嘿耶，嘿耶。

the。

yeah。

每丽姑贝。

yeah。

嘿，伊你。

你有的，你。

不回你。

啦啦啦啦。

嘿，嘿，嘿。

如愿你。

你知道了。

the恩ah。

恩是你。

恩恩意。

想立宁的你。

yeah。

啦啦啦啦耶。

恩悉。

嘿ah。

我不见。

呜。

你以为。

我明天。

你以为。

我的舒住。

yeah。

欣立的歌。

这边看得见吗？那个？

好的，这边看得见吗？那个，听得见吗？蔡老师。

这边听得见吗？

能听见能听见。

好的好的，

蔡老师那个是这样，今天因为殷老师他可能去扫墓了，

所以他们在在线上可能可以听得见，但是可能讲话什么是太讲不出来，讲讲话，可能无法那个跟我们参加那个讨论了。

所以今天我们可以我们继续讨论看，反正到时候反正就是听。

所以需要的话，我们以后在那个。

跟他联系，关于这个指导方面至己说什么处理之类类。

好的，我们今天这个第第一个病例，是那个是我们科室的一个。

比较困难的一个病人，它是原来是一个脾脏。

病变作为栓塞，现在这个左上腹有很大的一个肿块性性诊断和这个诊治疗症。

手术方面想听听各位老师的一些建议，这边是我们善医生嘛，善善医生给我们汇报一下吧。

唉，没有声音。

孙医生把声音开一下。

尊敬的各位老师，大家早上好。

今天早上我们要讨论的病例是原发性免疫性血巢、血小板，减少症躯栓塞术后皮炎肿。

患者是一名56岁的男性，身高是一米七三，体重是70kg。

患者的主诉是皮栓芬术后16年当腺平移种两周。

16年前，因原发性免疫性血小板减少症、致血小板，降低脾大型部分脾动脉栓塞术后胃未规律，肥管如瘀点淤斑、牙龈出血等不适。

患者期间，因感冒查血小板均小于60×10的九次方钙每升并不规则使用。

就人免疫球蛋白。

三天前，患者引体胃因出现腹痛、腹胀伴淡红色血便。

同时伴有发热，体温最高超过38°，但并没有寒颤，也没有咽痛、咳嗽、咳痰、胸闷、气素等其他不适，并且不伴有明显的腹泻。

患者医外孕就诊后用。

葡酮、氨曲松多氧氟沙星等对症抗感染，但是效果并不是特别好。

两周前，患者的CT提示脾脾脏战略性病变，考虑是皮脓肿形成。

转转至我院住我院后没有没有再发烧过。

合体肺核体肺性患者的一部骤。

有略微的腹胀，胃见胃肠形系蠕动波胃处移胞块齐中触痛，肾虚无叩击痛成因正常，移动性浊阴都是阴性的，并且患者否认了其他慢性病史及手术史，可以从图片上看到，病人的双腹相对来说比较平坦。

面铺的茶血血小板的数目是61乘以10的九次方克每升。

目前。

输完血后复测的血小板为121乘以10的九次方克，每升病，孕后的查肿瘤指标也是正常的。

患者的其余其余的实验室指标。

可以看出来。

脑血功能有一点问题，其余的其余其余并没有特别显著的异常。

内部的影像学检查，我们首先做了上腹部的增强。

CT上腹部的增强CT发现脾脏增大，但多巴混杂，密毒道病变不清，大者范围约11.2乘以8.9cm，病脏内见散袋机器下垂，周围散脉渗出，考虑多巴脑瘤可能。

肺注MICT检查提示，体脏内有巨大占位，考虑脾脏瘤肿形成可能。

尿部瘤物给病人做了异常镜检查，胃镜检查体示慢性肌萎缩性胃炎。

肠镜检查提示，降结肠乙症、乙症结肠、肠腔胃腺淡血性的粪水，这可以对应到患者主诉中有氮血性有氮血样的粪便，距当约30~32cm，出现三处粘膜，局部充血性水肿改变，其中两处病变，中央内腺不浓抬。

其余成本能力清晰，足动规避。

进行和解。

我们给病人做了消化道造影，消化道造影提示将肝门注入碱水后后视压线碱水，通过直肠乙状结肠、降横结肠通畅，当生结肠直肠边缘陷位内未见明显占位性病变肠扩征良好，结论只是抱了一个横结肠低垂。

但是但是通过我们放影前对这个左下骨皮周的观察以及造影后的观察可以看到，放影后这边有是有一个可疑的，像空间一样的改变。

你就考虑有没有可能是这个患者是有一个比较隐秘的肠瘘，然后然后等分引器从这个漏口渗出来，然后到脾脏周围社区是否有可能这个反引器渗渗个隐隐性性肠瘘是才是这个脾阴肿瘤真正的病因。

我可以看到造影器提示患者的左下，左上腹是有一个可疑的造影剂渗出的痕迹的。

可以看到。

背后没有病，只有给病人继术做了个CT。

再往后CT检查提示，患者脾脏增大，实室未见多发胃缘形，结床片状动杂稍低，密度也边界不清。

大者大者范围约10.9~8.7cm，内见散在肌器，动射托给的结论是脾脏增大，那病孕道其他肠道的问题。

工作比较。

在影型后的CT我们发现。

同同样的位置，在在影前跟在影后的窗帘是有是有电影机的窗帘，是有是有一点不规则的。

可以看到电影前段影前的改变，段影后的改变。

以及在眼前的改变段影后的改变。

我们目前给出的诊断是皮脓肿，原发性免疫性血小板减少症。

结肠炎考虑是否有可能是结肠瘤，脾动脉栓塞术后低蛋白血症入院后给予的治疗是一般对症处理以及完善检查。

找论的目的是想首先是明确手术方式。

是要是要切除脾脏，是否是否要检术中要检查一下结肠是否要术中检查结肠部分，并且一并切除，是否术中是否需要快速的变动来明确肠道部分的病变。

手术的难点。

对切除脾脏的过程中，是否要注意周周围脏期保护？要注意哪些事情？包括膈肌、胰腺以及左肾。

患者目前的术前的检查的，查血是正常的，血小板已经提升了。

好的，

谢谢尚医生哈这个历史汇报的很详细。

这个病人就是现在就是准备是手术的。

所以术前说了血小板已经用了这个隐球之后，血小板明显的升高。

现在主要是一个诊断和我们术中要注意些什么问题？我们请各位专家给我们指导一下，我们先听一下那个我们那个袁明、袁袁林主任吧，原准这个请原总给我们看看这个我们术中当时也注意些什么，这个病癌这么大的一个。

谢谢谢谢陈主任，谢谢陈主任。

那个这个病人脾栓塞是我做的。

16年前这个在长海医院的时候做的。

那么这次是因为发烧来的来了以后，其实来了以后做了一个CT，我觉得本来是想着是一个品脓肿，就就很简单，做个引流就行了。

但是来了以后，我发现有很多问题，所以就请陈主任会这个这个会了诊，还是可能这种这种病人还是要外科处理。

其实这个前面跟陈卓已经有很深入的沟通了，就是。

这个病人我觉得。

腹腔脓肿是诊断是非常明确的，但是到底是不是脾脓肿，可能还是要打个怀疑的。

因为从影像上看，他这个腔是多发的，然后和脾脏的关系分界还是蛮明确的。

就是说到底是不是直接从脾脏出来的？

当然我不否认，可能跟之前的脾栓塞是有关系的，但是不一定是一个完全就是一个脾囊肿，还有一个跟结肠的肠子的关系。

因为这个腔道里面是有空气的，有气体的，那有气体只只会两种癌源，一种是产气的细菌发生的。

还有一种就是跟肠道相通。

所以我们前面外科这个术前的这个做的也非常细致，就是肠镜，包括碘水造影都做了，那可能还是跟肠道有关系的。

至于外科当中要不要注意什么东西，那还是请外科外科专家来来讨论吧，我就不大不多插嘴了。

反正拜托您来承认这个病人是我们的老病人，也是非常信任我们，所以才来找到我们的。

对，

春哥那个也蛮客气的，

这个还有一个还有一个春哥，我补充一点，就是刚刚上局，上上三生汇报的时候是诊断ITP脾大，这个可能是个概念性错误。

这个ATP的病人脾脏是不会大的。

谢谢，谢谢谢谢杨主任，就是这个诊断，确实我们也存在一定的疑惑。

所以我们还是再看看，还有我们这个术中的该怎么处理更好。

其实那个我们听一下那个浙大文院的杨主任，杨主任对这个病人的话，一个诊断一个我们术中要注意些什么吧？杨主任唉，

陈主任，我我看那个病例那个结合咱们也做过噪音了，我觉得咱们做了术前做的还是这个检查非常的细致。

就是刚才咱们汇报的这个病史来讲，我个人的观点还是倾向一个隐匿性的一个结肠瘤。

虽然说咱们肠镜检查没有看到有明确的这个漏口，但是应该是一个隐匿性的结肠瘤，毕竟有造影性外溢的这个情况。

所以我认为这个病人还是应该手术来治疗。

虽然说他是16年前做过这个脾动脉的栓塞，但是脾动脉栓塞引起了皮脓肿，我们也碰见过，但是一般都是在短时间内出现了这个情况，通过16年之后又出现了皮脓肿，我觉得应该跟这个介入没有关系了。

我觉得这个病人应该还是考虑手术，应该考虑就是做一个局部的一个结肠，脾区的结肠切除，然后做好这个脾切除了这个准备吧，我就这么观点，陈主任。

好的好的，谢谢杨主任。

我们再听一下那个南开大学的这个张娜恒主任张主任，

我们这个陈主任好，这个病人是以这个便血来就的诊。

但我们看胃镜，结肠镜没有看到胃镜，胃底的这个静脉曲张，不是侧支循环开放造成的那可能还是因为血小板减少，造成那种自发出血。

那这个病人很显然是一个我们的外科病，就是需要我们手术来解决的。

因为这局部的这个脓肿，我觉得穿刺引流是不能完善的解决的。

而且现在血小板12弯，那么正是一个我们可以手术的窗口期。

那么这个病人，因为他局部的慢性炎症以后，他我我建议还是开腹做。

那平时我们做脾可能都是开到都是这个这个腔镜做了。

但这个病人我预计这个局部的又有慢性的肠瘘，又有局部的脓肿，就做过脾的栓塞，可能局部的炎症会非常重。

那么如果说术中我们探查到这个结肠瘤瘘的话，我建议末端回肠还是保护性糟瘘。

因为这个病人。

局部的那个肠度如果有漏的话，肯定这个漏的时间也比较长了。

那局部的组织条件非常差，所以我们做一个末端回肠燥料，更符合我们现在的这个对这个这个整体的这个卫生状况，相会相对来说相对比较安全，这个这些意见，谢谢陈志。

谢谢谢谢张主任的那个建议，我们再听一下这个海南那个。

海所以海南那个王王宝成海南那个。

人民医院那个王宝聪主任对这个。

病人的这个诊断和那个治疗的，还有什么建议？

评主任好，各位专家好，这个电影刚刚我看了一下片子，这个品肯定是手动，手动是明确的。

在这个。

肿胀了，已经没什么功能。

再一个我考虑的话，可能跟肠道还是有关系。

肠道肠胃膜了之后会影响了脾。

那么刚刚那个张张大鹏教授回的很详细了，一个是这个手部外裂手术的话，

看看是不是就是你用了杂伤，

一个是腔面底炎。

那那这乙肝结肠那边给他分了，左左左结肠动脉脉，什么乙状乙结动脉脉这个给他砸掉，上面一个是左肋炎，下一个斜切口。

把这个品价给他给个切除这么一个方案，谢谢谢陈主任。

谢谢谢王主任。

最后我们听一下我们蔡老师。

蔡老师就这个病人的诊断以及我们治疗当中要注意些么？给我们提一下建议。

谢谢各位。

那刚才，许多教授都已经提了。

那都非常好的硬件。

我觉得。

这个脾胀肯定是要切掉的。

我另外的。

用那个皮血的地方，这个地方如果也能切掉的话，就切掉它。

同时加重胃肠部端的这个造口。

我觉得这样的比较比较安全一些，比较安全一些。

那就这一切，谢谢。

这个病人确实也比较困难。

其实那个我刚才在问小陈，其实我们没有请到这个放射科，那放射科给我们再仔细的看看这个到底漏不漏。

因为肠镜的看到有几个这个粘膜缺势，但是我们开始考虑是不是这个结肠的一个吸食炎导致的一个。

一个病变，但现在也没有明确的一个证据。

并且这个实炎的话，如果是真的穿孔的话，它其实这个原来应该是这个炎症也是比较重，它是一个慢性的一个的一个一个很大的一个脓腔，脓腔里面并且考虑是还是是因为有有感染的。

所以这病人的话就是说这个目前来说诊断还是不是太缺陷，到底是肠子肉还是没有肉，但是渗过去一些造影剂。

并且如果真的是吸释的话，我觉得造影的话，它那个。

应该噪影机会比较多比较多，但是这个暂时还是。

看似就是他这里。

研发者就像那个我们元泽说的，他那个若肝的脾脏的那个脓肿或者是这样，也不至于这么长时间了，那个才才出现这个问题。

所以可能我们还是要在术中在探查，再明确那个。

这这到到底是怎么样？术后病病如果实出来了之后，我们再向各位各位主任汇报一下，这个也确实比较困。

我们的手术方案，可能就像那个现在那个刚才那个王总说的，可能这个杂交水一开始可能我们先想进去做一下探查，然后那个把那个批经场能分出来，尽量能分出来。

能保护的尽量给保护，因为它这个实在是太大了。

最最后还是要开个比较大的刀口进去，把那个这个这个龙枪或者把这个块要拿出来。

所以到时候卒中可能还是要那个。

我相信探查这家那个开啡。

把它结合起来，行，做我们手术指间的很明确的。

现在那个血小板也是124.4，应该是一个手术创口。

就像张老师说的，我们抓紧时间把它处理一下，以后，再向各位老师那个汇报一下。

好的，那个上医生，把他退出来，我们接下来就下一个病人，下一个病人是我们这是那个我们那个河南省人民医院胃肠外科的。

腹膜后，肿瘤累计12肠水平固结，下腔静脉的个病例是王强医生帮我们汇报一下王强。

王医思，你能能共享一下吗？，

好，共享屏幕了，

各位老师能看得到吗？看看不到，

现现在可以看得到吗？

现在可以吗？也没有。

我看一下，我看我这边共享了，开始共享。

好的，可以的。

各位老师，各位大家大家上午好。

那么今天主要汇报了个腹膜后肿瘤的一个一个病例。

那么患者是一个男性，62岁，NI是24.2。

那么主要是因为排尿不畅，在外面做了一个腹部泌尿性的一个彩超，发现腹膜性的一个肿瘤，到我们院就诊的，患者，既往，没有没有明确的一个特殊的一个一个既往史。

那么既往室手部有个外伤病病史，患者数既往有个过敏病史，那么对于过敏的药物，那么已经技术不清了。

那么从中科体查上面看，病人脾腹部偏瘦。

那么大致提到一个脐偏左侧的一个腹腔的一个肿物，那肿瘤瘤置比较深，比较固定，其他的腹部查体没有明显的一个阳性的一个体征。

那么入院，后我们完善了相关的一个检物。

从常规的实验室检查血常规，看功能、肾功能上面以及我们的一个消化道的一个总标。

技术上面看的患者的一个实验室检查，基本上是属于正常的泌尿系的一个是制能血常规，这个是它的一些消化的一些指标。

主要是CT从CT上面看，那么肿瘤主要是位于我们的一个腹痛，与我们的一个12指肠，以及我们12指肠的降部引血分布和我们的一个肠性脉、下血血管、卵项静脉，以及我们的一个部分肾以及部部的一个输尿管。

它是有一个密切切密切的关系的。

从血泵上面来看，这个肿瘤的血泵。

那么倾向来源是来源于辅主动脉的一个一个一个供血。

那么我们来详细看一下它的一个影像血液片子，这个是一个动脉期的一个一个一个影像。

那么肝上就没有发现明显的一个转移性的一个病灶。

肾上腺也是基本上形态结构也是正常的。

那么肿瘤主要是位于我们的一个。

左侧的一个什么厚与我们的一个。

刷指长降上去频断，那以及我们的肾上静脉，以及我们的部分的一个映射，以及我们的一个输卵管是有有点关系比较密切的。

腹腔其他部位病间明显的一个特殊的一个症状。

然后这个是静脉曲。

我们尿量大小大概是8×8公分。

这几个程友快速放一下。

考虑到为了肿瘤跟舌指肠的关系，我们也完善我们的胃镜，以及我们的一个超声胃镜。

那么从超声胃镜上面看，胃镜上面看舌直肠的一个症状，以及血舌直肠的一个水平。

那它是有一个外压性的一个容积性的改变。

从超声胃镜上面看，那么12指肠的外压性性个病变，就是舌直肠的一个基层，就没有发现，就是没有明显的发现一个舌直肠基层来源的一个肿瘤。

我们考虑还是一个舌直肠外的一个外压性的一个病变。

那大小是八8.7×6.7。

那么目前我们考虑的诊断是一个腹膜后的一个肿现，跟我们的一个舌直肠，以及我们的一个肠系膜，肾上静脉以及我们的一个右侧的肾影及输尿管的而性比较密切。

以上就是血供来源，像考虑是来源于我们腹主动脉的一个血供。

那么像患者，我们当时我们跟患者，当时当时c期考虑是一个有有有可能性心疾瘤的可能性。

血量是我每项项患者建议是我我建议进行一个超声引导下的一个创生胃镜的一个穿刺。

患者是一个c肌管创生引导下的穿刺活检。

那么如果是考虑性性性性肿瘤的话，那么可以任物保守治疗了以后，在评估下一步治疗患者是明确拒绝一个穿刺的一个建议。

那么接下来就是讨论一下患者，下一步的方案主要是一个手术。

这个方案主要是一个手术的难点，以及一个注意事项以及术前的一个保护。

请各位专家对指正。

好的，谢谢王医欣，那个那个片材资料都比较详细，确实这个。

比较困难的一个病例，正好在一个一个夹角里面那个我还说那个他那个右侧那个肾移积水的话，那是做做过进一步检查吧。

右侧肾余积水是你是压迫？还是本来就所以右侧的他右侧的那个肾移积水，

其实信息胞的伸受扩张，积水上看不明显。

但从从细肌上面看的话，还是这张他它跟输尿管关系还是比较密切的。

所以有没有考虑可能是压迫的部分的输尿管吧。

再看一下。

在在这个层面。

我我们我们倾向是他压迫了右侧的一个输料管结。

没有主动大危血了。

唉，就在在这个位置，输尿管在这个位置，所以他跟输尿管对也是很明显的对，还是非常近的对。

我们当时考虑出血的时候要放送血管，

确实这个这个位置，他那个比较尴尬，这个都是包在这个后面血管死而查，肾脏肾尿管就是比较困难。

那个我们先听那个王主任主任，你们是，计划是怎么治疗，王主任任什么建议，王总。

然我特特别怀疑这个监测瘤，监测瘤完了本来是想给他做那个穿刺穿刺活检一下。

如果是监测瘤的，想先给给他吃药，吃药完了之后，这个一段时间这个缩小时候总归缩小的话，完了我们再做治疗就容易一些。

那现在这个情况下，患者是明确的，拒绝，他自己也多少了。

总点导医。

他说这个我们的超出病定药穿刺了，可能增加难度了。

这个星期星期二穿刺完也破了，那就是直接就要求手术。

所以说这个手术就就比较比确实是比较麻烦一些，就想听听各位各位专家，各位老师的建议是什么？

好的好的，谢谢谢谢王者，就是现在诊断不是太明确，所以这个怎么处理更好一些。

那个我们听一下那个消化内科的那个王者，王者，你对这种病人的话，这个内科的话考虑怎么处理更好。

王主任。

阿总这边可能声音没开，大概。

好的，那我们再听一下我们那个正大附院那个杨主任，

杨主任对这个病人的话，我们怎么进一步诊断和处理，

杨总任任。

就是刚才他们说了这个倾向于一个间质瘤，我我感觉可跟着也倾向于这个像育来源于10日肠的一个间质瘤的可能性还是比较大的。

如果确实是间质瘤的话，其实病人的家族选择也不是一个错误的选择。

如果CT引导下的话，穿刺的话，它是容易破裂的，容易出现这种转移。

12、肠下的这种穿刺倒是可行，但是家属有些拒绝了。

如果是个间质瘤的话，它其实和周围的这个粘连，倒不是那么那么多。

但是这种病也也不确定，一定是个间质瘤的这种这个情况，所以这个这么大的这个肿瘤在这个区域来讲，我觉得一个是刚才讲到了，要要放这个双脊管，另外一个就是泌尿科呀术中这个这个做着一个准备吧。

另外还有一个就是它和下腔静脉，还有肠系膜上静脉的这个这个术中要注意避免这种大出血的这种风险。

陈哥，其他的我没有更多的意见。

好的好的，谢谢谢谢杨总。

下面我们再听一下安慰我们那个张大授教授张总，这个病人如果在这个位置的话，我们手术的话要注意些什避避免性这这病病人。

那我觉得我同意这一个骨通瘤的判断，这个病人首选考虑12指肠来源的间脂瘤。

那么当然我们还需要做一个EOS来做，通过超声胃镜来进一步的明确他的诊断。

当然这个部位的肿瘤还有像腹结瘤，什么脂肪瘤，这些这些个就是腹膜后常见的肿瘤的情况。

如果单纯的腹膜后，肿瘤往往是一个就是膨胀性生长，但周围跟周围组织是容积性效况。

但是如果是说间膜瘤肿话，那一定代替，那他这个12指肠一定我们得做一个局限性的切除，当然切的肯定是越小越好。

但切完了以后怎么办？这就是个难题了。

如果是说切完了这10日肠这个。

一旦将来术后出了漏那广泛的这种腹膜后，感染这病人是致命的。

因此这个这个我们要做好做一式二肠的准备。

第二个就是输尿管，我们直接把均衡器再仔仔细评价一下。

刚才我看了看，还是跟这个肿瘤是非常密切接触的。

如果是间质瘤的话，这种压迫性的膨胀性生长应该跟输尿管还是有不会是直接浸润的。

所以仔细的术中解剖还是可以避免的，当然是一定要下一个输尿管支架。

那么在这这个手术，实际上我们就是做右半结肠的整个的外侧的游离，把这个口后操作，整个把脏器掀到左边去，一直都能先到腹主动脉的左边。

因此，这一部分的这个暴露应该是不是问题？关键是如果在侵急其他脏器，我们怎么处理？那我觉得第一就是最主要的是保护好12肠。

如果是说如果在这有办尿的话，就做一式二肠，我觉得得是。

最安全的。

好，谢谢。

谢谢那个张主任。

在最后我们再听一下蔡老师，蔡老师对这个病人的话。

有什么建议吗？这位其是。

我我也觉得刚才那个，我们上诉人，已经说了一个比较。

张主任说了一个比较好的一个方案。

我觉得做病理是非常重要的，做病理是非常重要的。

家属不能接受，病人不能接受，我们还得再做他工作。

这个病理是一定要搞清楚，否则的话没办法做下去，我就这一点，谢谢。

因病为确实这个位置比较尴尬，并且这个确实是对并且这个诊断也不是很明确，但我们确实是是间肌瘤，不是那个经，因为这个也就是这旁边的一些神经经瘤瘤，就是脂栓瘤或者肿压也是会存在这种可能性，并且这个是一些关键的脏器肿静，这个跟腔颈脉这个是看上去这边看上去应该帮我们是一整是一个压迫的症状，还是动脉瘤个压迫。

最主要是这个12肠这个位置，12指肠这个位置就是这个它这个地方确实要有被一个。

所以12指肠这个有这个准备，因其实我们这边也碰到过这个12指肠瘘的一些病人。

如果一旦是发生了这个漏了之后，会有的时候就很难很难比较棘手，这个比较困难处理起来相当困难，并且对病人来说，这个伤害是比较大的。

所以说如果说是，明确是这个跟10指肠癌源的那可能这个。

这么大这个个family确实，慎重。

注意的是注意一下，如果说是不是那个血常来人干纯是做模后的这个就可以，就是可以就把它那个上翻搬起来。

就是这样子，咱咱们只能说的那个把那个右掰节肠这里全部掀起来。

从所用货者从货物。

过入这边，可以把它那个完整的。

那个拘血之后再跟那个周围脏器慢慢的分泌应该来说还是有希望这个完整的把它切下来。

这个可能也是要再再看一下。

如果说是能取到病理，是最好。

如果取外病理的话，那还是要跟家属要说清楚这个这个危险性的存在。

像这样的话还是手术肯定要做，但是做之前要做一些充分的准备。

这个也不需要。

这这么大一个7~8公分，有的时候破破掉之后会渗血比较多。

提前的准备，必须要跟大是有冲分钱。

这个王准，还有什么问题吗？王准。

没有了这个休思难度了，到时候。

这个这个啥，谢谢各位专家的这个建议，我们到时候充分准备完之后，把那个给他做一下。

后期的话看看那个什么，大家感兴趣的话，我们的副主再给大家报道一下。

奥，谢谢艾州人。

好的，谢谢王哲。

那个下面一页是我们那个正大五院的那个我们是关于从腹壁感染清创到那个结肠膀胱皮肤瘤的一个比较困难的病。

裴医生跟我们汇报一下。

裴医生。

各位专家。

各位老师早上好。

下面由我来给大家汇报一下这个病人的基本情况。

今天汇报的题目是从货币，但秦风到。

结肠，膀胱，皮肤内瘤力。

病人是一个76岁的老年男性BM二是18.15。

患者是主因右侧腹沟清创术后试液仪，然后产尿术后切口适癌，两周入院。

患者既往有高血压控制尚可，有慢性支气管炎病史。

还有一个比较特殊的是双侧腹沟区可复性胞块有11年。

病人的这个既往史还病人的这个肾病史在外院的治疗经过比较长，做了很多次手术。

病人是首次发病，是在25年的10/11。

因为右侧腹部区皮肤溃溃疡伴有脓性肾炎，阴天。

恩，入外院进行治疗。

当时茶底室右侧复沟，需有2×2的窗面。

皮肤是有发黑坏死，皮下是有脓腔，并伴有脓液渗出，并伴有恶臭。

当时的MRCTMR提示是右腹沟区、阴囊区的感染，并且有脓腔形成。

入院之后完善检查之后，就依期行右侧腹部溃疡的轻创术，术后是抗感染充气引流的对症治疗。

然后术后七天行了二期缝合。

当时的输入病理也回逝，是一个慢性炎溃疡，形成肉芽组织增生。

大概术后。

这个大概有20天的时候，出现了右侧腹沟区的一个血性液渗出。

当时考虑是切口愈合不良，再次行清创混合术。

术后大概有九天时间，患者是再次出现右侧腹沟区的一个肾液。

当时考虑渗炎是一个肠炎。

考虑是肠瘘。

于是就再次行手术，是腹腔镜下的穿孔柱小肠的切除。

术中发现有患患者是有双侧的腹沟疝，一并型腹腔镜下的双侧腹勾疝骨片修补。

术后患者就是再次出现了这个。

因为过了有一个多月，再次出现了有尿频、尿急和小便浑浊。

并且小便中有肠液样硬物质考虑是有小肠的膀胱瘘。

于是再次手术型，这个腹腔镜下的穿孔柱小肠的切除。

书中看到有骨病液合并感染。

而不变，也一定去去除。

当时的手术记录描述的是因为术前考虑是有膀胱瘘，但是手术中行这个尿管夹壁并向膀胱注水300ml之后，没有看到有液体外渗。

所以就是膀胱这块输据没有处理。

术后患者是右出现的，下腹部切口呈淡黄色渗液。

并且是用力排小便时，夜间肾癌量是增多。

同时伴一个尿频的症状。

每个小时需要排一次小便，每次就是50ml。

然后患者是因为这个。

切口肾炎入入我院，当时计患者入院情况是一个留置医师，没有腹痛发热，并且排气排便也是正常。

不阳师傅查体，这是。

整体是下腹正中看到一个长约八厘米的手术瘢痕。

下段约有一公分的是愈合不良，周围皮肤有红肿，挤压见少量脓性液。

这是当时入院之后，给病人做了一个初步的处理。

给正装切口上贴一个造口盖切，主要是在。

切口的下段长约一公分有渗液。

然后贴个造口袋之后，每天就是计算出量。

这是患者入院之后，02/20做的一个常规的实验室检查。

当时提示白细胞9.94乘以10的九次方，中性比是78CRP13.75，其实是一还是有这个腹腔的炎症感染，是一个轻度贫血，包括这个。

营养不良。

蛋白是31.9，其余的电解质都是正常的。

然后造口袋不利的造口袋，每天引流液大概就是200ml呈淡黄色的。

引流液并且是酶渣无渣的。

当时也做了一个这个引流液的培养，提示一个大肠癌细病的感染。

初步给予患者的处置，是这个留置导尿留置导尿之后，这个切口适宜也明显减少。

并且根据药酶给予这个左氧氟沙星抗感染治疗。

然后是完善经酿道的膀胱造影。

这个是病人02/08做的一个进尿道的膀胱造影检查。

摄影后可以见到膀胱的。

这个应该是一个左后侧壁是一个有这个局部脏肌渗出，并且与腹壁相通。

但是这个外衣的量比较少。

就是颈腹腔内形成两处的这个外渗。

对分别在切口的上端和下端。

然后再往之后就完善了这个脏后的CT。

实际截取了这个下腹部的部分影像。

毕竟有少量作用剂是有外渗。

接口这块的渗液其实从CT上来看，腹腔里渗出的脏剂并不是很多。

然后是请泌尿外科会诊之后，考虑是病人是一个单纯的膀胱瘘转泌尿外科进一步治疗。

必须。

那泌尿外科当时的手术的一个情况，在02/26转到泌尿外科型手术治疗。

首先是行膀胱镜检查。

江苏水ten。

膀胱镜检查可以见到膀胱的左后侧壁有一个。

这个圆形的镂口。

漏口大小大概是1.5乘以一公分，周围有粘膜红肿管换输尿管进进进入漏口，可以见到膀胱外的一个窦胀形成。

然后术中是取下腹部正中切口经腹门外进行探查。

曲吃是。

耻骨上进入缝膜外，切开膀胱，然后切除膀胱周围的炎性坏死，粘膜进前倒刺性缝合漏口。

修补完毕之后，经膀胱内注入300ml的生理盐水检查是没有漏液。

术后给予这个。

耻骨后的缝膜外得局部引流术术。

第四天，患者出现的右侧耻骨后，引流管，包括下腹部切口，见到黄色的粪渣样液，流出，考虑是有肠瘤。

然后更换为持续通信流。

那饮流量大概是每天到10~30ml，呈淡黄色，并且有少量粪渣。

指术后29天，就是03/27。

右侧耻骨后的引流管冲洗的分差是逐渐减少。

但是尿管内。

逐渐出现气体，并且有淡黄色的絮状物。

经过进一步的度造造影，我们统一过这个中行流管向。

鼻桥里面打增氧剂。

这人进忆的时候，基本上这个结肠跟膀胱是同时显影。

然后造影完之后，又同时完善了这个c体检查。

我们这个CD可以看到这这个口口是有少量的降机渗出。

同时结肠有显影。

再往下是膀光，膀光也有协影。

局部考虑是有这个漏口，同时膀胱内有气体。

目前病人的诊断就考虑是一个膀胱。

结肠伏毕，漏。

那在昨天患者又完善了这个肠镜检查，肠镜歧示，距肝癌19公分，乙状结肠检疫路口大概就是2~3毫米。

周围硬轮胎，这个是局部的一个小漏口。

对目前患者还是持续的进行这个直术后腹膜外的一个呼吸引流，每日的引流量大概是10~-150ml偶见少量的粪渣。

但是患者一直都没有腹痛，也没有发热。

目前是腹壁切口的肾液也逐渐减少，并且肉芽逐步填充患者。

目前是一个无渣饮食。

同时这个。

用肠理营养剂氨素粉进行这个。

肠病性，患者每天现在是大便，也是能排成性便，每天基本上都是一次大便，每天的尿量。

经过这个流置，导尿约1500ml，每日目前抗感染治疗是用的是个帕帕西林。

最近一次复查血的指标是03/29，患者的白细胞中性比是正常的。

CRP是20.64。

血红蛋白115，蛋白也较之前有回升35.8，其余的电解是正是正常的这是目前患者的一个腹病状况。

五必的切口中断是一个肉芽填充的，基本上也已已经结痂。

然后右侧的是一个充气流管。

这是冲吸引流的一个引流液的情况。

里边偶尔会见到一个少量的分差样物质。

请各位专家就是帮忙协助指导一下进一步的治疗方案，或者是目前情况是进一步保守治疗，还是需要手术探查？

谢谢各位专家。

好的，谢谢裴医生哈。

这个病人治疗确实比较周折，经历了这么多手术之后，现在接下来该怎么处理更好一些？我们先先这样，我们先听一下那个营养科的门诊。

对，这种漏的话，我们这个营养支持方面要注意些什么？

陈主任好，因为这个患者，其实我们看到目前经过治疗之后，那么这个患者的营养状况也是在改善的。

一般对于这种患者，因为他现在目前就是漏的，饮药，相对来说也是比较少的。

一般如果对于一些高凝药，比如说恩塞是大于100ml的那这种我们肠溶量在应用的时候，那么就是要相对来说要谨慎一些。

一般对于就是说这种漏口的瘤药。

较低水平，比如说像小了200ml，那也没有这种符膜炎的这种体征。

那么肠功能也恢复，就是肠孕也正常，没有这种辅胀，这种情况存在的情况下，我们可以采用这种进口。

阿比异常一样的。

因为这个患者现在目前我看到是早期的时候，我们给的是一些有质饮食，目前已经恢复到无渣无渣饮食，加上一些那个加上安素，因为这个患者。

无渣力实，对于这个患者来说，有可能他的能量满足不良这个患者的一个需求。

所以我们要首首先要评估一下，如果膳食他的摄入量小于目标量的60%的时候，我们还是要建议积极的补充那个肠胃营养。

那么肠孕药这一块我们可以也是看到目前已经给了这个安素。

那么安素比如说要评估一下患者的一个进食情况，然后再把那个胺素的量再加上让患者的这个能量目标尽量能达到。

比如说每公斤体重25~30个千卡，蛋白也是要尽量。

因为患者前期有这个那个白蛋白较低，那么也是建议这种蛋白的能量，至少要在每公斤体重1.2g以上。

让患者就是说给充足的这个能量和蛋白，然后来促进患者的这个修复，康复是这样的陈述，我们对这类建议。

那个杨主任，

你看你们这边是现来怎么做？因为这个病人在这半年之内做了多多次的这这状状可能能致别别手术做做是是够够理想，或者是手术之之没有做完完善善很多的这个检查。

所以有些处理可能是不当的处理，所以导致病人到现在是一个结肠膀胱皮肤脉的这样一个状态。

当然的这个病人肾个良性疾病。

他目前来讲，这个保守治疗一定是不行的，肯定将来是要做手术，只是这个手术时机的这个掌握是在纠正纠正营养，还是现在做？

我我是觉得这个病人是啥？一个是这个结肠，这个漏目前这个漏口只有2~3个毫米。

我想听听各位专家理解，能不能在肠镜下去去，就是把这个粘膜夹壁能不能做到这个这这方面这个愈合。

如果说肠镜下能处理的情况下，那这个膀胱第二次这个膀胱这个漏，还怎么样，怎么样再去处理。

如果说要是肠镜下不能解决这个问题了。

解决这个问题的话，那我们就金腹去做这个漏口罩的这个肠肠道的切除也好，局部的这个局部把它毙掉也好，这个就好处理一点。

但是这个病人因为做过两侧还放过骨片，然后做过两次的小肠的这个切除，所以里边的这个粘连，这个手术还是有一定的这个难度。

旁边的这个问题，这个这个怎么去怎么去处理比较好，陈主任。

好的好的，

谢谢。

我们再听一下我们那个泌尿科的酿准酿酿准对，这种路的话，买泌尿可以以建。

严泽，你声音没开，颜准。

严主任，你这边听得见吗？严主任叶叶阳主任医疗费。

严主任。

好的，那那燕姐这边是是那个网络的问题还是什么？那个没有声，

我们们再听一下我们那个张大和教授张主任对这种病人的话有什么建议？对陈瑞好，

这个病人治疗起治疗的病史非常的复杂，而且整个的这个治疗过程非常坎坷，我们都不再回顾原来治疗的得与失。

但就是说现在这个情况，因为他三月二月底、三月初刚经历了一次手术。

而且现在的病人我看这营养状况还是可以的，只是轻度有点贫血。

然后我们最近这一段我建议还是继续给一些营养支持的这么一些无渣饮食、肠胃营养，把这营养在调整调持这么近的两次手术，如果再做完再出并发症，将来就不好不好解决了。

所以我建议还是把这个手术要延后，最少要延三个月，把这个整个的局部的炎症，各种痘痘相对稳定了，我们再去评价和处理。

那在这个过程中，那个尿管要要间断的开放，而且每天要尽量的要做一些膀胱冲洗，避免这种泌尿系感染，膀胱刺激症状的出现。

那腹腹腔引流，看看大家看看大家到底有多少。

每天的急因冲洗以后看看，如果是说能够能够不多能够拔除，那是最好了形成局限性的内漏，那是最好了，提高病人的这个生活质量。

将来我觉得三个月后我们再评价一次吧。

这个病人现在短期内做手术，我觉得是不适合的。

好，谢谢陈主任。

好好的，

谢谢张总。

那个，我们在听见那个。

海在人民医院那个。

王主任可能，下线了，我们再将来我们再听一下那个。

小陈，你联系一下我们营养主任吧。

他是什么原因？那个是声音，声音没有，还是艾令泽这边能听到吗？

我们的主持人加班。

他在交班上，好的，你到时候需要的，我们再问一下，接下来我们再听一下那个我们那个蔡老师，蔡老师对这个病人的话有什么建议？

这边比较复杂。

我想不要急着去处理郁染。

首先就是他当时那个腹沟沟区的2×2大小的这个慢性的溃疡或者是急性的溃疡。

这个原因没搞清楚。

但现在再回顾那个地方就已经不合适了。

那么在线上当中又经过了许多次手术，现在匆匆忙忙的再去做手术的话，可能会有许多并发症和那个。

所以我觉得刚才那个张教授一个一个意见了。

是好的，咱不及时去做，先把那个全身情况纠正一下。

那好好的查一查以后慢慢再去做手术。

至于以前的那些手术，咱们也不去回顾，不去不去多指责了，那么有许多是不合适的，有许多是不合适的。

那么我看我们缓一缓吧，缓一缓，把全身情况纠正好以后再来做手术比较合适，我这就这个意见，谢谢。

对个谢谢蔡老师，那个。

这病人其实这个这个原发病不是太明确，但是我想这个原发病应该是没问题的。

其实主要是一个术后的一个并发症，也是跟医院性可能有一定的关系。

所以目前来说，这个病人一般情况还是可以的。

既然能进食那个营养状态，如果死的情况下应该是可以。

就是那个目前诊断还是很明确的，就是一个结肠膀胱和皮肤的漏。

一般来说这个我们前原来是我们经常会碰到一些就是蛛窝病的，蛛尿病的，就是那个小肠或者结肠的病变，直接跟皮肤跟那个膀胱顶部粘连之后，脉穿掉脉穿掉了之后，就是在这个手术状样处理的。

一般来说膀胱这一侧就是一个原病病，所以就随就膀胱这一侧就做一个抗痔尝试。

隔一段时间，导尿卵，那就自行就能愈合。

这个病人当然他这个原发病可能现在不是很明确，应该但是我想跟这个漏，可能现在来说关系不是太大。

但是现在这个诊断也是通过常见的诊断也是很明确的。

就是这个结肠这边看到一个很小的一个漏口。

在想，如果是那个条件许可的话，也可以就是私下在接舱镜下上几个架子。

看看是不是那个他美感染这个。

冲洗干净之后，它们减少感染之后，数使整个肉管自动有机会闭合起来。

因为他那个冲洗这边还是比较通畅的，通过充分的这个冲洗引流，街上这边这个根源根源可能在街上这边细菌过去了，所以一在长起，因为这个细菌没有了感染控制，使这个漏口自动会愈合。

通过这个保守治疗，就避免这个病人再次这个手术可能可以可以试一下，尝试一下，可以试是达到一个很好的一个结果。

如果是能达到一个很好的结果，就不需要再。

因为这个病已经反复开了这么多手术，小伤切了两次，然后这个现在又漏里面，这个肯定是解剖是比较混乱的，前列炎也是相当的严重。

或者说是手术，如果一个不担心，也有可能就是说这个又碰到其他的部位的一个小肠的损伤。

或者结肠损伤。

再次导致一个出现一些这个漏瘤的一些并发症的。

所以我这我是这样想，就建议可以就像梁总说的，可以先试一下，加加固一下，加固一下，然后充分的营养和充分的引流。

希望他能长好，这个病人也是也是是这会是比较治疗，也是比较坎坷。

就是我。

希望是这样能达到一个治疗的效果。

那个唉杨主任，我我我们是这样的，建议杨主任，

你看看行行唉，好的，陈晨。

那如果说要是长期下能解决这个问题的话，结肠瘘的问题能解决，那膀胱瘤还用。

特别在特特殊处理吗？

膀胱瘘是因为它是这个在就是那个可能是因为这个结肠瘘这类引植。

如果是根源这边没有解决它这个膀胱的一个效部瘤的话，

就直接就炸包了。

哦行，行，好的，对，

不是不处理。

因为我们抗炎病的一些膀胱瘘，我们就不处理，放在那里，就是后来就直接就扎好一个星期以后就好。

我们可以试一下观察一下，因为时间确实也比较短，我再次手术也是相对对比较困难。

可以，现在它主要是还是能吃能喝了，应该。

对病人来说，这个造成这个影响应该不会太大。

先这个尝试一下会达到一个很好结结。

好的好的，陈哥，谢谢谢谢大家。

那蔡老师，我们今天因为尹老师和莎老师可能在扫墓，

什么这个踏青，

这也是也是很正常的，很正常。

行，其他也没什么，谢谢各位老师哈，谢谢各位主任的这个指导蔡老师。

那就我们今天就这样结束好的。

再见，谢谢。

再见，再见。