主任这个各位主席组织的这次大会啊，让我有机会跟再跟大家呃聊一聊神经母细胞瘤。

呃，刚才刘老师说北京经验这个名这个这个呃这个名字实际上是我们张一卓主任提的啊，所以这个名字让我一听，觉得觉得很高大上，我觉得特别好。

但是呢我越看这个题目呢，觉得有点有有点虚啊。

北京经验这个我看呃现我看这个呃这个有有黄东升主任，还有刚才张怡好像也在那那北京的通道可能都不一定认可。

所以你什么叫北京经验呢？就只能是说呃北京儿童医院的经验可能还好一点，或者或者就是我是来自北京，所以北京经验这个可以看到PPT吗？。

李教授。

刘主任唉，看到看到开导哈，能看到哈那好，那好，那好。

啊，好的，那个但不管怎么样吧，就是我们一起来来来来讨论一下啊，就是关于这个神经母细胞瘤这个MDT和这个外科方面的一些一些感受。

那么应该说神经母细胞瘤啊是大家在儿童肿瘤里边是啊儿童癌亡嘛，是大家都都是关注的，我们也是最乐意去呃去去钻研的啊，但是呢就是呃北京经验啊啊不敢说，但是真的是有很深刻的一些一些体会。

所以既然。

呃呃这个呃张教授呃，张利授主任让我讲这个这个话题的话，我想虽然大家可能都很熟悉了啊，那么经常呃开会的通道可能也都知道，我经常讲的三个点也只有在今天呢我还是要不厌其烦的，再跟大家再聊这个话题啊，就是说应该说越是复杂的这种儿童肿瘤以神经母细胞的原则，那么多学科综合治疗的原式，那么一定是我们要坚守的一个一个原则。

同时那么在手术过程当中的巫血手术的原则啊，那么这个呢一定是我们要贯彻的啊，是要贯彻的，也只有啊。

那么通过我们多学科综合治疗的一个支撑，也只有我们的污血手术的一个啊一个贯彻，那么才能够达到最后巫血物瘤这样的一个一个一个一个一个目的。

那么当然是说如果儿童肿瘤，咱们也是说比较多的就是复杂的巨大的肿瘤，对吧？那么可以说我们来源于胚胎组织，来源于。

啊，间液组织的肿瘤是占绝大部分。

那么这一步我们不断在胸腔，在腹腔，在盆腔都可以看到。

所以呢这种复杂巨大的肿瘤的情况下，我们的分块切除的这些策略应该说是屡试不爽，或者说你不得不的一个选择，对吧？还好的是我们儿童肿瘤相比较育成人的癌症，那么又化疗的敏感性高了很多，所以这个也是。

我们这一套啊这个这个一一些做法的一个一个基础。

当然不得不提的一个话题。

可能最近大家也是在学界里边在朋友圈里边会吵会说，那么啊我们怎么样做把手术做的多么多么大，我们怎么样啊？这个我们的技巧多么多么高，对不对啊？我们能够做到呃大块的切除啊，实际上来讲，对于一个肿瘤科的医点，呃，也尤其是外科医生，我们在历史上了解到的in block，那都是多少年以前的话题。

那么确实是啊他是一个说法，可是到了今天在这么多的一个好的一个各个学科的综合的一个支持之下。

那么我们今天更加要关注的是儿科的特点。

那么你对儿童肿瘤的认识要是在而关注到我们儿童的生长发育，那么特别也提到他的长期生存。

刚才我也关注到我们李志光教授在。

提到一个话题，对吧？我们那么多的治疗啊，那么反应那么大，我们一次治疗这个一次一支觉得还不够来一二次。

那么我想在未来会不会还嫌不够带来三次，移植四次移支，对不对？所以呢实际上好多问题我们要关注我们的生存质量啊，我们的生存质量。

那么应该说在整个外科里边，我倒真的不觉得我切了多大啊，七八东西啊去了多少，那是好。

保留性外科反而应该说是对儿科是适合的。

在那么长期的生存预期里边，你丢失一个器官和保存一个器官，那是完全截然不同的两个事情。

那么当然这里边也包括我们的功能的保存，事实上也不光是儿童，你可以看到成人里边保乳的手术，对吧？保质期的手术，保肾的手术难道不是这样吗？。

那么话说回来，我们神经母细胞瘤大家都很熟悉了啊，儿童外包这里边这个复杂性可能远远的超出了我们的预期，远远的超累系。

所以你可以看到有些肿瘤真的你怎么治都很难治。

所以有的时候呢，有些肿瘤，你真的你没有想象到它能好，结果它就好了。

所以呢这里面大家都很熟悉了，斯巴达的分类啊，对吧？这个米克恩啊一神神经细胞啊，包括这个延b成，这这个是OS啊EFS，这就是什么肿瘤血的语言，对不对？所以我们做一个手术，我们不只是会到到我们今天母瘤做做怎么样，而是要想到它以后有多大的OSSEFS。

所以以这是什么语言？这是肿瘤穴的语言，对吧？那么当然我们看到一个神经母细胞瘤可以看长长，这这长在那长在哪？所以比如说长长某一一位置置，我们一定会想到，比如说肾上腺的位置，我们马上就想到血管这个地方在这个血管分支是比较聚集的地区。

啊，我就在想上腹部的抚摸。

所以我曾经有一个专门一个话题，就叫上腹部的腹膜性经母细胞瘤为什么单拎出来？因为这个地方是最复杂的，血管分支的地方，对不对？那么如果我们到了强血管，我，如果我们到了底下，我们特别小心是什么呢？底下颈脉促种大出血，对不对？这是什么语言？我们就是想在某一个部位有什么样的解剖特点，我们怎么样去把它切的更干净啊，然后呢怎么样这个个。

预防的危险，这是什么语言？这是外科的语言啊，外科的语言。

所以说我们的外科手术一定是建立在综合治疗模式之下。

那么把这个肿瘤的最后的结果讲出来做好。

所以这个呢实际上在多学科综合治疗的一个模式是恶性肿瘤。

啊，实际上大家可以看到，但现在比如说对于胰腺啊那个严重的重状腺炎等等啊，这种复杂难治的疾病的时候，那么实际上大家都在讲MDT，所以你可以看到MDT这个环节里边，你整个你手术离不开化疗，那么离不开化疗，整个是一个大的链条。

那么今天我们可以看到我们团队里边又增加了什么呢？药学，对吧？药师会跟我们来临床一起查房，比如说我们的营养也在跟进，对不对？那么现在我们的社会上那么多的慈善以及公益基金都在参加。

你可以看到这些孩子，刚才李教授提到这个问题的时候，我也想了很多那么一个。

孩子在里边接接受那么多痛苦治疗的时候，我们的一个爱心的一个小小屋一个角落。

那么孩子在那边绽放的短暂的一个放松和高兴，那不也是很好的一个事情嘛。

所以我们所有的照顾尽可能的要多。

只有这样，我们不论是从疾病的控制也好，还是从生存质量也好，才可能达到更好的一个结果。

那么这里边呢我想他从咱们多学科的这个角度上大家来讲，我想可能做肿瘤的医生们可能更加的会比较熟悉，对不对？然后各个呃部门的合作对吧，我们的病理真的是很重要啊，对吧？那么病例诊断错误，那就是一个个毁灭的的打击，对吧？们的病例不但能够做一个明确的诊断，还对我们的治疗的方案的呃这个这个制定会有会有指导，也包括影像，对吧？那么现在那么多的新的技术啊，也不论是包括我们的啊三维成像也好啊，也包括呃打印也好啊，你比如说我们的II呃这个这个这个派TCTMIBG真的是我们今天所离不开的一些技术一些什么？比如说现在的荧光呀，好也也包括我们的热灌注啊等等。

所有的这些实际上那么多的新技术，一定我们哎运用一个持续一个吃呃秉持一个开放的态度去接受，然后呢去找出它呃秉童肿瘤更有效的一个办法。

所以呢我也是在讲MDT你不一不同的。

单位参加的科室啊，不同的地点啊，形式啊可能不同，但是没有问题啊。

那么MDT没有哪个是最好的，只有在自己的结合实际把它衔接的好，把整个的水血肉水平推的更高，那才是更好。

那这一个这个病例就是我们啊前不久的一个病人。

当然看到的时候，大家都在想这是什么肿瘤呢？对吧？那么不综合年龄啊，这个瘤瘤真的是就就觉得这是这是肝脏好奇怪啊啊。

那么我们的影像的主任马上就说这是个神经母细胞瘤啊，那么直到了我们在做手术的时候，还是在看啊，你可以看到这个位置，对吧？整个就是肝脏里边的肿瘤，我还是在第一个，我说这什么肿瘤啊，这是啊神经母胞瘤流就开玩笑说可以给你说说是不是？那么实际上这个之前的MIA这这个这是个派CT。

也已经关注到啊，他这个是大致上跟这个肝癌的还是有一些有一些关联啊，但真的是说没有看到。

因为他这个肾上腺的研发肿瘤实际上是特别特别小，但完全是长在肝脏里面生成一个最大的肿瘤，所以这个基本上就做了右腕肝啊，结果你可以结果呢你可以看到嗯。

结果呢你可以看到在这个位置啊，这个位置失下就是肾上腺的一个小的神经母细胞瘤。

那么结果呢就长到肝脏里边一个大的肿瘤啊，这是一个部这这一部分，这这是中间劈开了啊，那么这部分呢是什么呢？肝的实质啊，所以就说从啊肾上腺的一个小的肿瘤啊，一直长到了肝脏里边。

而两者之间你看还有一个界限，所以真的是这个临床的这个表型啊，真的是复杂多样啊，复杂多样。

那么应该说。

我们的肿瘤的手术啊，多数什么叫恶性肿瘤？恶恶性肿瘤，最怕什么最怕出血？我们经常讲这个对不对？那么儿童肿瘤手术的功课，那么我们手术能够迅速的开展起来，主要的一个进步就是对于出血的一个控制。

所以无血手术的这个原则和技术，一定是贯彻在我们的儿童肿瘤。

那么最典型的就是肝母细胞瘤和神经母细胞瘤啊，那么神经母细胞瘤也是这样啊，所以说我们的无血手术就是保障了我们神经母细胞胞手术的一个安全性。

那么在这个基础之上，你只有做到无血手术，你才可能啊。

我就说无血手术不只是为了无血血，不是为了了省的个个血半个血。

那么它恰恰是能够保证了我们它显露的清晰解剖的准确，然后呢才能把肿瘤切得更好，才去得更多。

所以那么安全性和这个切除的彻底性都是得到了一个保障。

那么这里边呢，就是说我们的心骨发发展们们越。

啊，对肿瘤的理解越深刻。

那么实际上对啊辛辅珠化疗的依赖是越大的啊，应该说我们辛辅珠化疗。

毫无疑问，大家可以看到，在临床我们几乎啊那么出发展出来，这个很很偶然发生的小的一些癌肿瘤之外，大部分是需要做手术前的化疗的。

那么经过化疗以后，我们可以看到肿瘤缩小，有的时候很明显的对吧？那么这个转移也扩轻了。

那么这个药害部位虽然说我们有一个感受，说化疗以后，汗这个缩小的都是周边心肝血管的仍然是没变。

这个毫无疑问是这样的，但是话又说回来，那么肿瘤组织的硬化和供血的减少，为我们手术切除提供了方便，提供了方便。

所以这个里边是一个很重要的一个成分啊，很重要成分。

当然我还是有提到，就是说说我们整个术术目目的是为了最终肿瘤血的预后。

所以说经过术形化疗，一定对我们最后的这个这个环节是有好处的。

而这里边呢对于无血术术药，我。

也说过很多，大家也都现在啊各地做的都很好啊，我们怎么样来拔控出血啊，我们的不论是器械也好，还是我们手术的技巧也好，还是对于整个疾病的认识也好。

那么今天的物血手术，但经比十年前好了很多好了很多。

所以一个好的手术是什么啊？我们就是说简简单很干净，然后呢很平稳，不能说一会要学了，还手术还没做完，联系ICU了，对不对啊？这我这个呃这个大血管都给他去了啊，肾脏也不要了，结肠也不要了，好痛快。

但是呢我们的恢复怎么样？所以尽管我们的手术今天可以做到八个小时、十个小时，甚至十二个小时，十十八个小时。

但是你手术完了以后，病人平稳归病房。

第二天你一看那孩子眼眼里有神，各个生命指标平稳很快，能够下床，难道不比你在ICU待几天或者甚至出现更大的危险，要好吗？。

那么当然这里边呢我也是说这个分块切除啊，咱们也提到分块切除。

这个有的时候是说我们啊他们是啊这个因为有巨大的肿瘤血管体况的严重啊，也包括在一个狭小的空间或者是不方便操作的地方，这是你不得不做这一个一个选择，除非你做一个把所有的有关的脏器全部切除。

那真正的in block只是觉得你舍不舍得或者合不合理，对不对？所以呢这个分块切除大家在实际操作呢，你就会发现他给我们提供的空间给我们增加的这个这个显露也保，只有看得见，你才能够去保护得了。

所以这个呢实际上大家很深刻的体会。

当然这里边可能会有很多的大家一些一些一些想法和思思考。

但就是说你比如说我们对于一个手术。

那这个手术的评价啊，那么毫无疑问，我们的手术如果能够切除这个不论啊对于后果怎么呃这个肿呃肿瘤学的后果怎么样，那么一定手术是对肿瘤学的预后是有贡献的。

但这里边大家能够比较理解的就是一二期的手术，那真的是效果好。

可是对于一个啊三期，尤其是四期的手术，我们的切除那么阴性切够啊跟这个这个这个这个呃预后有多大的关系。

所以大家有时候啊啊啊在做，那么我就有时候在想，我们就像唐吉格德一样啊，明明知道不可能，反正我们还在勇敢的呃往前冲。

啊。

然呃你你所以我们是在百分之九十切除这样一个这个一个一个叫什么借口吧啊，因为真的你很难做到啊，很难做到百分之百的切除啊，什么阴性切缘，那不可能的。

所以这个时候呢，我们是在九十百分之九十切除之下，对自己一个鼓励我们的勇敢的在做，我们在在在在在在。

用心的去做。

但这里边呢我想比如说我们想还有想了很多的办法啊啊，你包括手中的放疗呀，也包括我们的是对床面的话，我们的什么消融啊，这些甚至有的时候我们手术后说是会局部会不会灌一些坏的药物，有没有有好处啊？你想尽一切办法，实际上呢我们就是说最终是希望达到一个局部好的控制。

还好我曾经跟我们内科医生交流，我说这个我们手术做的那么困难，我们不断的我们也有啊这个外科医生。

大家说哎呀，咱们做这么长时间的手术做了那么多，你实际上你还没有达到一个特别好的一个百分之百的切除这个效果，到底这个作用有多少。

所以这个呢实际上不光是我们大家都是在有这样的一个疑问啊，也包括你的百分之九十，对吧？当刘教授的百分之九十和高教百分之九十可能就是不一样的，这个可以理解，对不对？所以这里面实际上。

啊，可以看到那么局部的一个好的控制啊，你大部分的时间，只要咱们用心去做，都是能够做到啊，都是能够做到的。

刚才呃这个这个第一个讲者，这也是提到啊天病化疗加手术啊，那么还是局部控制率还是不错的。

那么我们的医生啊，那科医生也是说到还真的是不错，就是我们比较呃呃局部做的好的情况下，那么复发比较多的还是来源于转移啊，那么真正局部复发的还是比错的。

啊，所以呢我们今天的手术啊，就是为了刚才我讲到啊百分之九十切除这样一个啊那个对自己的一个肯定和鼓励的情况下，我们勇敢的去做把血管都暴露出来，把血管保护之后，把所有的这个周围的那么这个肿瘤都切除。

所以有一次在呃呃c的的会上啊，个外的会上有一个这个应该是斯隆的那个老的外科主任就讲visible不helble啊。

所以这时候呢是一个有经验的这个外科医生，我们通过看通过摸那么真的百分之九十的切除，我觉得还是有保障啊，还是有保障。

但是在这里边，我们外科医生可能要有有有一个更加科学和准确的一个一个一个办法。

这就是在外科医生应该做的一个课题，就是怎么样把我们的百分之九十或者是说怎么样把我们的切除的比率啊，然后能够让他得到更多的一个客观的认可。

啊，所以这里边呢可能未来工作还是要有。

那么在呃国外说的这kitk的手术，咱咱们现在叫。

骨血管骨骼化啊，那么这个分块切除也好，总之那么都是为了把重要的组织和血管保护下来。

那这里边呢就是可能我们外科医生也也是要做一些工作啊，也是我们现在呃切下来一堆东西，然后我们就怎么样去分区呢？我们就告诉师这个呃，就说这个这个肿瘤长在这个位置。

于是呢我们说然后左上呃左下，那么中上中下，右上右下这个这一说这个大家都理解啊，但是我我我们也是在一一起说，我说这个咱们是显得外科医生有点糙，对吧？科学性差，什么东南西北呃上中左右这这这呃当然我们可以借助，比如说我们这个呃颈部啊颈区对不对？然后也是呃像像胃癌急区。

未来以后我们大家可能也可以有一些外科的性代这个描述的语言，大家共识。

比如说这个叫急区，这个叫几区啊，我觉得这个可能我我们也是可以做的工作。

当然，手术做的很大。

啊，那这里边的风险的控制，那是我们始终要。

啊，不能忽视的一个问题啊，不能为了做而做啊，不能为了做而做。

所以这里边也包括我们的这个这个这个手术里边怎么样减少你们器官的丢失。

那么比如说在腹膜手术的时候，肾脏的丢失，这是个绕不开的话题。

但是你可以详见啊，那么十年前和十年后的今天，你的肾切切的几率率率率怎么样，对不不对。

以呢如果是能够把手术术做的更加细，丢失们的无血手术，我们的止血血技术术们的精准准解解。

那么今天肾切除应该该说说越越越少。

那那今今天肾切除除，不能说因肿瘤瘤情症，也不能说肿瘤瘤包了。

我们们肾肾血的所那说只有一个就说这个肾肾啊，那即使保下来的功功能够够对，那以未未可能这个是唯一的唯一的一个肾切除的一个有计划的肾切除的指症，对不对？但这里边有很多的时候呢，对，还有这样那样的问题，这是。

需要我们去关注啊，去去去关注。

那么有的时候你觉得肾脏保下了。

可是呢之后你原来啊有的是上来就切了。

有的时候你是后期的话，肾萎缩呀，或者不得不切。

所有的这些可能都需要我们在手术过程当中就会给他关注你。

比如说减少肾的肾血管的一个牵拉。

因此他的一个一个一个一个一个痉挛，省得呃呃呃手术后还由于动肾动脉这个内膜的损伤，造成血栓神丢失，这些都是这样子。

所以随着啊你比如说我们的经验的积累啊，如果每一年你的神经母细八指术都能达到几十例。

上百例的时候呢，我想那么这个经验会越来越的多。

因此随着我们手术利史的增加，随着我们的经验的积累，随着我们我们手术备的辅助，所以呢今天的外科手术应该是说能够切的越来越安全。

那么切的效果越来越好，所以这里边不止。

是一个手术刀的问题，更多的是一个智慧，更多的是一个经验和什么知识。

所以呢这里边呢什么样的情况下，怎么样去做这个手术，你可以看到不同的医生的法手法不一样。

前两天在手术当中，我们还给我们在外面去说，我说你看那么做这个大血管的时候，我说我和秦辉老师，我们俩的感觉就不是特别一样。

我就看我们秦胡老师直接从这个腹主上去找去找肾动脉。

我说我这个手的指软我真的不敢，但是我的习惯是什么呢？就是解剖肾门去找在肾动脉，然后呢循着肾动脉的细致，去找到腹主的大的肢，然后呢我才能够去显露附助以后我再去看。

啊，腹腔站再去看石二线，呃，长期不上动脉，我就觉得比较安全，这是我的想法。

可是我们这这个这个我们秦弘老师就直接就是找这个大学馆，然后再去找小学。

所以这个这个这个经验和这个感受是不一样的。

所以这个呢我想。

实际上来讲，这个异曲同工。

都最终啊我们的这个这个这个方法和原则啊，还是都是很都是呃很一致的啊。

而这里边呢，可能我刚才也是提到上腹部的肿胞神经母细胞，这是一个难点啊，这是一个难点。

所以刚才我们也是看到我们这个第一个讲者会显示它这些照片。

这个毫无疑问呃，如果一个神经母细胞瘤个手术呃，没有血管的这个侵犯，这是不可能的，对不对？因为它来源于交感链，这个交感链切着我们的大血管。

所以呢只要超过五个公分，几乎都会帮买啊，那么比较多的都会保买吧。

所以这种情况下啊，这是零六年的一个手术啊，那么到现在这个孩子已经都工作了啊，那么都都会很好啊。

我们也从病人呃病呃病患的这个医生啊，呃这个和病人的关系变成朋友的关系。

所以看到今天这样一个一个一个大姑娘很好的状态。

我就会想到十年前我们分了四次手术，最终把它解决的一个手术可能放放。

今天啊啊可能真的是我也去一次的一个起来，这是什么？这就是我们外科的经验的积累，这就是外科技术的一个进步。

啊，所以说这个呢我想这个大家啊在整个这个手术过程当中啊，这个和病人的方法，那么一定是都会有自己的一个体会。

所以但是不管怎么说，肿瘤学的原则，肿瘤学最后的结果始终是外科医生绕开的一个话题，不能只是讲握手术术的多少。

对不对？而是要想到孩子的恢复啊，最后他的结果是怎么样啊，就会怎么样。

所以这个手术当中，我们做到后半夜的时候，突然就发现这个肾脏不行了。

一看哦，这个身体个肾脏脉脉断，所以没有办法马上开始做一个术中的一个吻合所。

好，有一个肾脏被挽救。

所以呢这些呢我想的可能啊呃这都是手术当中的一个一个情况啊，那么我们手术讲究的是什么？讲究的是细节啊，讲究的细节。

所以大家有的时候说，我怎么老盯着细节看是这样的啊，这外科医生去讲究的是细节。

但是呢我们讲究细节的时候，不要忘了是什么呢？不要忘了我们的一个大的一个格局，最后的是孩子的有质量的一个生存啊，有质量的生存。

所以这个呢应该是特别啊需要我们需要我们关注的啊，需要我们关注的。

啊，应该说外科手术应该说在神经母细胞治疗当中啊，尤其对于四期的这个治疗，我们是在纠结的这种心态之下做着我们应该的或者说极大的一个努力啊。

但不管怎么说，我们外科手术是一个刀尖上的艺术，那么应该是用我们的外科技术啊，我们整个肿瘤的故事讲好啊，越是复杂，越是困难的时候，才是考验我们的智慧，才是考验我们能力的时候。

好，谢谢大家，谢谢。