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00:00:00 - 00:00:00

嗯，

00:00:00 - 00:00:00

好，

00:00:00 - 00:00:02

谢谢刘毅老师的介绍。

00:00:02 - 00:00:02

嗯，

00:00:02 - 00:00:05

尊敬的景老师杨主任，

00:00:05 - 00:00:07

然后还有那个郭主任。

00:00:07 - 00:00:07

嗯，

00:00:07 - 00:00:08

大家晚上好，

00:00:08 - 00:00:14

今天我分享一个我们血液科常见的这个真菌感染的问题，

00:00:14 - 00:00:16

我先共享我的屏幕。

00:00:26 - 00:00:26

嗯，

00:00:26 - 00:00:28

大家能看见吗？

00:00:31 - 00:00:32

可以看见。

00:00:34 - 00:00:34

，

00:00:34 - 00:00:36

今天呢我是准备了两个病例，

00:00:36 - 00:00:38

第一个病例呢是稍微简单一点，

00:00:38 - 00:00:40

然后呢我们治疗也是很成功。

00:00:40 - 00:00:43

然后这个呢主要就是分享一下我们的经验。

00:00:44 - 00:00:46

这个呢是一个59岁的女性。

00:00:46 - 00:00:47

，

00:00:47 - 00:00:49

是因为一个乏力入院的。

00:00:49 - 00:00:50

当时来的时候呢，

00:00:50 - 00:00:51

主要是一个乏力，

00:00:52 - 00:00:54

然后是一个腰背部的皮疹。

00:00:54 - 00:00:55

当时他这个血常规呢，

00:00:55 - 00:00:57

在我们血科还是比较典型的，

00:00:57 - 00:00:58

就是一个高白细胞，

00:00:59 - 00:01:00

然后贫血。

00:01:01 - 00:01:02

，

00:01:02 - 00:01:03

入院之后呢，

00:01:03 - 00:01:04

查体是个贫血帽，

00:01:04 - 00:01:06

然后有腰背部的皮疹。

00:01:06 - 00:01:06

，

00:01:06 - 00:01:10

入院查体呢这个血常规是一个高白嗯高白细胞，

00:01:10 - 00:01:14

然后这个重度的贫血轻度的血小板减少。

00:01:15 - 00:01:15

，

00:01:15 - 00:01:20

炎症标记物这CRP和PCT都是轻微的升高，

00:01:20 - 00:01:22

做了其他一些检查呢，

00:01:22 - 00:01:24

除了一个风湿病抗体，

00:01:24 - 00:01:26

这个抗抗抗体弱阳性之外，

00:01:26 - 00:01:27

嗯，

00:01:27 - 00:01:29

其他的没有特殊阳性的发现。

00:01:30 - 00:01:30

，

00:01:30 - 00:01:31

来了之后，

00:01:31 - 00:01:34

我们立马给他做了这个骨髓相关的检查，

00:01:34 - 00:01:36

通过这个形态流失，

00:01:36 - 00:01:40

等确诊的是一个突发的急性的白血病。

00:01:40 - 00:01:40

嗯，

00:01:40 - 00:01:44

然后根据他这个基因染色体的特点吧，

00:01:44 - 00:01:50

我们定了一个急性白血病m五b然后是预后不良组合，

00:01:50 - 00:01:52

并了一个皮肤软组织的感染。

00:01:53 - 00:01:53

，

00:01:53 - 00:01:54

入院之后呢，

00:01:54 - 00:01:55

他是一个初诊的白血病，

00:01:55 - 00:01:58

我们首先就给了他这个化疗，

00:01:58 - 00:02:00

降白细胞负荷，

00:02:00 - 00:02:01

白细胞负荷降下来之后呢，

00:02:01 - 00:02:03

给了他系统的化疗。

00:02:03 - 00:02:04

，

00:02:04 - 00:02:04

入院的时候，

00:02:04 - 00:02:08

患者腰背部呢有这个皮肤的红肿弱痛，

00:02:08 - 00:02:13

我们给了这个抗生素以及局部换药的这个治疗。

00:02:13 - 00:02:14

他这个患者呢，

00:02:14 - 00:02:16

他这个脾损也是比较有特点，

00:02:16 - 00:02:19

他那分泌物培养是阴性的。

00:02:19 - 00:02:22

当时我们给了广谱的这个头孢复心，

00:02:22 - 00:02:26

后来又患了这个特征性抗感染的效果都不是特别好。

00:02:27 - 00:02:27

，

00:02:27 - 00:02:28

考虑不除外，

00:02:28 - 00:02:33

他这个m五的这个白血病细胞异常浸润，

00:02:33 - 00:02:36

就给了一个甲脓的抗炎治疗。

00:02:36 - 00:02:38

然后经过这些综合治疗吧，

00:02:38 - 00:02:41

他这个腰背部的皮肤的皮疹是明显的好转，

00:02:42 - 00:02:44

逐渐形成一个皮下的硬结。

00:02:46 - 00:02:46

，

00:02:46 - 00:02:48

这个病人化疗过程呢还是比较顺利的。

00:02:48 - 00:02:56

化疗之后呢骨髓抑制期先后出现了这个PICC导管处的皮肤的红肿。

00:02:56 - 00:02:57

，

00:02:57 - 00:03:00

然后呢当时我们考虑有感有感染，

00:03:00 - 00:03:02

同时做了这个血管超声，

00:03:02 - 00:03:04

其实也有这个血栓。

00:03:04 - 00:03:07

后来我们经过拔管抗感染治疗之后呢，

00:03:07 - 00:03:09

体温高峰是有点下降，

00:03:09 - 00:03:11

但是仍然间断的发热。

00:03:11 - 00:03:11

嗯，

00:03:11 - 00:03:12

到了停化疗，

00:03:12 - 00:03:13

第五天呢，

00:03:13 - 00:03:15

白细胞是0.71，

00:03:15 - 00:03:17

中性粒是0.3，

00:03:17 - 00:03:19

就进入了一个粒缺期。

00:03:19 - 00:03:19

嗯，

00:03:20 - 00:03:23

我们就把那个当时的测试星停了，

00:03:23 - 00:03:25

给了广谱的泰能抗感染。

00:03:26 - 00:03:27

嗯，

00:03:27 - 00:03:28

在停滑疗第12天呢，

00:03:28 - 00:03:32

患者出现了再次出现了一个嗯发热体温，

00:03:32 - 00:03:33

最高是38°五。

00:03:33 - 00:03:37

然后有一个吸气时的右侧的胸痛。

00:03:37 - 00:03:37

嗯，

00:03:37 - 00:03:40

这时候我们赶快给他拍了一个胸腺t，

00:03:40 - 00:03:41

嗯，

00:03:41 - 00:03:44

可以看到患者双肺就进胸膜。

00:03:44 - 00:03:44

嗯，

00:03:44 - 00:03:49

就这个新发的散在的这个小的浸润的斑片影。

00:03:49 - 00:03:49

嗯，

00:03:49 - 00:03:50

就这种情况下，

00:03:50 - 00:03:54

我们血液科的大夫结合患者的这个宿主因素。

00:03:54 - 00:03:58

然后尤其是他用了这个广谱的抗生素，

00:03:58 - 00:04:00

泰能之后仍然是发烧，

00:04:00 - 00:04:03

然后肺部有那个新出的这个浸润影，

00:04:03 - 00:04:03

嗯，

00:04:03 - 00:04:06

就非常警惕这个真菌的问题。

00:04:06 - 00:04:13

然后根据这个血血系统疾病合并、急急性真菌感染的这个指南呢，

00:04:13 - 00:04:18

这个患者虽然没有特征性的这个影像学的表现，

00:04:18 - 00:04:22

包括当时我们记实验GM的实验的结果还没有出来，

00:04:22 - 00:04:24

也没有一个微生物的标准，

00:04:24 - 00:04:26

但是考虑的是一个。

00:04:26 - 00:04:30

未确定的情急性肺部真菌感染。

00:04:30 - 00:04:36

修订诊断是一个合并了那个被确定的IFD嗯，

00:04:37 - 00:04:38

当时呢就是抗细菌方面，

00:04:38 - 00:04:44

就是嗯考虑他还有是有皮损PICC处的那个拔管处的皮损，

00:04:44 - 00:04:46

就给了这个福果康素，

00:04:46 - 00:04:47

联合了泰能单抗细菌，

00:04:48 - 00:04:53

同时给了伏利康唑、静脉输注抗真菌以及这个局部的对症止痛治疗。

00:04:55 - 00:04:56

然后停止拥药之后呢，

00:04:56 - 00:04:59

患者这个吸气时的胸痛是明显好转。

00:04:59 - 00:05:00

然后三天之后呢，

00:05:00 - 00:05:03

体温正常用药期间呢也没有特殊的不良反应。

00:05:04 - 00:05:06

然后这个是患者用药之后，

00:05:07 - 00:05:09

这个胸部CT复查的结果。

00:05:09 - 00:05:09

，

00:05:09 - 00:05:14

因为这个病人他这个后期随着他这个粒细胞的恢复，

00:05:14 - 00:05:17

他这个自身免疫功能的恢复，

00:05:17 - 00:05:24

他这个八天之后就可以看到他原先的双肺散带的那种小斑片影是明显的吸收了。

00:05:26 - 00:05:26

，

00:05:26 - 00:05:27

停化疗第20天，

00:05:27 - 00:05:31

患者这个血项恢复嗯血栓没有原始细胞，

00:05:31 - 00:05:32

病情好转出院了。

00:05:33 - 00:05:34

嗯，

00:05:34 - 00:05:35

后来呢患者又反复来，

00:05:35 - 00:05:37

我院是巩固治疗。

00:05:37 - 00:05:42

然后因为考虑到还有这个体系性真菌感染的病史呢，

00:05:42 - 00:05:45

预缺期给了他柏沙康唑的预防抗感染。

00:05:45 - 00:05:45

嗯，

00:05:45 - 00:05:48

过程基本上是顺利到了第四次的时候，

00:05:49 - 00:05:51

他为了再次巩固治疗入院，

00:05:51 - 00:05:55

当时他血项呢是白细胞是轻微的降低。

00:05:56 - 00:05:56

嗯，

00:05:56 - 00:06:01

当时真菌的相关检查呢是既实验GM实验都是阴性的，

00:06:01 - 00:06:05

有白面和咽曲酶的抗抗体是稍微升高的。

00:06:06 - 00:06:12

入院我们常规给他筛查了这个胸部CT可以看到这个患者虽然没发烧，

00:06:12 - 00:06:13

没有症状，

00:06:13 - 00:06:21

但是这个左肺有有两块散在的这个病灶结节核这个斑块炎吧。

00:06:22 - 00:06:25

考虑到患者的这个输骨因素，

00:06:25 - 00:06:32

既往史我们考虑的是一个逆诊的歧异性真菌感染入院诊断是一个白血病。

00:06:32 - 00:06:35

他当时做了骨穿是一个缓解状态，

00:06:35 - 00:06:39

然后考虑的是有一个逆诊的歧激性真菌感染。

00:06:39 - 00:06:40

当时是，

00:06:40 - 00:06:42

给了他伏利康妥的输注，

00:06:42 - 00:06:44

然后同时因为他症状不明显，

00:06:44 - 00:06:46

同时给了他这个巩固化疗。

00:06:47 - 00:06:47

嗯，

00:06:48 - 00:06:49

治疗之后呢，

00:06:49 - 00:06:55

患者复查这个胸肺t可以看到这个左肺的这两块病灶是逐渐的吸收。

00:06:55 - 00:06:57

因为这个病人他正好赶上化疗，

00:06:57 - 00:06:59

然后辅助抑制期。

00:06:59 - 00:07:03

然后他这个氟利康唑就用的时间稍微长一些，

00:07:04 - 00:07:06

基本上用了一个月之后复查吧，

00:07:06 - 00:07:08

这个病灶基本上是吸收了。

00:07:10 - 00:07:11

嗯。

00:07:12 - 00:07:15

这个疾病的特点呢就是学科比较典型的一个病例，

00:07:15 - 00:07:16

就是中年女性。

00:07:16 - 00:07:18

她没有什么基础疾病，

00:07:18 - 00:07:27

主要遗感因素呢就是第一次第一次化疗期间有一个糖皮血激素的使用和后边化疗有一个骨髓骨髓，

00:07:27 - 00:07:28

抑制期粒细胞缺乏。

00:07:28 - 00:07:29

，

00:07:29 - 00:07:31

我们从这个病例可以。

00:07:32 - 00:07:33

可以得到的经验，

00:07:33 - 00:07:36

就是对于这种情系性的肺曲霉病，

00:07:36 - 00:07:38

早期诊断、早期用药，

00:07:38 - 00:07:41

疾病还是可以得到很好的控制的。

00:07:41 - 00:07:41

，

00:07:41 - 00:07:43

尤其是这个患者，

00:07:43 - 00:07:46

他本身这个白血病处于一个缓解的状态。

00:07:46 - 00:07:46

，

00:07:46 - 00:07:48

随着自己粒细胞的恢复，

00:07:48 - 00:07:50

然后是预后还是良好良好的。

00:07:51 - 00:07:51

，

00:07:51 - 00:07:53

但是因为他有这个病史，

00:07:53 - 00:07:54

巩固治疗期间呢，

00:07:54 - 00:07:58

粒细胞消化剂肉在及时的给予这个抗真菌的预防。

00:08:00 - 00:08:00

嗯，

00:08:00 - 00:08:02

接下来我们说一下第二个病例，

00:08:02 - 00:08:08

这个病例刚才杨主任也提到的就是我比较少见的那个毛霉菌感感染。

00:08:09 - 00:08:11

这个呢是一个64岁的男性，

00:08:11 - 00:08:12

他呢病史比较长，

00:08:13 - 00:08:15

是一个全血细胞减少16年了。

00:08:15 - 00:08:21

这次是因为是一个右侧鼻唇沟的肿胀疼痛来的。

00:08:21 - 00:08:25

他这个病史呢是06年是有一个全血细胞减少，

00:08:25 - 00:08:26

当时考虑是在胀，

00:08:26 - 00:08:28

然后口服了这个环胞素。

00:08:28 - 00:08:29

，

00:08:29 - 00:08:32

07年发现呢合并了一个偏h的克隆。

00:08:32 - 00:08:32

，

00:08:33 - 00:08:35

因为这个不能耐受停了，

00:08:35 - 00:08:38

环胞素开始口服这个雄激素然。

00:08:38 - 00:08:39

嗯，

00:08:39 - 00:08:41

当时呢血项还能勉强维持，

00:08:41 - 00:08:42

不需要输血。

00:08:42 - 00:08:43

嗯，

00:08:43 - 00:08:45

到了2009年，

00:08:45 - 00:08:46

血项开始下降，

00:08:46 - 00:08:49

然后也是间断的口服汤药，

00:08:49 - 00:08:50

康立隆治疗。

00:08:50 - 00:08:54

到了那个2017年就开始间断的输血，

00:08:54 - 00:08:57

平均这个每20天就得输这个1~2袋。

00:08:58 - 00:09:01

后来他加了这个替拉罗苏去去铁治疗。

00:09:03 - 00:09:03

，

00:09:03 - 00:09:06

到了2020/08/02，

00:09:06 - 00:09:10

他这个血常规就提示他这个骨髓衰竭还是挺重的，

00:09:10 - 00:09:11

三性的减少。

00:09:12 - 00:09:16

然后2022/05开始出现一系列的病发症，

00:09:16 - 00:09:18

主要是因为发烧去过血炎，

00:09:18 - 00:09:21

所当时得过这个细菌和真菌混合性的肺炎，

00:09:21 - 00:09:25

用过这个抗细菌和抗真菌的药物。

00:09:25 - 00:09:28

当时这个22年也评估过，

00:09:28 - 00:09:29

病情，

00:09:29 - 00:09:32

做过骨状活检和流逝考虑。

00:09:32 - 00:09:36

他这个疾病是从一个再障转化成了一个MBS，

00:09:36 - 00:09:40

而且是一个原始细胞增多期的那个异滴瓣，

00:09:40 - 00:09:43

IPSS二分析是一个极高危阻。

00:09:45 - 00:09:45

，

00:09:45 - 00:09:46

到今年六月份，

00:09:46 - 00:09:48

它是一个无危险诱因，

00:09:48 - 00:09:51

出现了一个右侧鼻肠沟的肿痛。

00:09:51 - 00:09:52

嗯，

00:09:52 - 00:09:55

合并一个高热寒颤去了血压所急诊。

00:09:55 - 00:09:55

嗯，

00:09:55 - 00:09:58

查胸CT呢其实是散在的半片影，

00:09:58 - 00:10:00

就给了抗细菌抗真菌的治疗之后，

00:10:00 - 00:10:01

体温正常。

00:10:01 - 00:10:07

这个岩面部的肿痛好转之后来我们医院嗯既往史呢是有一个糖尿病的病史。

00:10:09 - 00:10:09

，

00:10:09 - 00:10:11

入院查体呢是一个贫血帽，

00:10:11 - 00:10:15

然后右侧鼻唇沟皮肤的红肿，

00:10:15 - 00:10:17

当时入院查血常规呢。

00:10:18 - 00:10:18

嗯，

00:10:18 - 00:10:20

白细胞减少粒缺状态，

00:10:20 - 00:10:22

然后贫血血小板少。

00:10:22 - 00:10:26

当时这个CRP和PCT都是明显高的。

00:10:26 - 00:10:26

嗯，

00:10:26 - 00:10:30

这个病人呢可能是因为有糖尿病和长期输血铁过胆的原因，

00:10:30 - 00:10:33

这个嗯嗯肌酐是升高的，

00:10:33 - 00:10:35

但是呢血糖虽然有糖尿病，

00:10:35 - 00:10:38

但是血糖还是嗯可以的。

00:10:38 - 00:10:40

随机血糖是9.55，

00:10:40 - 00:10:41

嗯，

00:10:41 - 00:10:43

然后是胆红素正常，

00:10:44 - 00:10:45

转氨酶正常。

00:10:45 - 00:10:50

但是这个反应胆管的这个碱性磷酸酶是稍微升高的，

00:10:50 - 00:10:52

然后铁蛋白是升高的。

00:10:54 - 00:10:54

，

00:10:54 - 00:10:56

当时他是因为合并一个PH克隆，

00:10:56 - 00:11:02

当时我们查的这个PH阴性的细胞也是那个特别高的考虑，

00:11:02 - 00:11:05

还是一个MBI四合并了一个PH克隆。

00:11:06 - 00:11:06

嗯，

00:11:06 - 00:11:12

这是他那个入院查的胸CT可以看到这个双肺是散在的这种小斑片影。

00:11:13 - 00:11:13

嗯，

00:11:13 - 00:11:18

入院考虑是骨髓增生异常综合征嗯是EB瓣合并PH克隆，

00:11:18 - 00:11:21

然后合并了这个皮肤软组织和肺部的感染，

00:11:22 - 00:11:23

有一个慢性肾功能不全，

00:11:24 - 00:11:26

糖尿病和铁过崽的这个病史。

00:11:28 - 00:11:28

，

00:11:28 - 00:11:31

他是一个考虑这个病人呢是个白细胞，

00:11:31 - 00:11:33

减少粒缺混合感染，

00:11:33 - 00:11:35

就给了抗细菌和抗真菌的治疗。

00:11:36 - 00:11:37

当时结合他这个松c替呢，

00:11:37 - 00:11:40

我们是建议境外输入这个抗真菌药物。

00:11:40 - 00:11:44

但是这个病人呢觉得自己没有呼吸系统的症状，

00:11:44 - 00:11:46

就继续口服了这个氟瑞康唑片。

00:11:46 - 00:11:49

然后另外的就是一些对症的支持治疗，

00:11:50 - 00:11:53

包括这个颜面部、局部这个用药输血，

00:11:53 - 00:11:56

支持、控制血糖和躯体。

00:11:56 - 00:11:56

嗯，

00:11:56 - 00:11:59

经治疗呢患者一直没有发烧，

00:11:59 - 00:12:02

但是颜面部的这个皮肤呢一直都有这个发红疼痛。

00:12:02 - 00:12:08

患者这个咽湿子挥室呢是有一个婴沟肠杆菌和一个肺克肺克呢，

00:12:08 - 00:12:10

还是这个产酶的肺克？

00:12:12 - 00:12:13

是不是嗯。

00:12:13 - 00:12:16

后来呢在那个抗感染治疗之后呢，

00:12:16 - 00:12:18

我们给他复查了胸CT，

00:12:18 - 00:12:21

发现这个病灶呢都没有那个没有明显的吸收。

00:12:22 - 00:12:22

这种情况下，

00:12:22 - 00:12:24

根据这个咽虱子的药敏，

00:12:24 - 00:12:27

结果我们在头孢赛粒的基础上加了伊替尼精，

00:12:28 - 00:12:30

同时启动了静脉输入的普利康唑。

00:12:31 - 00:12:31

嗯，

00:12:32 - 00:12:33

10天之后，

00:12:33 - 00:12:40

我们复查这个胸CT可以看到他这个双肺的散在的病灶是明显吸收了。

00:12:41 - 00:12:42

嗯，

00:12:42 - 00:12:44

然后他颜面部的红肿呢也是疼痛，

00:12:44 - 00:12:46

也是较之前有所缓解，

00:12:46 - 00:12:48

然后就把抗细菌呢调成了舒普深，

00:12:48 - 00:12:51

然后口服了氟利康唑片维持治疗。

00:12:51 - 00:12:51

，

00:12:51 - 00:12:53

考虑到患者本病的治疗，

00:12:53 - 00:12:55

我们在病人病情稳定之后呢，

00:12:55 - 00:13:00

06/26给了这个阿扎胞苷的去甲基化治疗，

00:13:00 - 00:13:06

以及一些阿扎脏苷、肾白细胞的对症支持治疗。

00:13:06 - 00:13:06

，

00:13:06 - 00:13:08

化疗过程呢倒是基本顺利，

00:13:08 - 00:13:09

然后患者停抗生素之后，

00:13:09 - 00:13:12

也没有发烧计划出院了。

00:13:12 - 00:13:15

但是呢在计划出院的第二天，

00:13:15 - 00:13:18

患者突然出现了一个左前胸的疼痛，

00:13:19 - 00:13:22

然后呼吸活动按压的时候均疼，

00:13:22 - 00:13:23

然后体温呢是升高的。

00:13:24 - 00:13:25

当时查了一个血常规，

00:13:26 - 00:13:29

这个可能是因为间断使用肾白症的原因，

00:13:29 - 00:13:31

这中性粒细胞倒不是太低，

00:13:31 - 00:13:34

但是CRP和PCT是明显升高的。

00:13:34 - 00:13:34

，

00:13:34 - 00:13:37

然后这个肌肝也是轻度的升高，

00:13:37 - 00:13:39

主癌没有一个轻度的升高。

00:13:41 - 00:13:48

这是07/06给他复查的胸腺t可以看到这个索肺上页有一个明显的新出来的病症。

00:13:49 - 00:13:50

，

00:13:51 - 00:13:53

考虑患者就是前期抗感染治疗有效，

00:13:53 - 00:13:56

然后呢又出现了新的病灶，

00:13:56 - 00:13:57

出现了新的病情变化。

00:13:57 - 00:13:59

我们就完善了一系列的检查，

00:13:59 - 00:14:04

包括含培氧痰、图片、细菌、真菌结核的一些检查。

00:14:04 - 00:14:04

嗯，

00:14:04 - 00:14:07

同时给他加了舒普参和伏利康唑。

00:14:07 - 00:14:10

考虑到他之前用这两种腺炎药有效。

00:14:12 - 00:14:12

嗯，

00:14:12 - 00:14:14

加了消炎药之后呢，

00:14:14 - 00:14:15

仍然是间断的发热，

00:14:15 - 00:14:17

这个胸疼那个环节。

00:14:17 - 00:14:20

然后结合他之前是有一个产酶的黑客，

00:14:20 - 00:14:23

我们就把那个舒普深升级成了这个碳青霉烯。

00:14:24 - 00:14:24

，

00:14:24 - 00:14:27

同时呢不除外，

00:14:27 - 00:14:28

他这为了覆盖结核酯吧，

00:14:28 - 00:14:30

我们加了口服地利萘唑胺片，

00:14:30 - 00:14:30

，

00:14:31 - 00:14:33

他之前是转氨霉氢素的升高，

00:14:33 - 00:14:34

经过保肝治疗呢，

00:14:35 - 00:14:38

肝功能造是降到了正常。

00:14:38 - 00:14:39

，

00:14:39 - 00:14:41

在更换成美罗第一天，

00:14:41 - 00:14:42

然后布利康唑使用。

00:14:42 - 00:14:43

第三天之后呢，

00:14:43 - 00:14:45

患者仍然是发烧，

00:14:45 - 00:14:48

然后这CRP是上升的趋势。

00:14:48 - 00:14:51

这时候呢开始出现了痰中的带血，

00:14:51 - 00:14:54

这时候我们赶快又给他复查了一个胸部CT。

00:14:54 - 00:14:55

可以看到，

00:14:55 - 00:14:57

在使用氟立康唑的情况下，

00:14:57 - 00:14:58

三天的时间，

00:14:58 - 00:15:01

他这个左肺的病灶是明显的增大了，

00:15:01 - 00:15:04

而且他这个临床表现也是加重了，

00:15:04 - 00:15:04

嗯，

00:15:04 - 00:15:06

出现了痰状带血。

00:15:07 - 00:15:07

嗯，

00:15:08 - 00:15:11

这时候我们细菌呢依然是碳青维烯，

00:15:12 - 00:15:12

嗯，

00:15:12 - 00:15:13

加了格利奈酸，

00:15:14 - 00:15:16

考虑到他这个肺部的感染加重。

00:15:16 - 00:15:18

因为考虑他的年纪比较大，

00:15:18 - 00:15:22

考虑的安全性就联合了一个卡铂芬净的抗真菌治疗。

00:15:23 - 00:15:23

嗯，

00:15:23 - 00:15:25

加上卡托芬症之后呢，

00:15:26 - 00:15:28

嗯胸痛似乎是有所好转，

00:15:29 - 00:15:32

但是仍然是间断的这个嗯发烧。

00:15:33 - 00:15:33

嗯，

00:15:33 - 00:15:38

到后来呢出来开始出现了这个胸闷憋气。

00:15:38 - 00:15:44

这个时候我们是建议了他做了一个外周血这个病原微生物高通量检查。

00:15:45 - 00:15:45

，

00:15:45 - 00:15:49

这时候患者的一系列检查结果也那个回来了，

00:15:49 - 00:15:50

血培养是阴性的，

00:15:51 - 00:15:53

然后也没有找到结核的证据嗯，

00:15:53 - 00:15:55

谈培养也是阴性的，

00:15:55 - 00:15:56

真菌相关的检查呢，

00:15:56 - 00:15:58

真菌标志物就是一个。

00:15:59 - 00:15:59

嗯，

00:16:00 - 00:16:02

白念IGGIGM的升高。

00:16:03 - 00:16:09

但是他这个NGS呢就其实是真菌乙根酶是阳性的，

00:16:09 - 00:16:11

然后那个序列数还是特别高的。

00:16:11 - 00:16:19

607同时检测到了一部分人葡萄糖球菌和这个结核硬质酸棒杆菌。

00:16:21 - 00:16:22

，

00:16:22 - 00:16:25

当时呢我们对米根酶这个也不是太熟悉，

00:16:25 - 00:16:27

后来回查了一下文献，

00:16:27 - 00:16:31

这米根酶呢属于毛霉目毛霉科根霉属，

00:16:32 - 00:16:34

属于他引起的感染呢，

00:16:34 - 00:16:35

叫毛霉病。

00:16:35 - 00:16:38

跟刚才那个井主任讲的那个。

00:16:39 - 00:16:39

嗯，

00:16:40 - 00:16:41

是同属于毛霉病。

00:16:42 - 00:16:44

然后刚才景主任也介绍了这方面，

00:16:44 - 00:16:45

我就简单说一下，

00:16:45 - 00:16:49

就是毛霉呢它跟曲霉还是有很大的区别的。

00:16:49 - 00:16:51

光从形态上看，

00:16:51 - 00:16:53

可以看到这个毛霉呢，

00:16:53 - 00:16:55

它是这个菌丝是不分格的，

00:16:55 - 00:16:57

然后分支也比较少。

00:16:57 - 00:16:58

，

00:16:58 - 00:17:02

毛霉呢因为他特殊的结构和他这个生化特点吧，

00:17:02 - 00:17:04

他对血管对亲和力特别强，

00:17:05 - 00:17:07

然后容易引起卡血的表现。

00:17:09 - 00:17:12

接下来我们系统回顾了一下这个毛霉菌感染的高危因素，

00:17:12 - 00:17:15

除了咱们常见的那些嗯。

00:17:16 - 00:17:24

常见的粒缺氧之外比较有特点的一个就是患者铁钙量增加是毛霉菌感染的一个高危因素。

00:17:25 - 00:17:28

这个可能跟这个毛霉菌的代谢有关系，

00:17:28 - 00:17:29

它代谢，

00:17:29 - 00:17:32

起入人体的时候需要铁酶载体。

00:17:32 - 00:17:35

所以说铁灌胆的病人这个毛霉菌的发病率是高的。

00:17:35 - 00:17:36

，

00:17:36 - 00:17:38

另外一个就是很多没有血液病的人，

00:17:38 - 00:17:40

他可能也会有毛霉菌的感染。

00:17:41 - 00:17:43

这个糖尿病是一个高危因素。

00:17:44 - 00:17:44

嗯，

00:17:44 - 00:17:47

还有一个就是患者使用过氟利康唑，

00:17:47 - 00:17:50

可能会发生这个毛霉菌的突破。

00:17:50 - 00:17:50

嗯，

00:17:50 - 00:17:53

这个呢目前这个，

00:17:53 - 00:17:54

证据倒不是很足。

00:17:55 - 00:17:56

我查了一下，

00:17:56 - 00:17:58

可能有几个体外的实验，

00:17:58 - 00:18:01

就是说体外用氟利康唑处理过之后，

00:18:01 - 00:18:03

毛霉菌在侵入人体的时候，

00:18:03 - 00:18:05

他那个激激性是更强的。

00:18:08 - 00:18:08

嗯，

00:18:08 - 00:18:09

结合这几个因素呢，

00:18:09 - 00:18:14

反正我们这个患者呢基本上就是一个利缺糖尿病、铁锅仔，

00:18:14 - 00:18:17

然后前期使用氟利康唑治疗，

00:18:17 - 00:18:20

然后就是是毛霉菌的高危因素。

00:18:20 - 00:18:20

嗯，

00:18:21 - 00:18:22

这个也基本上经主任讲了，

00:18:22 - 00:18:24

就是毛霉病分瘤型，

00:18:25 - 00:18:25

，

00:18:25 - 00:18:27

最严重的就是鼻抗脑型。

00:18:27 - 00:18:36

然后肺肺型呢就是在咱们血液病合并淤缺或者是移植的患者中比较比较那个多见。

00:18:36 - 00:18:43

肺型毛霉病的主要表现呢就是发热、胸痛、呼吸困难和这个可能大量致命的卡血。

00:18:44 - 00:18:48

另外呢他这个毛霉菌也可以累及周围的组织，

00:18:48 - 00:18:50

包括支气管、心脏和纵瘤。

00:18:51 - 00:18:54

然后毛霉菌毛霉病呢死亡率是特别高的，

00:18:54 - 00:18:58

文献报达就是最高能达达90%左右。

00:18:59 - 00:18:59

，

00:18:59 - 00:19:02

毛霉菌因为他毛霉病呢因为进展很迅速，

00:19:02 - 00:19:04

所以说早期诊断很重要，

00:19:04 - 00:19:07

但是临床上呢也诊断很困难。

00:19:07 - 00:19:07

，

00:19:07 - 00:19:10

金标准呢还是这个。

00:19:10 - 00:19:10

，

00:19:10 - 00:19:12

体液的培养。

00:19:12 - 00:19:16

但是呢咱这个临床上一是获得这个标本比较困难。

00:19:16 - 00:19:18

第二个是阳性率也比较低。

00:19:18 - 00:19:21

另外一点就是影像学的特点，

00:19:21 - 00:19:24

他肺毛霉病呢和其他的这个真菌感染，

00:19:24 - 00:19:27

尤其是肺曲霉病呢是比较相似的，

00:19:27 - 00:19:28

，

00:19:28 - 00:19:34

存在着胸膜渗出多发性的肺结节和鼻窦炎呢提示这个毛霉病。

00:19:34 - 00:19:39

另外这个毛霉病里面反应症会比这个曲霉病常见。

00:19:40 - 00:19:40

嗯，

00:19:40 - 00:19:48

因为这个毛霉菌呢它不存在那个乙酰贝他地辅聚糖和那个伴乳肝聚糖。

00:19:48 - 00:19:52

所以说这个g实验和GM试验都是阴性的。

00:19:52 - 00:19:55

对这个毛霉菌的诊断没有什么特殊的意义。

00:19:56 - 00:19:56

嗯，

00:19:56 - 00:20:00

刚才这个景主任和杨主任提到了这个病炎微生物高通量测序，

00:20:00 - 00:20:04

确实是可以协助一部分毛霉病的诊断。

00:20:05 - 00:20:06

，

00:20:06 - 00:20:12

这个第六版血液病和恶性肿瘤急急性真菌病诊断也专门提到了这个二类测训呢，

00:20:13 - 00:20:15

对于这个明确诊断具有困难的疑点，

00:20:15 - 00:20:18

疑难病例有助于确诊这个IFD。

00:20:20 - 00:20:20

，

00:20:20 - 00:20:28

这个毛霉病的治疗呢主要是手术清创和及时的静脉应用抗真菌的药物。

00:20:28 - 00:20:31

另外就是及时处理一些高危因素。

00:20:31 - 00:20:37

这个治疗的药物呢这个主要是包括氧性霉素b，

00:20:37 - 00:20:45

两性霉素b呢就包括普通的氧青霉素b和那个一些经过改装的两青霉素b，

00:20:46 - 00:20:48

包括真正的两青霉素b脂质体，

00:20:49 - 00:20:50

两青霉素b脂质复合泌，

00:20:51 - 00:20:55

以及包括咱国内目前现有的那个ABCD类的两青霉素b。

00:20:55 - 00:20:57

但是两青霉素b呢确实有它的弊端，

00:20:58 - 00:21:01

包括输注普通静静脉炎损损害低钾。

00:21:02 - 00:21:02

嗯，

00:21:03 - 00:21:04

除了两性霉素b呢，

00:21:04 - 00:21:06

文献里报道的主要是，

00:21:06 - 00:21:08

柏沙康唑和景主任。

00:21:08 - 00:21:12

刚才提到的艾沙康唑这两种可能更适合于有肾损的患者。

00:21:14 - 00:21:14

嗯，

00:21:14 - 00:21:16

我们这个病人呢，

00:21:16 - 00:21:19

我们是根据他这个NGS的结果，

00:21:20 - 00:21:22

他是检测到了那个结核相关的杆菌，

00:21:22 - 00:21:24

我们口服了莫西沙星，

00:21:24 - 00:21:25

覆覆盖了结核菌。

00:21:25 - 00:21:28

然后因为他是这个乙根酶嘛，

00:21:28 - 00:21:31

我们停了氟利和卡铂。

00:21:31 - 00:21:33

根据我们现有的药物，

00:21:33 - 00:21:37

就改成了那个氧酸霉素b胆固醇硫酸酯复合物。

00:21:37 - 00:21:38

，

00:21:38 - 00:21:43

当时给了患者是一天两支100mg，

00:21:43 - 00:21:45

按照这个病人体重来算的话，

00:21:45 - 00:21:48

可能是一天不到两毫克。

00:21:48 - 00:21:49

但是这个病人呢，

00:21:49 - 00:21:51

他是输两颗霉素b出现了一个寒颤。

00:21:52 - 00:21:52

嗯，

00:21:52 - 00:21:54

而且之前是有过肝损，

00:21:54 - 00:21:58

所以说这两项霉素b呢这个剂量受到了限制。

00:21:58 - 00:22:00

因为我看文献推荐的话，

00:22:00 - 00:22:02

可能至少要到个3~5毫克，

00:22:02 - 00:22:05

这个病人不到两毫克。

00:22:06 - 00:22:06

，

00:22:06 - 00:22:07

治疗之后呢，

00:22:07 - 00:22:10

患者仍然是一个间断的发烧胸疼，

00:22:10 - 00:22:12

然后卡血嗯。

00:22:13 - 00:22:13

嗯，

00:22:13 - 00:22:14

到了两性霉素b使用，

00:22:14 - 00:22:15

第三天呢，

00:22:15 - 00:22:19

它这个憋喘明显不能平卧。

00:22:20 - 00:22:20

嗯，

00:22:20 - 00:22:24

当时查血呢血项还是勉强维持的，

00:22:24 - 00:22:25

肌肝呢？虽然用了两次霉素，

00:22:25 - 00:22:27

b肌肝也没有升，

00:22:27 - 00:22:28

也没有明显的升高。

00:22:28 - 00:22:28

嗯，

00:22:29 - 00:22:32

肝功能也是基本上稳定的，

00:22:32 - 00:22:34

但是在07/17，

00:22:34 - 00:22:37

因为这个少尿喘憋强症无效死亡了。

00:22:38 - 00:22:38

嗯，

00:22:38 - 00:22:40

接下来回顾一下这个病例的特点，

00:22:40 - 00:22:42

就是老年男性还有多种。

00:22:42 - 00:22:45

他跟第一个病例不同的就是多种基础疾病，

00:22:45 - 00:22:46

嗯，

00:22:46 - 00:22:48

存在多种真菌的易感因素。

00:22:48 - 00:22:50

血系统肿瘤粒细胞缺乏。

00:22:50 - 00:22:53

同时呢他有肾功能不全铁过载。

00:22:54 - 00:22:54

嗯，

00:22:54 - 00:22:56

他是嗯住院期间，

00:22:56 - 00:22:57

因为血小板低，

00:22:57 - 00:22:58

有过鼻出血。

00:22:59 - 00:23:01

他呢这个可能是有过这个，

00:23:01 - 00:23:03

我们给他填塞之后，

00:23:03 - 00:23:05

自己用手抠这种行为。

00:23:06 - 00:23:06

，

00:23:06 - 00:23:08

另外就是他。

00:23:08 - 00:23:10

既往使用过伏利康唑，

00:23:10 - 00:23:10

，

00:23:11 - 00:23:15

同时这个患者呢他是合并了一个细菌和真菌的混合感染，

00:23:15 - 00:23:18

可能对于他这个抗感染的疗效，

00:23:18 - 00:23:20

判断起来也比较困难。

00:23:20 - 00:23:24

他总体起病呢就是疾病比较急，

00:23:24 - 00:23:24

发热，

00:23:24 - 00:23:28

胸痛几天之后迅速出现了一个卡血，

00:23:28 - 00:23:28

胸闷憋气，

00:23:29 - 00:23:31

影像学也迅速进进展。

00:23:31 - 00:23:31

，

00:23:31 - 00:23:34

虽然这个NGS呢帮助我们诊断，

00:23:35 - 00:23:38

但是我们上了这个两项霉素b之后呢，

00:23:38 - 00:23:39

患者还是死亡了。

00:23:41 - 00:23:43

这个确实跟杨主任说的是差不多，

00:23:43 - 00:23:46

就是我们对于这个毛霉病，

00:23:46 - 00:23:48

它本身它这个发病率比较低，

00:23:48 - 00:23:49

我们经验也不足。

00:23:49 - 00:23:57

反正目前来说嗯这个病例也留给我们很多这个嗯反思的地方就是。

00:23:59 - 00:24:01

就是我们也在思考，

00:24:01 - 00:24:04

是不是这个早期给他送这个NGS，

00:24:04 - 00:24:13

早点诊断这个毛霉菌是不是对他这个诊断更有帮助？另外一点就是嗯在我们拿不到艾沙抗唑的情况下，

00:24:13 - 00:24:13

嗯，

00:24:14 - 00:24:16

他两性霉素b剂量又不足的情况下，

00:24:16 - 00:24:20

是不是口服联合口服这个泊沙抗唑，

00:24:20 - 00:24:20

嗯，

00:24:20 - 00:24:23

能够提高这个抗毛霉菌的效果。

00:24:24 - 00:24:24

嗯，

00:24:24 - 00:24:32

另外一点就是患者这个局部两侧霉素壁吸入是不是能够改善一下他的这个预后。

00:24:34 - 00:24:34

，

00:24:34 - 00:24:37

接下来我结合我自己的临床体会吧，

00:24:37 - 00:24:39

提出几个问题嗯。

00:24:41 - 00:24:42

你跟各位专家探讨，

00:24:42 - 00:24:45

第一个就是急急性真菌病的高危危素。

00:24:45 - 00:24:48

第二个就是对于这种毛霉菌，

00:24:48 - 00:24:51

如何根据临床和影性体业的特点，

00:24:51 - 00:24:51

早期判断。

00:24:51 - 00:24:52

，

00:24:52 - 00:24:53

第三个，

00:24:53 - 00:24:56

这个井主任可能在前面已经给我们做了系统的回答，

00:24:56 - 00:25:01

就是这个NGS在急急性真菌感染诊断症个应用。

00:25:01 - 00:25:04

第四个就是好多学科的患者呢，

00:25:04 - 00:25:08

就是高龄存在这个多种脏器功能不全。

00:25:08 - 00:25:13

对于这种肝功能、肾功能甚至肾功能不全的患者，

00:25:13 - 00:25:15

他这个抗真菌药物的选择。

00:25:17 - 00:25:17

好，

00:25:17 - 00:25:18

谢谢各位老师，

00:25:18 - 00:25:19

我的分享完毕。

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