入群后可获得权益
①免费使用类GPT功能
②参与群任务,领取麦粒等奖励
③收获指南、会议、文章等资源
④群成员交流互助
扫码加群主,邀请您入群
医生加群二维码
e脉播公众号二维码
回放 影像医学中的肺结节与肺癌
微信扫码
点击赠送
感谢马处的介绍嗯尊敬的马院长李亮院长郭英主任以及现场。
我们各位同那个同道和那个朋友,大家下午好。
我是来自北京胸科医院医学影像科的王东坡。
我就我这个从影像专业呢,对于这个肺结结肺癌的一些观点呢,给大家介绍一下。
首先介绍一下我自己,我是从08年开始工作的,从08年开始就开始做这个影像的诊断工作。
各种结节肺癌转移,甚至我们医院的特色结核病,其他病都都是做的一些诊断。
然后呢,从14年开始呢又开始做了从CT引导下的这些穿刺、活检、定位消融等等这些治疗,也算是一个相对年资比较高的一个医生了。
那么我就大家特别关注的一些问题呢,给大家做一些这个介绍。
首先什么是肺结节?我想这个大家肯定都是非常关心的,尤其我们现在体检呀,或者说就医,甚至上网肯定都知道有肺结节这个东西。
但是呢各种解释甚至一样。
然后今天呢从今天在这个平台给大家简单的介绍一下。
首先来说这个肺结节它不是一个诊断,他并不是像我们其他的,比如说冠心病、颈椎病,这种特别就明确的是一种病。
肺结节。
实际上呢是我们影院。
项上描述的一种语言是这个样子叫做肺结节,它不是一个病,它是什么原因呢?是因为肺内出现了一些类球体的病灶,也就说它是一个立体的一个形态。
简简来来说吧,我们这个主肌蛋我们可以理解为是一个结节的形状。
那么我们的煎鸡蛋它是扁的呀,是吧?那这种形这种形态呢描述为结节的时候,就不是特别合适。
再有呢它的密度要高于我们的肺的实质。
因为我们这个肺,它这个是个呼吸的器官,实际上它是含气的,它的绝大部分都是气体在填充在肺内。
所以呢相对来它的密度就是特别淡,特别稀薄。
特别低,而我们肺内如果出现一些结节,一些病灶的时候,它的密度都是高于我们的肺的。
所以呢它一般来说,我们在ACT的影像上甚至书片都会描述高密度影。
所以就是说他这个肯定相对说比肺的这个要高,密度要高。
我给大家先简单的看一个胸部CT一张图像。
我们可以看到这个我们这个肺就是人体大概是左右对称的大致对称。
所以我给别人介绍的也说过,其实我们这个在肺内找病灶,其实就类似于找不同这个游戏,我们左右的肺是相对对称的。
那么可以看到在右肺,就是这个白色的这个结节,这个右是我们身体的右侧,可能是我们左手边。
但实际我们影向是相反的是我们身体的右侧在右肺上页就有这么一个实性的结节。
我给大家用箭头标出来了,可以看到这个左边就没有,对吧?这个就可以明显的清晰的对比,就很清楚,它这个就是一个结节。
但是因为我们这是断层的图像,实际际是要连续观察的。
这样呢就是一个结节。
那么我们的肺结结症。
分类有很多种,我们常用的大概是这么几种,比如说数量大小、密度性质等等。
我从这些方面呢给大家简单的介绍一下,首先按照数量来分类。
我们是可以分为单发结节和多发结节的。
其实就是数数嘛,那单发结节什么,也就是一个结节。
只有一个就是单一的结节,叫做单发结节,多发结节呢是两个及以上就叫做多发。
这个分类就很简单。
一般来说我们可能大部分人发现的结节都不会特别多,相对都少,所以单发结节相对的呢就是大家关注特别多。
单发结节这个单一的数量和多发的数量。
对于我们这个鉴别病灶的性质是有很大帮助的,尤其多发结节,很多时候他可能也不就一定是恶性了。
尤其像一些有时候更多的描述就是结节,更多的时候有可能描述到弥漫结节,这个是什么意思?就是可能我们整个肺里边就几乎到处都有结节,这种就就更严重一点,叫做弥漫结节。
按照大小来分,这个是最常见的。
就是首先来说它是有一个标准的,它是有标准,是以一厘米为界,一厘米以上到三厘米以下,这个叫做结节。
一米以下叫做小结节。
再往下分呢就是小于五毫米,我们就可以理解为它叫做微结节三厘米以上就叫做团块或者肿块。
所以我们如果说看到一份这个CT的报告,它上面有描述描述左肺上叶一个结节,那么按照标准化来说,它就应该是1~3厘米的范围内。
是这样。
如果他说是个小结节,那肯定是小于一厘米的。
所以这个。
叫做叫结节还是做小结节?这个是有严格的标准的。
如果他描述的正确的话,那么是对于我们这个诊断是很有帮助的。
再有呢,就是按照密度来分,我们刚才不是说了吗?我们这个肺这个肺脏它的密度实际非常低的。
所以呢我们按照这个病灶的密度就有了一个区分。
最简单的就可以分为食性结节和磨玻璃结节。
食性结节呢大家就可以理解为一个肉丸子是吧?它很密实,里边全是这个肉磨玻璃结节呢就是可以理解为一个海绵球或者棉花糖,这个肉丸子跟棉花糖放在一起,大家这个对比出来就非常明确了。
因为我们这个肺本来它是含有空气含得特别多的。
所以呢简单来说就是当它完全充满了这个肺组织,就点空气气没过了,所么就变成成性结节了,就是成为一个肉丸子。
当它里边还保留很多空气成分,那么它就没有完全填充这个地方的肺组织。
在我们影像上就表现一种磨玻璃密度,像我们这个磨玻璃一样,它是什么模模糊糊的,不是特别透亮,但是呢也也能够透透到一点光过来,所以它叫做磨玻璃结节,这是我们简单分,再有呢磨玻璃结节,还可以继璃结节,分为纯磨玻璃结节和混合密度膜玻璃结节也可以叫亚实性结节,是什么意思?就是磨玻。
玻璃里边如果说它都是均一的膜,玻璃密度,它的密度都是均匀的特别均匀。
那么这种情况呢,就叫做膜玻璃结节,混合密度结节是什么?也就是在膜玻璃结节的内部,它可能会出现实性成分。
那实性成分这个地方它就不是磨玻璃的密度了。
那么它这个地方就类似于不透光,所以呢有这种情况出现,叫做混合密度膜璃磨玻璃结节。
我给大家简单的看一个图,首先看这个右肺上叶胸膜下,这是一个实性的结节。
因为周围这个我们的肺组织可以看到这些白色的线条,这是我们肺内的正常分布的血管。
还有支气管的走形实性结的意思就是在这个地方,只能看到这个病灶,而看不到肺内这些血管纹理和支气管纹理,它把它完全的遮盖掉了。
磨玻璃界鉴的是这个样子。
我们再看右边这个图,这是左肺上叶一个磨玻璃的病灶。
我们可以看到这个相对于那个实性病灶,它这个密度就很淡。
简单来点说就是颜色会比那个颜色浅。
右侧那个什么颜色特别白,对吧?这个就相对的就比它那个暗淡一点。
它的内部可以看到一些白色的点和线这个线条。
这个就是我们正常的肺的血管走形的位置,也就是说磨玻璃这个密度它是不会完全遮挡肺内的纹理的。
它既能看到这个密度,也可以看到肺内这些纹理这种情况叫做磨玻璃密度。
那么混合密度呢,也就是说这个病灶里边既有实性成分,也有磨玻璃成分。
我们再看第三幅图像就可以看到在右肺的下叶这个地方有一大片磨玻璃密度,但是它的内部还是看到实性成分的。
这个周围是环绕着磨玻璃,内部有实性成分。
像这种呢我们一般就把它称为混合密度膜玻璃。
这个不同的这个分类带可能对应着不同的倾向性。
还有呢就是按性质分类,我们简单来说就可以分为良性和恶性。
其实我们之前说了那么多,最终的目的就是为了定性,我们要首先确定它是良性和还是恶性,那么后面会有对应的处理的方式。
我们良性的病灶有很多,比如说肺炎,各种的感染,甚至我们肺裂的肉芽肿、硬结、干化症,还有肺瘤淋巴结等等。
还有就是什么腺瘤错瘤瘤种都是良性的病病恶性的呢就是肺癌癌们肯定最关注的那还有就是一些转移甚至淋巴瘤。
根据这个性质。
可以确定后面的处理方式,但是我们如何确定性质呢?那么就是需要,首先就是从影像上要得到一些征相,我们会分析这个东西就类似于破案一样,我们要收集线索,收集线索最主要什么?就是胸部CT目前我们都是建议做CT的。
我们传统的平片,这个很多细节是观察不到的。
那我们再说一下肺结节是如何形成的,大家肯定都会特别关心这个问题,为什么突然就出现肺结节了?嗯,首先是一个技术的进步,也就是说我们现在这个机器它的进步的特别快,越来越精密了。
所以我们肺内很多微小的病灶在过去可能都看不清楚,或者检查不到的时候,现在都能看到了。
现在肺内1~2毫米的这种微小的结节都可以找到。
所以可能有的时候我们去就诊呀,就会抱一堆结节出来,但是可能大部分都是良性的。
再有呢,就是这个实际是它的形成的原因是非常复杂的。
因为我们刚才说了它的性质不一样,对吧?形成这个病毒原因本来就不一样。
那么它形成这个结节的机制就是不一样的。
简单来说,我们可以分为内源性和外源性,外源性最常见的就是什么?就是我们吸入性的,比如说我们空气中的一些粉尘颗粒,一些细菌病毒等等,吸到我们肺内。
那么会在我们肺内停留,有可能它会发展成一个肺炎。
再有呢就是一些肺的结节实性,结节会会出现,甚至比如说尘肺这弥弥漫结节内源性性。
就是说我自身内部出现的比较常见的。
比如说我们可能会有一些早期肺癌是吧?它是自己逐渐长出来的,还有什么呀?还有就是一些非感染炎非感染源性的肉芽肿,或者肺内淋巴结。
这些呢是有些是由于外界的刺激导致自身内部形成的这么一个结节。
然后我们去检查的时候,就会发现这个结节出现了。
简单来说呢,它实际是一个环境,遗传外界的感染因素,甚至和我们肌体的免疫状态等等,它是一个综合作用,最终呢会形成我们肺内这么一个结节状的一个病灶。
那么我们查出肺结结怎么办呢?是吧我们建议呢首先来说这个这个是比较专业的东西,所以呢还是建议大家首先去专科就诊。
我从我们的角度来给大家介绍。
就是如果说我们发现一个结节来来看门诊,我会看患者的CT图像。
有些时候呢可能会要他的电子版,甚至在我们那直接做一个CT。
为什么呢?我们要观察细节过去,我们这一张胸片它可能就一个正位项的时候就只有这一张图片,那个时候能够观察的信息是特别有限的。
再有就是现在有CT了,但是呢我们都是拎着胶片去救诊的胶片。
那一张胶片上可能有几10个小格,小格里边,这个肺本身就很小了。
如果你肺内那个结节体积也很小,只有那么7~8mm的话,那实际上能够观察到细节是极为有限的。
我们现在都是在这个电脑上去放大,而且我们有薄层的图像。
一般来说薄层是一毫米左右的图像。
这样的话,每个人做一个胸部的CT,可能光薄层图像大概就有300张左右。
那么在这么多这个细分的图像上去找这个细节,那么相对能找到的细节会更多。
所以首先我们要评估这个结节大小。
简单来说吧,这个结节越小,那么它良性的可能性就是越大。
因为我们这个其实很多时候这些微小的这种实性的结节,绝大多数都是良性的。
如果是磨玻璃密度呢,它也很有可能是良性。
为什么一个是我们吸烟?刚才王冲教授也介绍了是吧?吸烟对肺质有影响的,而且有些人吸烟以后的肺内就会形成这种微小的磨玻璃病障。
再有就是一些感染,可能它就很局限的一个感染,而且偏慢性我们一般的身体可能把它吸收不掉,它就会存在这里。
然后呢就是它的形态,我们经常会发现什么呀,他的一些分叶呀或者毛刺呀这种征象,对于他这个性质是有提示性的。
像这种病灶呢一般来说肯定是强烈的提示它有恶性的可能性,当然它也不是绝对的,因为这个征象是由人来判断的。
就每个人主观性不一样,我觉得他可能像分业,另外一个大夫呢,可能觉得他不是特别像分抑。
那么这个时候你可能从最开始就就就是有分化了。
那么对于后面的定性就会有影响。
所以我们一定要找专科的人来专业的人来看。
再有就是密度,比如我们刚才分的实性密度和磨玻璃密度。
实性密度呢就是说简单来说吧,就是越小越密实的这种病灶,那么它的良性的可能性是特别大的。
而膜玻璃密度呢,目前我们也是有很多种,也肯定我们要警惕早期肺癌。
但是呢它不是只有早期癌才能形成膜玻璃密度,尤其我们像一些感染,肺炎,尤其我们最近三年我们抗腺、肺内都出都会出现磨玻璃密度。
还有一些,比如我们咳嗽,其实也没有什么特殊原因。
咳嗽剧烈以后,可能会把我们支气管的内膜磕破磕破以后呢,可能会有一血流到肺内,它也是形成一个膜玻璃密度,所以这些都要观察的边缘。
就像刚才说的,我们编的光滑与不光滑,光滑的话可能会提示它是一个良性的病灶。
不光滑就是像什么一些毛刺,可能会提什么,它就有浸润的可能。
再有就是我们强化,因为有些时候尤其实性结节,我们有时候需要做增强。
CT我们看它的强化程度,对于这个诊断是有帮助的。
位置临近结构就是我们周围除了结节本身以外,它周围的情况有没有变化?比如我们临近的胸膜会不会被它牵拉?牵拉的话也是有影响的。
再有一个就是倍增时间,倍增时间是什么意思呢?也就是说。
我们肺内发现一个结节,它从现在发现以后到它体积增大一倍,所需要的时间,这个东西也很重要,就是这个倍增时间是填那个提示什么呀?提示它生长的速度长得越速度越快的话,那么相应的。
就是说那个他这个变化会快,那么对于这个性质判断是有帮助的。
再再有呢我们要结合一些实验的检查,比如说血常规等等,咳我们有没有发热、咳嗽、咳痰等等。
这些是综合考虑,最终能够大概得到一个对于结节性质的一个判断。
我们一般来说处理原则我们说了,其实我们感染是这个几率是特别高的,所以很有可能它就是一个肺内的局限的炎症。
那么这种情况下呢,我们一定要先等一等,不要着急就要去处理掉它,先看清楚怎么回事。
所以常规着我们是先要抗炎的抗炎治疗,这个是一个鉴别的过程,也是一个治疗的过程。
抗炎治疗以后复查。
如果它缩小了,那么说明什什么?说说明炎炎是效的。
很有效,那么它可能就是一个炎症。
因为我们如果它是一个早期肺癌的话,它不可能因为抗炎治疗而缩小。
再有呢就是有些他可能缩小,还有一些他更多他可没有缩小,没有缩小。
我们也不能说,因为那没有变化,就是说他就是早期的肺癌。
因为有可能他这个抗炎治疗对于这个本身就是没有效果的,尤其一些良性的病灶它是保持稳定状态,那么抗炎治疗肯定对他没有用。
那么这会儿呢我们就要什么呀,做定期复查,我们要观察它有没有变化,这会儿就说到这个倍增时间的问题了。
当他这个长期保持不变的时么,那么直一察察可以了。
尤其我们并不是特别怀疑他有恶性的征象的时候,那么就一直观察他,如果他一直保持不变,那么其实不太影响我们正常的生活该怎么做怎么做,到时间去复查就可以了。
再有呢,那就是穿刺火典。
为什么呀?就是如果说这个一个病灶,尤其他做了CT呀核磁,甚至有些人可能连泰泰CT都做过了,到最后呢还是无法得到一个明确的结果,心里又特别急迫,或者说我想先诊断明确了,再考虑后面如何处理。
那么这个时候呢,可以做穿刺活检。
穿刺活检给大家介绍一下,就简单说它还是一个手术。
一般来说都是用一根细小的针,这个针有多细呢?就是说我们吃烤串这个竹签子,对吧?大家都吃烤串,这个竹签子,要比它细将近一半左右,实际这个针是非常细的。
我们由外向内一直扎到肺内这个结节的内部。
然后呢,这个这个针呀它是空心的,它中间是空的,扎到这个病灶。
那一步以后呢,这个管不就留在这里了嘛,我们从那个。
真真这个这个套管的内部进去,从那个结节内部切割下角组织出来,那么就能够得到病理的诊断了,得到组织的诊断是什么?那我们费那结节就是什么诊断?因为从结节内部拿出来的,对吧?哎,所以这样呢能够当帮助大家诊断。
还有呢因为他针就很细,那么所以实践所能够造成的创伤是有限的。
后面呢就是治疗了。
刚才王冲主任已经介绍了是吧?可以做一些手术的切除,除了手术切除以外呢,我们其实还有一些其他的方法。
比如说我们技术方面也可以做消融的治疗,也是类似于一个活碱针,也是很细的,针扎到结节的周围,针尖会发射一些超低温或者一些一些。
那把这个结节直接给它消杀灭掉。
那么这样的话相对来说可能创伤会更小一些,这目前来看,这个我们这个治疗的疗效也是跟手术是持平的。
我们CT大要穿刺活检呢,为什么要CT引导呢?是因为CT一CT看图像看肺,我们肺的检查CT是最好的。
图像是最精准的最清晰的。
所以呢我们CT引导采用这个技术,那么能够做到特别精准的一个一个定位,直接就精疲,一直能够达到这个病灶的内部。
再有呢就是因为我们是由外向内紧诊,那么几乎是没有绝对禁区的。
我们可以选择各种各样的路径,只要保证安全,那么就可以达到这个地方,保证安全。
渠道组织呢是比较多的,仅次于外科的手术,切除。
我们的组织可以满足基本病理、免疫组化基因突变的检测基因测序,甚至培养和NGS等等都是可以做到的。
也就是这个穿刺活检。
对于这个结节,直接的诊断是有很大帮助。
那么我给大家简单介绍一下吧,我们可以看到这个图像这个患者的右肺伤腺胸膜下有一个非常小的一个病灶。
也是各种手段都检查完了也没有得到一个明确的结果。
那么我们就可以做一个穿刺活检,这个右侧这个图像,这是当时竞针这个针很细对吧?很细,从外向内一直扎到病岛的边缘。
然后呢,从这个病岛的内部就可以切割一下一些组织栏就能够得到一些诊断,直接就确诊了。
这个呢这个我们看到第二例,右肺上页其实在这个地方有个膜玻璃结节,这个患者就是他特别纠结,这个实在是想明确了,再决定怎么办。
那么就给他做了一个穿刺的活检,我们可以看到这个这个患者穿刺的时候趴着做的,所以左右两个图像是颠倒的,趴下来以后呢,从后背竞震,因为后背竞针距离短相对安全,取得这个地方对这个膜结结进行活检。
最终呢还是提示一个腺癌,后面呢是可以考虑手术或者直接消融掉的。
再有呢就是说这个病灶这个病灶就比较危险了,这是前面一个心脏。
后面这个亮的是我们的主动脉,在这个地方旁边有围围绕着一圈的血管,在这个地方有找了一个病灶,这个也是一样俯卧位颈针趴下来以后呢,我们从后背一直扎到主动脉的边缘,然后呢躲开了周围一圈血管,从它的中心过去一直取到在这个地方取得这个组织。
这个最后是一个腺癌。
还有像心脏旁边的,甚至说这个主动脉脉旁边的,我给大家看这些图像什么?就是说我们相对来说是没有绝对的禁区的。
那么这个这就是他特点手术相对是比较简单的。
那么有些人可能会关心那么多大的这个结节可以做活检。
一般来说,我们认为五毫米以上的,都是可以做的,技术上是可以做到的,当然我们也要看需不需要有没有必要做五毫米以下的呢?我们都说了,就观察的足够嘛,那么五毫米以上,如果确实是有临床的需要,或者说有一些其他的原因是可以直接做穿刺活检的。
再有呢就是消融消融呢,它也属于一种微创的治疗,它是像前才给大家说了是吧?利用一些物理的这些能量,对它进行破坏。
我们目前呀消融的设备有特别多,比如说亚艾刀、康博刀、微波消融、射频消融等等。
纳米刀这些呢其实它只是仪器不同,作用的原理不同,但是技术是相同的。
同样是利用穿刺这个技术,一直达到病导的边缘进行消融治疗。
他这种技术呢是可以做到根治,也可以做到呼吸。
同时可以联合我们的内科、外科放疗,甚至中医等等。
我们可以给患者做一个个体化的治疗。
我们小结一下,首先肺结节它不是一个诊断,它也不一定是肺癌,我们一定要有一个嗯详细的分析才能得出它一个性质。
简单来说就五毫米以下结节,我们随访就足够了,根本不需要为它去做那么多的检查。
八毫米的小节节,刚才王冲主任也说了是吧?是可以考虑的,但是他是可以考虑处理掉,但不是必须处理掉。
这个我在出门诊的时候,都会跟患者强调这句话,你不是说必须到这会儿就一定要做的。
你是还是有时间观察的,或者说再做进一步鉴别都是可以的。
所以呢最终呢我们是建议大家去专科就诊,像我们的影像科、放射科、胸外科、肿瘤科等等。
这些呢我们见的比较多的是相对来说都能够得到一个比较明确的一个诊断。
谢谢大家。
请您先同意隐私声明
成功取消预约