很多研究显示了减少蛋白尿，就意味着终末期肾衰的下降，特别是大量蛋白尿减少百分之三十以上，他就可以。
延缓主么？提升摔的进展，因为这这个靶点。
是是目应应该说是年来研究究热热门的靶点。
那关于三代的全部能受体阻，主单进入，我们就不说了。
第一代的氨替舒通。
第二利普利酮。
第三个，就现在的非耐利酮，它的研究中正式呢可以减减少蛛末器肾衰。
而在今年的更更新，我们可以看到有哪些呢？就是ADA的现年今年更新就是s加d two。
对于正常尿蛋白，正常的也是有效的。
它的证据是b基原来主要是对有尿蛋白比较多的人群，特别是大脑蛋白样的人群。
而现在呢？。
这因为。
n mpa kida研研里边有一半人群是没有蛋白尿尿，或者只有非蛋白蛋白尿是是同取得了很好的效果。
所以说s加g two two的降糖糖，它延缓终末性肾衰的机制还需要更多的研究。
因为原来我们觉得它是减少蛋白尿，现在没有蛋白尿的人群，人家治疗下来以后，对终末性肾衰的效果也非常好。
打囊这还是第二个，就是盐皮质技术呃，现在。
被推荐。
和其他药物一起来用于治疗心血管疾病和肾脏的保护，而不是说其他治疗无效的做一个替代。
这是今年的更新。
那除此之外呢，就是还有kt狗呃做了一些更新。
由于时间关系呢，那就我们就就不看了，因为他基本上。
这个内容我们刚才也大概呃大部分也都说了。
那么总而言之呢，就是关于糖尿病，肾病，应该说呃，现在的治疗呢？。
这几年进展应该是非常多的，但新的研究仍然在不断的进行。
呃，新的研究的靶点呢是大概集中在几个方向。
唉，第一个呢就是蛋白尿，因为蛋白尿从今年的我们的呃一个防治策略。
能够。
延缓中末歧视，所以能够减治疗糖尿病、慢性肾脏疾病有效。
FDA原来认可的临床终点就是中膜期肾衰下降。
以后呢呃经过不断的研究，又加上了两个，一个是肌肝倍增。
另一个呢。
就是嗯就是肌肌肝倍增。
而现在呢又加上了去年的时候就是。
呃，FDA和呃欧洲的药素管理局又把大量蛋白尿。
减少百分之三十，作为另外一个肾脏临床终点的替代终点。
所以说减少蛋白尿，毫无疑问是防治糖尿病生病的一个重要的靶点，这是第一个。
那第二个呢就是关于炎症因的阻断剂，这是非常热门的一个领域。
因为我不知道这蛋蛋白尿的出现呢，主要是在小球。
可能针对小球治疗的话，它会减少蛋白尿。
但是小球蛋白尿一旦漏出以后，在小管会引起。
继发的炎症反应，而这种炎症反应呢？。
而是糖尿病肾病进展快慢的一个核心因素。
所以说炎炎症因子阻断剂脑，现在很多唉都在研究中。
那第三类呢呃靶点可能是在在哪儿呢？就是。
呃，康纤维化抗。
因为对于糖尿病肾病后期的话，它的纤维化会增强，会出现肾小球硬化，最后导致肾小球病功率下降。
抗纤维化第是第三个靶点。
但第四还有其他的一项重要啊，或者是。
呃，一些代谢因素对糖尿病肾病的影影影响。
但是最重要的可能还是前前三个靶点，应该是研究最热门的一些最重要的靶点。
啊，今天呢我给大家介绍的内容就这么多，不到之处，也请各位批评指正，谢谢各位。
嗯，非常感谢李主任的给我们对于糖尿病、肾量肾病的这个呃诊治进展的介绍。
那非常全面啊，系统的帮我们梳理了糖尿病、肾病，从呃诊断到筛筛查，然后到治疗，包括血糖、血压、血脂啊，还有这些一一般治疗这一方面的一个。
嗯，现有的嗯现在比较有明确证据的一些啊治疗。
嗯，另外的话呢还帮我们呃更新了啊，各个指南，关于糖尿病肾病的一些进展，包括ADA和这个PTO指南啊，嗯，非常感谢李主任的这个精彩演讲，谢谢李主任啊，谢谢。
嗯，那下面的话嗯，我来嗯介绍下一节的嗯主席嗯。
是。
嗯，来自北京市嗯平谷区医院的嗯副足地教授。
嗯嗯，副教授是副主任，医师，是平谷区医院内分泌科的副主任，主要从事内分泌专业的临床科学和呃呃呃教学和科研工作。
那么在很多的内分泌疾疾病的方面的诊治都嗯非常擅长目前的这个学术任职，是北京医学会内分泌分会的青年委员，北京中西医结合学会内分泌专业委员和北京医学会骨疏松社区组的委员。
那么把下一节的时间交给副教授，有请副教授。
嗯，谢谢霍教授的介绍，谢谢大会的邀请。
嗯，非常高兴我做这个时段的介绍。
那我们这个时段的讲者呢是陈艳艳教教授。
呃，陈教授呢是。
中国医学科学院阜外医院内分泌中心的主任是内分泌病区的主任嗯。
担任了啊许多的学术任职啊，包括。
嗯，国家心血管专病学会，心血管代谢专业委员会的常委，还有中国老年保健医学会。
理事等等。
嗯，同时呢陈教授呢还是呃中华内分泌代谢杂志的通讯编委。
那呃我就不做更多的介绍了，下一个时间段的呢交给陈教授。
金销授强嗯。
好的，嗯，首先感谢呃副教授对我的介绍。
那我也非常高兴受到呃李凤教授的邀请，来参加今天的第十二届的糖尿病的热点论坛。
那接下来我把我的PPT共享一下。
可以看得到吗？。
嗯，能看到PPT吗？。
可以啊，好的，那今天跟大家分享的内容是呃来一起来呃聊一下有关糖尿病患者体重管理和心血管的获益这方面的嗯一个话题。
那么一共分为三部分内容。
首先先来了解一下目前啊肥胖的流行病学的情况以及它的危害。
那实际上大家都非常清楚哈。
那肥胖它作为二十一世纪来影响人类健康的一个非常重要的一个慢性的疾病，也是我们人类需要去战胜它的一个疾病，也是目前来讲对我们呃去管理很存在很多挑战的一个呃这个一个综合征吧。
应该是这样。
那么首先我们先了解一下全球的范围内的一个超重的一个情况。
这是来自于啊二零一六年的一个呃非传染疾病的这样一个控制协作组织颁布的关于全球的人群的体重的趋势的一个研究。
它纳入了包括五岁以上的嗯大量的一个各个州地区的人员的一个参加。
那么可以看到，在全球范围内，那么有将近百分之四十的成年人呃存在超重或者是肥胖的问题。
那么从这样一个肥胖的个地图上来看呢，嗯这个肥胖和超重患者多的国家还主要是在这样。
像欧美的比较发达的国家，那么相对于这个低收入国家呢，它的比例是比较少的。
那么像这种高收入的国家，基本上都有三分之二的成人存在超重和肥胖。
那么在美国的达到了百分之七十，所以我们会在美国的街头上经常会看到这个大幅翩翩的人哈比比皆是。
那么现在还有一个趋势，就是即便是在比较低的比例，比如是在南亚呀或者撒哈拉这样一个沙漠，这个以南的这个非洲地区，那也有接近五分之一的成人，他们的体重超过了百分之二十五。
所以说未来也有可能在这些发展中国家也成为未来一个很重要的一个体重逐渐增加的一个点。
那么在我们国家也是同样如此，近三十年来呢，这个超重和肥胖的患病人数是明显增加的。
那么可以看到，在九二年的时候，我们中国的呃肥胖的患病率只有百分之三点六。
而到了一五年到一九年的一个调查的人。
那么另外了，百分之十六点四也是增加了四倍。
那么另外还有超重的人群哈，超重的患病率从原来的十六点四也增加了百分之三十四增加了一倍。
那么就是在最新的这样一个中国居民营养和慢病状况调查的这个数据报告。
二零二零年的报告当中，可以显示出那么超过十八岁以上的成人，已经有超过一半以上的人啊，存在超重和肥胖的一个情况。
那么除了我们成年人，肥胖的患者越来越多，那么我们还要特别关注到青少年和儿童。
那么在六到十七岁青少年当中，也有接近百分之二十的人存在了超重和肥胖。
甚至呢。
在六岁以下的小孩也会有百分之十左右的一个超能回放的发生。
那他们这些小胖子未来就有可能成为我们成人的这个大胖子啊，成为这个部大部队当中的一个后备军。
所以这个形势还是非常严峻的，但。
我们都知道肥胖我们经常说肥胖是万恶之源的，因为它确实是和很多疾病相关的。
可以说有二百多种的疾病都是与体重增加肥胖相关联的。
那么其中很多呢是与这个代谢相关。
比如说我们说的嗯，我们常见的冠心病、心血管病啊呃卒中啊、高血压、压糖尿病啊嗯以及血脂代谢紊乱的，甚至这些睡眠呼吸暂停啊，还有痛风啊，还有非酒精、脂肪肝等等，这些都是和肥胖相关的。
而且这些往往肥胖的患者，他这些危险因素往往聚集在一个人身上。
所以这些患者在早早很早年间就会出现各种暂样的，不光是代谢问题，可能会出现了我们说的心脑血管、疾病病，甚至出现了心衰。
这们在临床诊治当中也经常会见到我们前一段时间就诊治过几例，就是因为肥胖直接导致的非常严重的啊心衰，而且是在二十岁左右的青年人身上。
那么即便这些人他们没有呃除了有心血管这些危险因素或疾病之外，他还有存在更多的问题，比如包括他们情绪不稳定、焦虑、抑郁状态，还有他们会增加更多的肿瘤的风险。
那么还有会存在不孕不育，还有存在就是关节病啊，还有等等很多的情况。
其实这些疾病对他们健康影响也很大，而且他们的这个这个这个状态往往对我们积极的去帮助他们减重会存在不利的影响。
所以说真的觉得肥胖这个问题是非常严重的，也是非常复杂的。
那么肥胖它导致的这个慢性疾病的机制其实是非常复杂的，嗯，也是有非常多的学说。
但实际上它终点还是与我们说的，因为体重过大，还是因为脂肪过多的聚集啊，所作为这样一个机制的一个根源而产生的。
比如呃肥胖的患者，他有更多的脂肪的聚集，而导致这个脂肪因子的合成的增加，而与之相关的像巨噬细胞和其他的一些炎症细胞啊，分泌也是增多的。
那么还有它就会出现我们说的胰岛素信号传导的受损和胰岛素抵抗。
那么这些患者往往出现我们说的非常严重的哈高胰岛素血症的这种。
糖代谢紊乱一直到糖尿病的发生。
那么还有就是呃脂质产生的增加，我们这个脂肪酸释放的增多的脂毒性啊，血脂紊乱。
那么它本身也是冠心病的很重要的一个危险因素哈。
还有我们说的这个非酒性型脂肪肝的一个很重要的一个靶点。
那另外脂肪堆积还会导致这个交感神经的活性的增加，那么也会增加呃体循环和肺动脉的增加。
还有就是脂肪堆积还会抓系系统这个卵系统的这个活性增加，那么会使肾脏的血管的收缩增增加导致血血压增增加。
所以就是脂会最终导致冠心病啊。
还有就是我们说的这个嗯患很多肥胖的患者，他会打呼噜，就是咽部的软组织脂肪的堆积，会出现现会增的这种睡眠呼吸暂停。
那么这些些往往会导致患者最终会出现现啊，我们说的严重心脏脏病、心心衰，这重肾。
慢性肾病的一个发生。
那么呃我们呃要想去给患者进行一个治疗。
那么首先要对患者这个体重进行一下评估，就是去诊断患者超重和肥胖。
那么大家都非常简单的呃，指标，就是我们说体重指数和体脂指数啊，这是被全球公认的使用这个公斤体重除以这个米的平方。
那么按照我们中国人亚洲人的这样一个标准，那么正常体重是BMI是在十八点五到二十三点九之间，那么只要大于等于二十四就认为是超重的。
那么如果大于等于二十八，就在中国人群呢，是认为是肥胖的。
但实际上我们看到了很多人，他光用仅仅用这个BMI来去诊断肥胖还是不全面的。
因为BMI它不能够区分，我们在这个患者当中，他的脂肪组织的分布，它到底有多少脂肪组织到底有多少平度的，也不能够去区分。
他这些脂肪是来自于皮下，还是来自于内脏。
所以还对于肥胖呢，还要进行一个综合的评估就出。
除了BMI之外，还要了解他的脂肪的分布。
所以我们经常会用体脂来测定，当然还有更多的一些精密的手段，包括核磁啊，我CT都能够去判定他脂肪的一个分布的情况。
那么最简单的能够判定他是不是出现中心性肥胖，那么就是用他的腰围。
所以我们可以看到，即便是在体重正常的人群，如果男性的腰围大于等于八十五公分，女性大于等于八十公分的话，那么他相关的高血压呀、糖尿病呢、血脂异常了等等，这些风险就会增加。
所以说我们对于一个患者的评估，呃，他的肥胖的评估不仅仅要仅限于BMI，我们还要去做他的一个腰围的一个测量，简单的测量会去了解他的腰围越大，体重越大。
那么他出现这些心脑血管疾病的危险因素的风险就是越大的。
那么同样我们刚才讲到了呃这个人体的这个脂肪的分布哈，大部分都是在皮下。
但是如果出现了异味着脂肪的沉积，就我们说的内脏脂肪的沉积，它往往是和我们说的心脑血管疾病是明显相关的。
就比如说他在胸腔内，我们说在心胞或者是在心外膜，或者甚至在心肌都会有脂肪的一个沉积啊，甚至要在呃这个腹腔当中的脏器。
比如我们说的肝脏、脂肪肝，常熟，肝脏、脂肪肝，还有在胰腺的。
组织啊还有包括肾脏、肾周组织都会有脂肪的沉积。
这些我们都认为是内脏的脂肪，还有盆腔当中把腹膜内蛛膜脉，这些意味着这个脂肪的沉积往往是和不良的拮据相关的哈。
那么内脏脂肪有很多研究都证实了它是呃心血管疾病和代谢疾病、发病和血压的一个独立的危险因素。
那么呃内脏脂肪就包括肝脏的这个呃脂肪的堆积，也是在这个非酒性脂肪，肝脏非常常见的，也对整个代谢综合征起到了非常主要的一个呃内脏靶点的一个作用哈。
另外就是心包脂肪，它去和这个全因的CVD啊，包括动脉粥样硬化，还有心衰，都是有较高的风险相关的那还有就是在心外膜啊脂肪。
那它去和我们说的呃血压的升高，胰岛素抵抗和血脂的紊乱都是明显相关，也都是CVD的风险的一个指标。
那么下面一部分就是跟大家来分享一下肥胖。
对心血管呃的影响啊，以及我们通过减重嗯带来的一个获益。
呃，这个大家都是非常熟悉的哈。
我们说嗯人体体重则增加，它就会导致一系列的代谢的紊乱。
就像前面讲的会导致血压的增高，血糖的升高，胰岛素抵抗以及血脂的紊乱和慢性炎症的持续的存在。
那么它会促进这个动脉粥样硬化的发生发展。
那么包括脂质和胆固醇的一个沉积，会促进这个粘附分子持达的增加，以及泡沫细胞的形成和平滑肌细胞的增生，那么长期的就会造成这个动脉的管啊，那它形成一些斑块，那么逐渐增加以后会使管腔狭窄，那血流变少。
那么锐旦这血管管弹弹性管管内内血血管失去弹性以后，斑块最终导致破裂，会会现现血。
那那么它会堵在各部部位，那会导致我们出冠冠病病、脑肿、中瘤、甚至外周血管管疾病等等。
实际上有很多呃流行病学的研究和临床的资料都证实了肥胖人群它会带来更高的啊心血管的风险。
那么这是来自呃英国的伯民翰大学的一个堆列研究。
那么他收集的是从九五年到一五年。
有三百五十万的没有心血管病的人群。
那么按照他的这个体重指数和他的这个血糖三种的代谢异常，包括血糖、血压和血脂来进行分类。
那么进行了五点四年的一个随访。
那我们看到啊在每一个不同的这个BMI的人群增长，随着他们的这个代谢的呃危险因素的增多。
那么无论他的冠心病也好，脑血管疾病、病性心衰的危险风险都会明显增加。
但是我们另一方面又可以看到，嗯，即便是在他们没有任何的心血管的危险因素，没有三种这个代谢异常。
但是他们的体重呃已经超过正常了，又出现超重或者肥胖了。
那他的一个冠心病的发生风险，脑血管病发生的更主要就是对于肥胖人群的心衰的发生风险是要比正常体重，人群是明显增多的。
所以说可以看到他本身体重增加，他就是一个CV的一个独立的一个高风险。
那么刚才也讲到了，我们不仅仅要了解患者的体重啊，BMI我们还要了解他的一个腰围。
那这项研究IDU研究也是很著名的研究，它是一个多中心的一个大型流行病圈。
那么纳入的是六十多个国家啊，有十几万的呃成人所参与的，那们不仅也要测量这些患者的BMI，还要测量腰围，然后去了解他们的心血管疾病史和糖尿病病史来去看他们相关性。
那么看到无论BMI是在哪一个阶段，他们只要腰围增加一个SD，那也无论是男性还是女性，他的CVD的风险，还有糖尿病的风险都明明显增增加。
那那然然随着BMI的这个指数的呃增加的呃逐渐增增加，那么加个的心血管疾病病、糖尿病的发生空间啊会增加的更加明显显。
减重会带来心血管呃风险因素的一个降低啊，能够降低血压、血脂，改善糖代谢，减少胰岛素抵抗啊，改善炎症。
那么最后也会呃会这对心血管的这个疾病带来好的影响。
那么在这些研究当中，比较著名的应该是卢克亥的研究，那么主要针对超重合肥胖的二型糖尿病患者，那么主要就是看他们通过生活方式干预来降低体重。
那么最初的制定的目标是降低百分之七的百分分的体重。
来看，他们这个心血管最终的获益结局。
那我们知道，那在他研究结束十年的观察期并没有得到就是强初生活方式干预，减少了百分之六的体重以后，他并没有得到这个心血管的结结局的一个获益哈。
但是他们在事事的一一个分析当中，那这些体重减重效果非常理想，就是大于等于百分之十的这降低患者进行的一个。
风险的一个评估。
那么看到了当体重降低超过百分之十以上以后，他的主要的CPM ss的风险的降低加到了百分之二十一。
那么还有其他的重点也能得到显著的下降。
所以说对于超重的肥胖的患者，我们对于他的体重的降低是要有目标的啊，轻度的降低，体重可能达不到改善心血管的结局。
但是我们达到一定程度的百分之十以上的减重，还是能到改善心血管的获益的。
除了生活方式的干预，能够改善呃患者的体重，能够获得心血管的获益。
那我们还有很多的药物，也能够得到糖尿病患者的心血管的获益的结局。
那么这里面最著名就是GL批瓣受体激动剂。
那么这些药物无论是来自于动物园，还来自于人员的，都进行了以心血管结局作为呃终点的CVOT的研究。
那么可以看到这里面比较代表性的，包括阿利拉鲁肽的leader研究，还有司美格鲁肽，还有这个啊这个呃这个杜拉糖肽，还有呃这个阿替鲁肽等等，他们都能够得到心血管这个重点结局的一个获益。
所以这也是我们未来能够在肥胖的患者当中能够能够很好的降低体重，同时能够海善结局的一类药物。
那么肥胖除了能够导致呃这个不良的冠心病的结局之外，还能够导致心衰的发生。
这是被我们很多研究所证实的。
那么这是纳入了一项五千多例的呃，受食者。
那么我们看到在调整了其他的所有的可导致心衰的风险因素之后，那么他的BMI每增加一个单位。
那么呢在男性他的心衰的风险就会发生率增加百分之五，女性会增加百分之七。
而且我可以看到，在不同的BMI的这个水平当中，那么啊增加这个心衰都会增加心衰的一个风险。
那另外还有研究就证实了这个较高的BMI就是超重或者肥胖的患者，他最终的和这个心衰的风险相关的是在于呃，对于影响比较大的是这个射血分数保留的心衰就hf pad。
那么可以看到，在超重和一级的肥胖的患者当中，他可以导致这个呃心射血分数保留的心衰的风险分别增加百分之三十八和五十六。
而且随着BMI增加，这种是呃风险是持续的增加的，而射血分数降低的这种风险去和体重啊相关性却不是特别明确的。
那我们在临床当中可以看到很多患者他是肥胖的患者，尤其重度肥胖患者，他没有发生更多的其他的包括心血管疾病啊，或者是说心梗啊，或者说心律失常而直接出现的心衰。
所以说我们就会提到这个肥胖直接导致的这样一个心肌病。
那么在国际这个心脏协会就把这个临床性的心肌病做了一个定义。
他是在排除了其他的心脏风险因素情况下，单纯是由肥胖所引起的，与心脏相关的，包括功能啊、形态和代谢异常呃，这样的一个心肌的疾病。
那么往往他作为一个我们临床当中经常诊断的扩心病的一种压型。
那么他在形态和功能上面，包括比如有左心室的呃偏心或者向心性的扩大，还有包括呃左心收收缩功能和舒张功能的不全，还有右心功能障碍等等。
所以这个呃OC血。
DM它是和心衰风险发生明显相关的，而且主要是以这种射血分数保留型的这个心衰风险是明显相关的。
那实际上我们在文献复习当中也会看到很多临床的研究，有这样存在这样一个论点。
就是呃肥胖的悖论。
就是比如说有一些研究显示，在这个心衰程度相似的患者当中呢，超重和肥胖的心衰患者，他去比那个体重正常的患者有更好的预后。
那另外还有一种一些研究显示，在心衰患者当中，如果他心脉膜的脂肪组织比较高的话，那他心衰的死亡率反而是降低的。
还有就是肥胖的患者，他的BNP水平会比正常体重的患者BN水平要低，而且经过减重以后，反而n替bro PNP水平会上升。
还有一些研究显示是在晚期的心衰患者当中，那么他有额外的脂肪组织或者说更多的肌肉量的话，那他会有心脏的这个恶液值啊，他这个患者减少会对他的生存会有很好的一个呃一个维持的作用。
所以说这些悖论啊，他可能因为不同的这个存在很多的。
一制性。
因为他们很多的这些研究，他的患者的背景可能不同，就至于他们这个体重的增加是在早期就有，还是在后期保持维持，还是他们包括一些其他的混杂因素等等，都没有做到很好的一个调整。
所以还有肥胖的定义也不同。
所以说目前对于肥胖的这样一个呃悖论，对心衰的影响还不是特别清楚。
但是我们还未来还有有更多的一些相关的一个临床的观察和机制研究来去探讨到底。
对于心衰的患者，是维持在什么样的一个体重是更加合理的。
那么减重对于肥重度这个肥胖的患者减重能够带来心衰的一个获益，包括心衰症状的改善啊，生活质量的一个提高。
还有就是能够改善血糖和睡眠呼吸障碍等等。
其实在临床当中，我们也诊治过一些特别严重的，有他的体重超过二百公斤以上的，而且严重的心血管疾病有心衰的患者。
在我这里就是有一个常年的患者，在我这一直随访。
那么他们经过治疗以后，后面他的严重的心衰大，心脏心内科大夫没有更好的办法送到我们。
这来，我们给他全方面的一个干预。
目前让他的体重虽然没有把体重降到正常，但他如果他能够相对原来的体重减少了百分之十五到二十。
所以他的心功能也得到了一定的改善啊，他的生活呃生活的能力啊，行动的能力都较原来有所障高，所以也能够改善左心室的一个功能啊，恢复心肌的一个动力。
那么同样我们也看到了新型降糖药哈胶皮丸受体激动HLT two积积抑制剂它都能够使患者心衰的风险啊减少。
那么对于这个RLT two抑制剂，它更多的获益是在于它这个利钠和利尿的一个作用啊，以及肾脏的保护。
那么GLP瓣对于呃患者的一个心功能的一个改善，可能更多源于它的上位，就是能够改善动脉粥样硬化，减少心肌缺血和心梗。
那么另外肥胖它也和心律失常是密切相关的。
比如有研究显示出那个呃BMI每增加五个单位的话，那么心源型的猝死风险会增加百分之十六，而且肥胖也是心源性猝死非缺血性的一个主要的原因。
那么肥胖和心房显颤的这样一个颤动的这样一个相关性，也是被明确的哈，有百分之二十的呃房颤患者存在有肥胖的情况。
那么BMI增加以后，它会使房颤的风险增加，而且消融术的效果呃是复发的，风险也会增加。
而且如果BMI是处于比较大的到三十到三十五之间的话，那很多患者可能会从阵发性的房颤变为永久性的房颤，它风险会增加百分之五十四。
如果对于重度的肥胖的话，那风险会进一步的增加。
那么也有研究显示出，如果能够很好的管理这个房颤的患者啊，他的危险因素，那包括有体重在内，还有这个血压，还有这个呃血脂，还有血糖的改善以后，那么这些患者进行性消融术以后，那他们相对于那些没进行这个危险因素的管理的患者，他的血体重有很好的改善，那么血压有很好的降低，那么他们相对的呃血糖也控制很下降，而么他们在发房颤的发生的频次啊，持续的时间啊和症状都明显的下降。
那么对于患者这个整个健康评分也是明显提高的。
所以说减重对于改善肥胖患者的房颤的程度也是有很好的一个效果的。
那么最后再跟大家分享一下，就是关于糖尿病合并超重肥胖的一个减重的管理。
那么近年来我们无论是呃指南还是共识，都关于糖尿病患者的肥胖的管理，都提到一个非常重要的一个呃管理的层次当中，所以都单独把它列为一个章节来进行论述哈。
所以说对于糖尿病患者的肥胖，它的减重管理以后，能够改善血糖，而且能够减少降糖药物的使用。
而且对于呃血压血脂的这些临床指标都能有很好的一个改善作用。
那么关于减重的目标，我们以前经常说哈呃起码达到百分之五以上。
因为百分之五以上的一个减重，就能够达到一个血糖的改善，或者一个相关的代谢的改善。
那么近年来我们越来越对这个体重的这个呃管理的认识就更加提高了。
那么近年来的指南也尤其是对于糖尿病患者提出了更高的要求，尤其是触发糖尿病啊，现在包括金老师上午讲的这样一个糖尿病逆转和早期的一个缓解。
那么如果能使患者的体重减少百分之十甚至十五以上，那么他的可能达到一个更长期的、更持久的对于糖尿病一个长期的一个缓解的作用。
那么对于肥胖管理这个路径哈，首先要对它进行一个判断啊，通过BMI来看到它是属于哪个阶段的一个体重。
那么还要同时对它进行人体的其他指标的测量，包括体脂的含量的测量来去看它属于哪一类型的一个呃肥胖。
那么管理主要是三级的这样一个治疗的模式啊，就是饮起饮食、运动药物，以及到后期的采取这样一个减重手术啊。
那么过去的指南共识对于患者体重管理是以BMI为中心。
那现在的管理我们要更多的去关注患者的并发症啊，以并发症为中心的这样一个体重的管理。
那么我们认为呃，糖尿病患者合并肥胖，我们要进行一个综合管理，生活方式是最基本的。
那么很多患者在生活方式采取了以后不能够达标，我们要加用药物治疗。
那么甚至对于急重症的患极重度的患者会采取减重的手术。
但我想后面的这个就是对于这些患者，无论采取哪种方式，更长期的管理是非常重要的啊。
那么首先就是呃他的一个BMI的一个分层哈，这是二点二零二零年的ADA的这样一个建议啊，如果患者是处在一个轻度的肥胖，就BMI在二十五到二十七之间，那么主要还是采取生活方式和行为的一个干预，让他通过一个呃改善他的生活方式，能够使他的轻度的体重能够恢复到正常的体重范围。
那如果BMI达到了二十七到二十三十之间，那么单纯生活方式不能够很好的改善，可以加用药物来进行减重。
那么如果超过三十以上呢，还可以考虑代谢手术。
我们国家的这个代谢手术的适应症，目前还是界定在BMI大于等于三十二点五这样一个范围。
那么生活方式对于CVD的改善，前面我也讲到卢可亥的研究，那它显示出了大于百分之十以上的体重的改善能够使CVD的风险降低。
那我们大庆的研究做了很多年哈，都是针对糖尿病的这个早期。
我们说的干预糖尿病生活方式是六年的强化生活方式。
那这些患者虽然没有说很好的一个那非常大的一个体重降低BMI平均降低了一点一。
但是我们看到他在一个。
呃，后期的一个长期的一个糖尿病的延缓的发生CVD事件的改善和CVD死亡的改善。
这个还是被全球所公认的一个结果。
所以说，生活方式改善是能够改善患者的CVD的结局的。
那么肥胖的生活方式干预呢，我们包括饮食，包括体育运动，还有行为的一个干预。
那么我想在当中最当最重要的应该是饮食。
因为大部分的患者就是肥胖的患者，他都进行过各种各样的一个呃减重的一个方式。
那么我们总结起来，还有很多人他会就是在反弹又复发，然后再进行减重。
那么没有一个很好的一个体重的管，就是饮食的计划，一个长久的一个管理。
那么首先对于超重肥胖的患者，应该给他制定一个合理的一个饮食方案。
那么饮食计划有很多种哈呃这是全球范围内都包括呃地中海的饮食，大家比较热门还有，但是还有我们中国的江南计划，还有包括什么轻断食等等。
那么选择更适合患者的这是非常重要的。
还有就是能够长期坚持的。
那么在我们目前所进行的就是合并性血管病为主的这些肥胖患者当中，我们采取的还是均衡的饮食，但总的热量会要减少。
少，那么均衡饮食，我们会把它碳水化、合物、蛋白质、脂肪都一定比例的程度的给他，使他能够长期的坚持啊，不能够坚持的饮食方案。
我们认为不是成功的方案。
那么另外会鼓励患者进行运动，那么增加运动是呃大部分都应该采取的。
不光是肥胖的患者。
那么更多的肥胖患者，我会增加一个这个显著的运动。
那么增加肌肉群虽然研究显示出单纯体育运动并不能够呃减降轻体重，但是他能够有降低这个中性性的肥胖，还有增加肌肉，会增加这个脂肪和肌肉的一个比例，他能够辅助帮助改善。
那么后面就是行为，我们认为非常重要。
因为患者尤其是到我们这儿来的，很多患者都是信誓旦旦的，都是觉得在我们这里能够得到很好的效果。
甚至觉得希望我们能够在一到两个月就能帮他达到呃体重的一个显著的降低啊，这种是我们要对他进行一个长期的一个显助的管理啊么期进行。
行，一个监管控制，就是对他进行教育，还有让他们时刻经常到我们这来随访，这非常重要。
所以往往多次的失败以后，会让患者这个不能够坚持，这也是导致呃减重失败的很重要的原因。
那么药物的治疗大家我们都知道目前呃能够在单纯用来减重的药，并不是特别多的哈。
呃，在呃欧洲和美国能够呃被批准的，包括GLP胺受体激重剂啊，除了拉尼里里利泰，他列拉鲁肽之外，还有我们说的现在洲治剂司美格鲁泰。
那那么有有的药药，包括括奥利他他特特，还有那曲其酮、安非非他酮，还有拉拉特等。
但是在我们国家呃，因为各种原因，包括药物的副作用等等，单纯用来GPP体非常少，只有奥利司他那可是我们在对于糖尿病患者，因为能够使用GLP胺受体激动剂。
所以说现在的GLPY受体激动剂也有很好的一个减重效果，能够呃也成为我们未来可能主要应用在糖尿病合病患、肥胖患者当中应用当中。
那那我们们知道道美格鲁泰这个GOPP周治剂剂药药效效要远远的优于前面呃几种啊，这种叫他他酮。
类的药，那么最高能够降低呃，六点五公斤，有十斤以上的体重。
那么还有目前近年来非常热门的呃，在我们已经上市的就是长促移素的GIP啊，受体激动剂和GLP one的双激动剂就TCP time。
那么可以看到它的一个高剂量的这样一个TCP，它能够减重达到百分之十，甚至十接近于十四的一个。
我们说能够达到真正改善的可能，未来也成为我们一个明星的减重的一个药物。
当然我们前期也做了一些临床的研究哈。
那么可以看到，在对于我们糖尿病合并心血管疾病的呃超重肥胖的患者，呃，进行了一个短期的胶配斑的一个药物的一个应用。
那么后来又进行了一个长期的一个随访。
因为当年进行这个研究的时候，还很多药还没有纳入到医保。
所以他们还因为考虑到费用的问题，所以能短期应用。
那b即病短期应用。
我们也可以看到三个月之内很多患者的呃这类药物应用以后，他相对于其他的药物，他体重能很好的一个下降血糖，也有很好的一个呃改善。
那平均能降低接近七公斤的体重啊。
BMI能降低两个百分点，另有它的体脂的含量也有很好的降低，主要降低的是内脂脂肪含量。
另外我们看到了更多的呃跟这个呃代谢相关的这些因子也发生了改变，有很好的这个瘦素的一个降低，还有这个FGF二十一的降低和脂腺素的一个升高。
那么我们是在临床应用当降糖药物呢，实际上能够减重的药物，就是我们说的新型的降糖药。
GLPY受体激动剂和SUT two抑制剂。
那么相对于GLPI受体激动剂呢SUT以及减重的效果就没有那么明显啊两到三公斤。
而一些老药，比如双胍也平均降低一到两公斤，不能作为一个真正的减重的药，而有更多的药，比如长这个胰岛素、促泌剂啊、胰岛素啊。
它还有增加体重，包括TCD增加体重的作用。
所以我们在临床使用当中，要根据患者的情况去选择。
比如你面临着一个超重和肥胖的患者，你尽量要在能够减重的或者对体重没有太大影响的药物当中去选择，而不要去过多使用这些能够增加体重的一个药物。
减重手术。
减重手术是呃，我们目前认为他呃，对患者非常。
核谐很好的改善，体重的很重要的一个手段哈，也包括能够逆转糖尿病的一个治疗的一个手段。
那么呃减重手术它有适应症。
对于二型糖尿病患者，目前建议我们国家还是建议BMI大于等于三十二点五是积极手术的。
对，二十七点五和到三十二点五之间的这个患者呢是推荐手术，但是要评估他是不是有两个以上的这个代谢综合症的一个成分，或者说通过生活方射药物很难去减重啊，很难达标或者存在并发症。
那么但不推荐在呃二十五到二十七点五之间的患者进行这样一个呃减重的手术的这一个治疗。
那么目前减重的手段呢呃目前有四种呃手术的方式。
那么应用的目前应用的比较多的，主要是修张胃的切除术占到了整个减重手术的百分之七十，它能够达到减重呃，效果是百分之二十五到三十。
我目前呃有患者采取减重的手手术治疗的最小的患者十六岁，那他原来是三百斤，经过手术治疗以后减了一百，那么减了二百斤，减达到了二百斤，而且包括他原来有这个性功能，就是减退啊，雌激素增多的都得到很好改善。
那么对于这些患者，后期我们还会进行一个生活方式加用药物来进行一个管理。
那么这个秀张胃的切除手术，他的这个优势呢就是容易操作啊，往往这个腔劲就能够呃进行，而且能够有长期的呃并发症发生的也不太多，而且可以重复手术。
那么也有一定的代谢的一个效应。
那么有有一些点效，就如说他可能会有一些渗漏。
那么还有就是呃有一些患者会。
会发生这个胃食管的一个返流。
那么还有一个在临床应用相对多的占到百分之二十五的是我们说的胃转瘤术，它能够达到更好的一个减重的目标，百分之三十到三十五。
那么这种手术做了以后呢，它的代谢改善的效应更强，而且目前有标准化的一个技术。
那么在很多大型三甲医院都在采取这种方式。
那么它对于患者的一个呃改善代谢和逆转糖尿病有更好的一个疗效，而且有可能作为这个休伤胃切除术失败以后的一个第二种的一个使用方式。
那么它有一些问题，比如包括也有体重反弹的一个呃可能性。
但是目前还没有更好的一个修复的方案。
那么还有可能会出现边缘性的溃疡啊，还有出现疝气，还有就是长期的话也有可能会导致有些患者这个微量元素的一个营养的一个缺失。
当然我们要除了要评估患者失眠症之外，还要注意一些禁忌症，并不是所有的患者都适合采取这个减重手术治疗的。
那么最后就是关于长期的管理哈，我们目前也进行了这样一个减重的门诊，包括病房的一个治疗，我们都是需要多学科的一个管理，而不是单单用一个学科就能够够这些患患者进行一个很好的一个干预。
嗯，包括营养科的参与啊，包括中医科的参与啊，包括心内科呀，还有运动康复啊，还有这个胃肠外科以及心理科等等综合管理。
那么这是近年来我们呃在病房和门诊所呃，针对超重肥胖的而型糖尿病患者的管理的一些数据哈。
可以看到嗯，有百分之七十五的患者都是合并冠心病的。
另外还有百分之二十三是合并心律失常的。
那么这里面既有陈旧性的心梗患者，也有刚刚进行过支架或者搭桥手术的患者，这些比例还是比较高的，在我们这里面都能够得到很好的一个干预啊，这是我们开展的这两年开展减重门诊，也是合并了很多各种各样的心脏疾病。
嗯，那么采用的药物治疗也包括GLPYS幺t管。
嗯，即便是没有合并血管疾病病患者在我们也是进行长期的跟踪一个管理。
那么大家对于我们这个医学减重门诊的开始开放呢，也是呃。
呃，也是采取了非常欢迎的一个态度哈。
那么呃因为时间的关系就简单小结一下。
那么呃肥胖会导致糖尿病、高血压、血症癌，各种代谢紊乱，也会增加心血管疾病的风险。
那么肥胖会多种多种精致，会促进冠心病的发生，还会增加心衰和心律失常。
那么我们要针对超重肥胖患者积极进行减重啊，来改善啊心血管的不良拮据。
那么实际上我们在肥胖的患者呃减重还是面临着很多的挑战哈。
那么还是要采取这样一个多学科的一个MDD团队的共同的一个管理。
那么未来我们还有更多的呃。
内容还需要和大家共同来进行探讨和分享。
所以减重管理，我们一直在路上。
以上是我跟大家分享的内容，谢谢啊，有不当之处，批评指正。
嗯，感谢。
感谢陈主任。
感谢陈主任的精彩的分享。
陈主任给我们嗯经过详细的理论讲解和丰富的临床经验的分享，给我们讲了体重、管理和心血管的一个获益，嗯，分析了肥胖流行病学一些个呃流行病学资料，以及他对嗯心脏啊，其他器官的一些危害。
啊，最后呢陈主任给我们说了重点说了肥胖的一些个管理，呃，给我们通过饮食运动药物啊，包括咱们糖尿病患者应该如何进行药物的管理。
还有就是这个减重的手术。
那总之呢陈主任给我们呃带来了呢一个非常丰丰富的呢分享，谢谢陈主任，谢谢谢谢大家。
嗯，谢谢左教授。
嗯，总结。
那下一下一个时段的主持人呢，我介绍一下是王秀芝王主任。
王主任呢是平谷中医院内分泌科主任呃，是平谷区优秀人才培养个人资助项目。
在许多的呃就是学术组织呢任职发表了多篇的论文。
呃，那我呢就不再一一介绍了，我们把下边的时间呢交给王主任，王主任您好。
嗯，你好，哎，王主任好，下一个时间段就交给您了。
好，谢谢。
哎，好，感谢副主任对我的介绍啊，感谢这个会议主席李玉凤教授对我的邀请。
呃，尊敬的各位专家，各位同道，大家下午好。
二零二二年呢内分泌代谢领域的研究硕果累累。
本次呢糖尿病热点论坛大咖云集，汇聚了共识，凝聚了力量。
各位专家教授呢用短短一天时间介绍了内分泌学界技术的前沿，尊业的热点潮流，内容呢非常的丰富精彩。
各位专家呢也是倾囊相授，有教授们的研究成果。
有专家们的临阵经验，也有学者们对该领域深度的思考，可谓是学术盛宴，是我们大家受益匪浅。
李玉凤教授呢大家非常熟悉，是我们评估地区内分泌学界的领军人才。
多年以来呢一。
致力于临床教学科研工作，是我呢非常敬佩的良师益友，也是眼中有光的医学。
大家是我们贫困地区不可多得的人才。
是他呢引领平谷地区内分泌医务工作者，特别是对社区慢病管理的各项工作，每年呢都组织几次学术会议。
这次热点论坛呢也是他精心安排的年底的收官之作。
他带领他的团队呢从临床科研转化到跟踪学术国际国内外的最新学术进展。
嗯，与这个国内外知名的内分泌的专家学者学科发展碰撞研讨学习的同时呢，也不忘锻炼自己的团队的年轻的医生啊走上讲台。
业务学习与人才培养相结合，逐渐形成了内分泌学术的一个品牌科室。
浩瀚行污迹扬帆。
但信风啊，我相信在吕凤教授的引领下，我们将更好的为贫困地区人民的健康保驾护航。
最后呢，隆重邀请今天的大会主席、东道主啊吕凤教授做本次会议的精彩总结。
嗯，非常感谢秀石主任啊给我的鼓励啊，大姐嗯也过奖了。
那平谷的糖尿病的管理呢是咱们两家啊这个区域医疗中心一起努力的结果。
咱们竞争团结也期待呢嗯后面呢咱们为咱们平谷的这政府惠民工程啊，加以签约糖尿病的管理这块呢一起呢献计献策。
啊，尊敬的各位专家，各位同道，到此呢，我们今天呢会议讲讲课的内容呢就圆满的落幕。
啊，我用简要的时间呢做一个对这次会议呢做一个总结。
那我们这次会议呢一共有十一场的讲座班安排，我们邀请到了呃国内外的知名专家。
因为我们国内的专家呢就好多都是国际专家，我们请到了二十六个啊，我们辛勤的呃劳动啊，再次感谢大家，那我们整体的下一章。
我们下一章啊，我们这是我们邀请到的各位的讲者啊，还有我们的主持都是在我们内分泌领域啊，非常有建树的专家，也特别感谢他们能够支持我们评估的这次糖尿病热点论坛。
那我们本次会议呢呃也是第一次呃聘请专业的会晤公司来为我们操持后面的这些会晤的内容，也是第一次呢在全国的会议平台上啊进行直播。
那么截止到下午十五点三十分，我们观看直播有八千六百六十一人次。
那说明呢呃糖尿病这个话题呢也是还是一直得到我们所有医务者工作者的关注。
尤其是啊现在这种疫情的治案时刻啊，那也有研究显示呢糖尿病肥坛啊那现啊。
患感染患者的一个重症和死亡的独立的危险。
因素，那么也是期待着我们呢要好好的去管理他去注意，那么嗯。
冬天已经啊来了，没有一个冬天呃不可逾越啊，那么今天也正好明天就是西方的圣诞节。
但是呢我觉得今天也是平安夜，也特别的呃，祝大家平安。
这个平安夜快乐啊，也是圣诞快乐啊，也特别感谢专家，还有参会代表感谢企业的支持啊，没有企业的清囊支持啊，也没有我们这个会议的这个盛大。
那么也特别感谢媒体呢为我们做的这个直播啊宣传啊，今天呢咱们就到这儿，咱们希尿呢新的啊线下啊进一步啊到平谷来啊，咱们线下相聚啊，进一步的再把糖尿病新的呃热点给我们所有人啊进行梳理啊，谢谢。
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