回放 甘守一生 血液肿瘤姑息治疗暨药物性肝损伤病例评选会 第三期
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尊敬的各位专家，大家晚上好。
欢迎参加肝素医生血液肿瘤呼吸治疗暨药物性肝损伤病例评选会。
首先，有请大会主席，上海交通大学医学院附属瑞金医院吴文教授开场致辞。
吴文教授是瑞金医院血液转化医学病区主任、国家药品监督管理局药品审评中心专家组成员，有诸多学术头衔。
接下来有请吴文教授开场致辞。
好的，
今天非常荣幸和刘立根教授一起来主持今天的这个有关药物性肝损的这个分享交流会。
那么我们作为血液科的这个频道，
那么每天面临的患者都是需要进行，绝大部分都是血液恶性肿瘤的患者。
那么面临的化疗，
或者是放疗，或者是我们说的的些些项项。
靶向治疗，并且是现在还有很多的免疫治疗，
这个移植。
所以在这个过程中，药性肝损的发生的比例还是蛮高的。
那么这个迪里一旦发生的话，其实对患者来说，由于这个肝功能不全，所以可能会导致化疗的延迟或者会化疗剂量的这个减少。
那这样的话，
往往就会这个影响原发病的这样治疗的一个疗性。
所以我们面对这一情况的话，其实对于这个delay要相当重视。
那么今天我们这个会议的话，其实也就是，围绕这一情况有理论知识分分享。
那么也也我我们的这个病例的这个分享。
也是希望通过今天的这个会议，
能够给大家有有一些提示，有一些启发。
那么也希望大家通过这个会议也是能够有所收获。
那么今天也是非常荣幸，我们请到了，同仁医院的刘立根教授，大家都非常熟悉，后台后台。
刘利根教授代谢谢教授的致辞。
接下来有请大会主席、上海交通大学医学院附属同仁医院。
刘利根教授致辞。
刘利根教授是同仁医院血液科科主任，中华中医药学会血液分会常务委员有诸多学术头衔，有请刘利根学授开场致辞。
好的，非常高兴和吴文教授一起组织。
今天这样一场线上的学术交流会病理的问题，应该说实在是我们血液科医生常常，而且必须面对的问题。
因此我们今天这样一个病例的这个分享，也有一些非常丰富的这个临床的。
这个专经验的展示。
那么当然今天的会议大咖云集，我自己相信今天的会议大家一定会收获满满。
接下来我们就请出第一个环节的。
主持专家，我们徐敏教授。
希敏教授的太多的这个优秀的title我就不读了，他是决定一个优秀的我们一线的实干家。
希敏教授，
有请您。
好的好的，非常感谢刘主任过奖了。
感谢两位大会主席搭建这样子一个学习平台，我觉得非常好。
那个我们过去可能更多的是聚焦于血液，很多肿瘤的治疗，包括一些进展。
但是其实在整个治疗过程当中的相关的并发症，包括怎么处理？其实也是我们血液科医生非常需要关注的一个热点问题。
所以我们今天聚焦在这个药物性肝损伤的这个学术会议，我相信也是一定会收获满满。
那么很高兴我担任第一个环节的主持，我来介绍一下这个环节。
我们的讲者是来自于我们上海交通大学医学院附属瑞健医院陈陈杰杰教授，他是我们瑞金院的医学博士主治医师那个转化医学研究中心学科病房的，应该是骨干力量，也是发表了非常。
常多的这种一线的论文获得了上海扬帆计划人才项目主持国自然、上海自然和嘉定区卫健委等多项这个临床研究课题。
在这个恶性血液病领域也有非常多的一个研究。
那么陈教授今天给我们带来的主题是恶性血液病、抗肿瘤药物治疗相关的肝损伤的诊疗现状，以及我们GMD列的003的这个数据的解读。
好的，我们有请陈新捷教授。
谢谢徐教授的介绍。
那么今天也非常荣幸能够在两位大会主席搭建的这样的一个平台上面。
那么和各位老师共同探讨。
那么我们血液系统的这样的一个迪粒的这样的一个发生，以及一目前最新的这样的一个地理，003的这样的一个数据的一个解读。
那么我这部分内容主要分为以下三部分。
那么第一部分就是我们血液病抗肿瘤药物相关的这样的一个地理发生的一个诊疗现状。
那么第二部分和第三部分就是我们的地利003的一个研究，一阶段的一个结果和它的一个二阶段的一个解读。
那么我们先看一下第一部分，那么关于药物性肝损的这样的一个流行病血的话，那么从现在全球的一个统计上面来看，那么中国的这样的一个地利的一个发生，那么在全球都是居于首位率。
那么他的这样的一个发生率的话，是10万人当中是，23.8的这样的一个发生率。
那么此什么会中国人治高于西方国家，那么还是由于一方面就是一些药物的一个应用，特别是一个抗结合的一个药物，那么还是国家也是结合的一个高发区。
那么此外还有一些中草药的一些应用。
那么还有患者喜欢就是用一些膳食的一些补充剂。
那么这些都会都是导致我们中国大陆地利的这样的一个高发的一个非常主要的一个原因。
那我自己也是在病房的，有碰到过。
那么患者的话，第一阶段治疗完出去的时候还好好的。
那么第二次在收回来的时候，就发现整个人就变成了一个小黄人了。
那么一问之下，那么才知道那是。
自己在外面吃了田七，那么那个田七可能来源也不是很正宗，那么造成了他的这样的一个药物性肝损的一个发生。
那么所以就是可以看到在中国大陆，那么从数据统计上面来看，那么化疗和生物药中，特别是抗肿瘤药物，那么是引起地利发生的一个排名第三的一个原因。
那么我们血液肿瘤当中的话，那么我们用到的这样的一系列的既往的一些细胞毒性的药物，免疫调节的这些药物，那么其实大家这些传统药物，那么对于地利的发生的这样的一个影响，其实都是已经比较明确了。
那么现在除了像一些我们传统的一些药物以外，那么一些免疫性的治疗药物、靶向药物，那这些药物还有一些ADC药物的一些新生代的这样的一些药物的出现。
那么其实也是再一次把地利的这样的一个发生，那么在肿瘤血液肿瘤当中，那么其实也是就是又把地利的这样的一个发生，那么给提到了我们的面前，那么我们这里可以看到一些ADC药物的一个地利发生的这样的一个比例。
那么这里的话我们其实比较常用的。
那么像这个二加依妥珠单抗。
那么我们可以看到，那么在各种单抗的这样的ADC药物的应用下，那么ALT和AST的那样的。
一个发生的一个比例其实还是非常高的。
那么就是从这里的话，就是我们也是可以看到血液肿瘤药物，特别是一些新型的一些药物的出现。
那么其实也是再次给我们强调了那么地利防治的这样的一个重要性。
那么此外，现在的话就是有相当一部分药物，那么已经是加入了这样的一个肝毒性的一个黑框警告了。
那么这里那我们可以看到，像这样的一个艾德拉尼，还有这个吉瑞妥基妥妥珠单抗。
那么我们国家目前还没有在广泛使用当中。
但是像这样的一个依诺的这样的一个应用的话，那么其实现在我们临床上应用的还是比较广泛的。
那么像这样几个药物的话，那么目前都是加了这样的一个肝毒性的黑框警告。
那么特别是依诺这个药物的话，它对于维欧迪的这样的一个造成的一个发生率。
那么其实现在也是就是会影响我们患者后续的这样的，其实已经是对这些患者后续的这样的一个移植也会造成一定的影响。
那么从而也是会限制这样的一定药，这样一些药物的一个应用。
那么接下来我们看一下，目前就是姜尔烈教授这边的一个地列003的一个研究，一阶段的这样的一个成果。
那么这样的一项研究的一个设计，那么其实还是基于我们目前就是这样的一个靶向药物导致肝损伤。
那么目前在指南当中其实也是，但是去使用益甘草酸酶这样的一个药物去进行治疗。
但是这样的一个推荐的话，其实还是确定缺乏在特定人群当中的这依据那个临床的一个循证学的一个依据。
那么虽然目前我们国内的这样的一个抗肿瘤药物的一个相关肝损伤。
诊疗指南它是推荐去把益甘草酸镁这样的一个药物去用来预防泊类，华林酰胺胺，还有替西他汀胺这样的一些药物，相关的一个化疗性的一个肝损伤。
但是目前就是还是缺乏这样的一些新型的一些抗肿瘤药物相关肝损伤。
那么这样保肝指南的这样的一个推荐，那么样样的一。
一个研究计，那么也是希望能给我们血液科的这样的一些新型药物相关的这样的一个肝损伤的一个预防，那么能够提供一些循证学的一个依据。
那目前我们血院学领域，那么经常使用的一些靶向药物或者免疫药物。
那么我们可以看到有也有研究统计过这样一些药物使用以后，肝毒性的这样的一个发生率。
那这里那么我们常用的像利妥西肝抗，那么肝毒性发生率10~15，那么BTK的一些抑制剂，那么肝毒性发生率4~30。
那还有像这样的一些TKI的一些药物，那么它的一肝肝损伤的一个发生率，我们看也是还是有相当一定比例的。
那么所以并且就是研究统计下来，发现这些肝毒性，那么大部分都是集中在抗肿瘤治疗以后，21天到60天左右的这样的一个时践。
那么所以就是佳尔列教授那边的话，那么就是牵头，那么做了一项多中心回顾性的一个单笔研究，那么去探讨益甘草酸酶去预防恶性血液病患者。
那么新型抗肿瘤药物相关的这样的一个必利的，这样一个有效性和安全性。
那么他研究的目的就是获取这样的一个益甘草酸酶，去预防恶性血病患者、新型抗肿瘤药物相关肝损伤的这样的一个有效性和安全性。
那么目前，总共是，那么这项研究总共是入组了456例的患者。
那么回顾性的研究，那么研究的这样的一个病例收集时间，是23年的10月份，到24年的五月份。
那么他这项研究的纳入标准，是就是恶性血液病的患者，那么是包括包括淋巴瘤、骨髓瘤和白血病，那么年龄是大于等于18岁。
那么患者，是需要方案中，是包含至少一种这样的一个新型抗肿瘤的药物。
那么它是使用含胰草益甘草酸镁，预防肝损伤治疗的时间，是要在抗肿瘤治疗首个疗程的当天，或者是之前的七天以内。
那么使用的这样的一个益甘草酸镁。
预防之前患者的这样的一个就是总胆红素，还有它的一个ARTAST，还有它的ARP都是要在正常值的范围之内。
那么我们可以看到，它这里的话就是列出了一些新型的抗肿瘤药物。
那么有我们非常熟悉的这样的一些TKI的药物，还有一些就是各种靶项的药物，还有像骨髓瘤常用的这样的一个硼替佐米卡非佐米。
那么还有一些免疫调节药物，像沙利丹雷纳端。
那么还有像dara贝林里特这样的一些药物，还有一些像塞利尼索维奈克拉，那么其实基本上就是涵盖了我们目前血液病当者使用的所有的这样的一些靶有药物，还有一些ya DC药物，还有一些就是免疫调节的一些药物。
那么这项研究的排除标准，就是说排除掉除了使用乙甘草酸美以外的其他的保抗药物，像多西磷脂胆碱胺，就是骨骨谷肝肝肽这样的一些药药物么？还有就是排除掉肝部局部放疗的患者，或者是联合细胞免疫治疗的患者，以及就就乙肝丙肝病毒处于复制。
状态需要抗病毒治疗的患者。
那么还有就是排除掉，因为是回顾性研究嘛，他要排除掉用药以后没有任何安全性随访记录的这样的一些患者。
那么这项研究的主要研究终点，就是他要记录益甘草酸酶预防治疗21天、30天和60天内患者急性肝损伤的发生率，还有它的一个严重程度。
那么次要研究终点，就是观察治疗期间的这样的一个药物的一个相关的一个安全性。
那么这是他整个的一个研究的一个流程图。
那么患者去使用了这样的一些新型抗肿瘤治疗了以后，那么他入组观察组的话，就是他的一个常规抗肿瘤药物，加上一个益甘草酸酶去预防性保肝的一个治疗。
那么后续就是收集使用益甘草酸酶前七天以及用药后第21天、30天、60天的这样的一个数据，那么进行疗效评价和安全性的一个治疗。
那么它的整个的一个疾病的一个类型，我们可以看到入组的患者的话，淋巴瘤、骨髓瘤、白血病，那么基本上是各占1/3左右的这样的一个比例。
那么整个的患者的使用伊甘草酸镁的这样的一个中位的一个天数的话，是七天。
那么中胃剂量的话，是200mg，那么还是一个相对比较足的一个剂量。
那么抗肿瘤药物使用的这样的一个情况，那么这里它也是列出了各种药物，那么其中使用最多的，那么这样的一个利妥西坦抗，那么占到27.2%。
那么其次就是我们维奈克拉，那么占到24.8，还有硼替索米。
那以及搭配的这样的一个莱纳多胺，或者是伯马多胺，那么是分别占到15.8和9.9，还有8.8的这样的一个比。
此外还有dara的这样的一个应用是占到了8.1%的这样的一个比例。
那么这是使用排名前列的这样的一些药物，那么剩下的就是一些。
来像这样的一个奥妥珠单抗、卡非佐米、阿鲁克替尼达沙替尼一些这样的一些药物，那么占比都是相对而言相对比较低一些。
那么他从他整个就是数据统计下面来看，那么在使用异甘草酸镁预防用药以后，它的这样的一个急性的这样的一个地利的一个发生率。
那么统计下来，就是在21天的时候，是占到2.3，30天的时候是3:0610天的时候，是1.5。
那么整体的这样的一个428例患者当中，是发生了15例，是占到了3.5%。
那么和此前研究报道的这样的一个新型抗肿瘤药物诱发必利的一个发生在1~60的这样的一个比例的相比，那么它的这样的一个3.5的比例，那么还是相对一个比较低的这样的一个水平的。
那么从他的这样的一个肝损伤的一个严重程度的一个等级。
上面我们可以看到那么123级的肝损伤的一个严重程度。
上面来看，那么一级的患者是占到了32.1%。
那么二级的患者是10.13级的患者是只占到4.7%。
所以说就是大部分患者的这样的一个肝损伤，那么还是集中在一级的这样的一个发生，那么整体的一个严重程度还是比较轻的。
那么从它的这样的一个抗肿瘤治疗的一个时长和他的一个肝损伤严重程度的这样的一个就是评估上面来看，那么随着它的这样的一个治疗时间的一个延长。
我们可以看到，它的一个就是肝损伤的患者，就是发生一级的这样的一个肝损伤的患者，这样的一个比例会更高一些。
那么当然这也是和药物的这样的一个就是副作用是有比较明显的相关性。
但是从总体而言，那么即便是到了60天，那么发生一级的这样的一个肝损伤的患者，是虽然是相对会更高一点，占到30.4%。
但是二级到三级左比例的级别的这样的一个肝损伤的患者的一个比例，那么和短效应用这样的一个抗肿瘤药物的患者发生。
二三级肝损伤的这样的一个比例来看，那是没有明显的这样的一个增加。
所以还是可以看到，就是预防性使用益甘草。
肝美的话还是可以就是对于这些患者的话，直接即便是用了长城的这样的一个抗肿瘤药物，那么还是可以给患者的这样的一个减轻他的一个肝损伤的一个严重程度的。
那么此外还有就是这项研究，也是探讨了新型抗肿瘤药物，它的一个使用的数量和患者的一个肝损伤严重程度的一个相关性。
那么这里我们可以看到，那么随着肝损伤，就是这样的一些新型抗肿瘤药物数量的一个从一个增加到了三个的这样的一个患者的这样的一个组别，那么患者发生三级的这样的一个肝损伤的一个严重程度。
这样的一个比占比的患者会更高一些。
那么从之前只有就是5%左右的这样的一个三级的一个肝损伤的一个严重程度。
那么在使用三个的这样的一个新型抗肿瘤药物的这个组别当中，它的一个三级的肝损伤严重程度可以达到16.7%。
所以这项研究除了探讨我们乙肝藻酸酶用药以后的这样的一个对于肝脏的一个保护作用以外，其实它也是探讨了这样的一些新型抗肿瘤药物使用的与肝脏损伤的这样的一个严重程度的一个相关性。
那么这项研究还探讨了就是患者既往的一个慢性的这样的一些病史与肝损伤的一个严重程度的一个发生的相关性。
那么这里他也是列出了患者既往，那么是否存在乙肝、脂肪肝或者其他肝病，或者一些其他的慢性疾病。
那么像高血压、糖尿病、高血脂这样的一些疾病和患者后续发生肝损伤的这样的一个严重程度。
那评估下来，两者之间是并没有直接的这样的一个相关性的。
所以可以看到，这些患者他造成肝损伤的这样的一个原因，还是更多的是由于这样的一个药物相关。
那么此外他也是探讨了各类抗肿瘤药物，导致肝功能异常的这样的一个指标的这样的一个比较。
那么就发现就是从不论是白血病还是淋巴瘤，还是骨髓瘤的患者使用的这样的一些就抗肿瘤药物里面。
那么比较下来，维奈克拉导致肝功能指标异常的患者的占比是最高的，是可以达到26%。
那么其次，就是利妥西丹抗，那么占比是24.5。
那么再有，就是硼替索米这个药物是占有，是达到了15.5。
那么所以这也是给了我们临床医生有提示。
因为这三个药物其实是在我们血液病当中运用非常广泛的这样的一个药物。
那么就是说那么对于在我们使用这三种药物的时候，所以还是要对患者的这样的一个肝功能，那么进行一个密切的一个监测。
那么此外，就是他对于患者的用药以后的不良反应，也是做了统计。
那么发现就是在21天、30天和60天。
那么患者发生不良反应的这样的一个比例，分别是2.00.9和2.6。
那么它的这个比例还是相对还是非常低的。
那么它的这样的一个不良反应的类型，包括像低血钾，还有一些就是恶心呕吐，那么分别占比是3.9和2.9。
那么这是两个最主要的这样的一个不良反应。
那么此外还有像一些心肌乏力呀、浮肿，还有一些全身瘙痒、皮疹这样的一些症状。
那么其实这个这些症状的话，就是也是我们之前临床当中，那么都是碰到过的，那么就是也没有一些新发的这样的一些不良反应的这样的一个类型。
那么所以小结一下，那么也是由于血液病领域抗肿瘤药物、预防保肝的一些循症学依据是比较少。
那么虽然就是相关的指南是提出益甘草酸镁可以抵抗抗肿瘤药物导致的这样的一个必利的一个发生。
那么但是，对于一些新型的抗肿瘤药物导致的一些地利得临床证据仍然是比较匮乏的。
所以这个地利003研究的这样的一个一阶段的一个数据。
那么总结一下，就是说，它使用异甘草酸酶预防的中位治疗时间是七天。
那么中胃治疗是治疗剂量是200mg。
那么预防了以后患者的一个急性的滴利的发生是3.5%。
那么用药以后，它的不良反应的这样的一个发生率，那么还是比较低的。
那么它但是这项研究的话，就是还是有一定的，就是局限性。
那么后续就是也是需要在肝损伤严重程度的这样的一个相关性的一个方面，还要。
去做进一步的一个探讨。
所以他们又设计了这样的一个d利003的一个研究二阶段的一个计划。
那么这一项研究也是一项多中心的一个回顾性的一个研究，去探讨益甘草酸酶去预防恶性血液病患者、新型抗肿瘤药物相关肝损伤的一个有效性和安全性。
那么它的患者类型的话是抗肿瘤治疗之前当不能正常的这样的一些白血病淋巴瘤和骨髓瘤患者。
那么是就是他的研究目的的话，就是希望去获得这样的一个乙甘草酸酶去预防恶性血液病患者、新型抗肿瘤药物相关肝损伤的一个有效性和安全性的一个数据。
那么它一阶段的时候，它的设计的话，是只有一个实验组，就是益甘草酸镁预防组。
那么在二阶段的时候，它就是以2:1的这样的一个入组。
那么进入到观察组和在一个对对照组。
那么对照组当中，就是常规抗肿瘤药物，但是未使用任何的这样的一个保肝药物去进行预防。
那么它的一个主要结局，其实和一阶段还是就是主要观察终点的话，和一阶段还是类似的就是说去观察益甘草酸酶预防那11天30天和60天患者的这样的一个肝损伤的一个发生率和严重程度。
那么次要研究终点，就是还是一个药物的一个安全性的一个问题。
那是这是它的整个的一个流程图。
那其实和一阶段的主要区别，就是在这里它的一个入组患者的话，就是观察组和对照组的这样的一个设计。
那么这就是整个的它的一个低理003的这样的一个研究的一个介绍。
那么这就是我今天的这样的一个内容的一个汇报，谢谢各位。
好的好的，非常感谢我们陈教授，在很短的时间里给我们简单回顾了一下关于这个抗肿瘤药物相关的这个药物损伤，包括我们这个临床试验的这个d0003的这个整个设计过程和后续二阶段的他这个增加了这个对照组，也就是不用保肝药物的这个对照组。
那么他的一些数据开展进一步的临床研究，我们也很期待这个第二阶段的这个数据能够早日能够揭晓。
那么很高兴这个环节，我们也是邀请到了，应该是有四位讨论嘉宾。
我来介绍一下，大家都很熟悉了，应该是第一位是来自于复旦大学附属中山医院青浦分院学科的华范立教授。
他是我们学科的主任主任、医师研究生导师也在上海和全国担任非常多的一个学术兼职。
那么第二位，是我们的韩秀华教授，是我们嘉定区中心医院学科的主任主任，医师硕是研究生导师。
是也也是在我们嘉定区，包括我们上海乃至全国的很多血液学会当中担任要职。
第三位的话是我们来自于我们曙光医院血液科的朱晓琴教授他目前是副主任医师、硕士研究生导师，在我们中医和中西医结合的很多学会当中承担一定的职务。
那么第四位是我们叶倩林教授，是来自于我们同济大学附属东方医院血液肿瘤科的副主任、医师、医学博士、硕士研究生导师，也是参与了很多科研临床科研的研究，发表了很多学术论文。
那么有请我们四位教授依次对我们前面陈教授这个讲课的内容展开论文，那么分享自己的经验，谢谢。
好的，谢谢希敏教授的介绍，也非常感谢我们两位大会主席搭建的这样一个学习的平台。
今天关注注的是并不是我们的本病治疗，而是就不是说在我们治疗血液病的时候，就是说因为使用到这个相应的一些药物所导致的这样的问题。
这个药物性肝损伤方面的内容。
我觉得今天就就其实平平时的我们可能并不是特别关注这一方面。
但是今天就是我们陈教授也给我们讲了，尤其是关注了我们新型的这个抗肿瘤药物，它的一些这个就是那肝损伤的问题。
其实我们知道就是说病人的他的这个体就是整个的脏器功能。
其实对我们的整个的治疗计划的实施，其实影响还是非常非常明显的。
比方说如果说肝肾功能达到一定的程度，我们可能这些药物都要进行相应的一些剂量的调整就是。
只能有的时候是导致这个。
后续治疗的一个延迟，然后最终会导致患者他的一个就是影响到他的PFS和OS。
所以说在这一方面，我们还是要给予一个足够的一个关注的。
那么。
在这个药物性肝损伤方面，现在其实药物其实说实话挺多的哈。
然后的话现在医保它也有规定，就很多药物可能都是在就是要120个单位以上，就是AALT或者ST要超过120以上，才能够作为一个医保报销，所以说这一方面对我们的这个就是说应用可能就是造成的是造成了一定的影响的。
所以现在很多尤其是预防用药的话，我们可能都是需要给患者去进行一个自费的。
所以在这个里面，我就就是说其实也在想，就是说我们是我们在临床实际的过程当中，就是有没有必要哈，就我我也想跟陈教授就是说请教一下，就是有没有必要。
比方说把我们的这个患者按照他这个，包括他的治疗方案呀，包括他的既往的病史。
包括既往肝损伤的这样的一些情况，就是把它就是进行一个这种像类似于像评分，然后分别的去给予他们。
比方说进行一级预防，或者说二级预防有没有这样的一个必要？还是还是说比方说在瑞吉医院里，如果说这个病人在这个病房内去进行化疗，或者说治疗的话，就是我们常规的都是给予预防性的。
就是这种保肝治疗吗？是是怎么样一个处理的一个方法？请问一下陈教授，谢谢。
谢谢华教授的问题。
那么其实我今天的话，也是一个学习的一个过程。
那么就是您刚才就是提到就是现在的话，因为我们确实学科的这样的一些药物的一个应用以后，那么就看到了很多的这样的一个就是迪利的这样的一个发生。
那么就我自己的话，因为我主要是就是在病房食管理急性髓系白血病的患者，那么就看到了很多。
那么除了刚才他的这样一个地雷林零三里面研究提到的这样的一个维奈克拉的一个药物应用以外，我好像目前用下来的话，就是像吉瑞替尼这样的一个药物的话，我用下来以后，基本上每一个用吉瑞替尼的患者，我感觉后面到或多或少，他都会遇到这样的一个肝功能的这样的一个异常肝癌的一个异常。
那么现在的话就是像您刚才提到的，因为医保的这样的一个限制。
那么所以就是在就是患者就是考虑他发生这样的一个必利了。
以后的话就是就我自己而言的话，我会还是先从口服药物给其。
因为医保的话，那么就是像您提到的注射用药的话都要在120以上，那么才能走医保报销。
那么口服口服的这样的一个保肝药物的一个应用以后，我就发现有的患者的话就是我我最早的话其实我是单用这样的一个天晴肝平这样的一个药物，但用下来以后就发现。
一个药物好像就是确实是口服的话，比较难压住。
那么后来的话我就是说会发现就是我就两个药物连用，像天精肝平和多西林指南碱，我再发，我就考虑患者发生激力的时候，但是还没到120的时候，我就先去把这两个药物一起加上去。
但是这样用下来以后，还是发现患者的这样的一个肝功能，我就发者还是在一直往上走。
那么所以如果说患者他能够接受的话，那么我们会早就是在120以下的时候，那么发现肝肝功能持续往上升的时候，那么就会和患者沟通，那么就换成静脉的这样的一个保肝药，那么只能让患者先自费。
那么如果说就是患者不能接受的话，那么其实还是就只能也看着他的这样的一个肝功能朝上走。
那么在排除了其他原因，那么在是考虑患物心肝素，但是这个肝这个药物暂时不能停的时候，那么到了120，那么我们去改成静脉的一个保肝药，我就发现确实静脉保肝药和口服保肝药。
要相比的话，它的这样的一个疗效还是非常迅速的。
并且它的这样的一个就是治疗的一个效果。
那么相比于口服保肝药，那么也是会更好一些。
那么我不知道就是在这方面是不是也是和他的这样的一个体内的这样的一个血药浓度，或者是他的一个口物代谢，有这方面的一个相关性，可能还是更多和血药浓度可能有一定的相关性。
那么也是希望后面的话，是不是像这一类保肝药物能够再进一步的去调整它的一个剂型。
那么可以使他的一个口服药物的，这样的一个疗效可能会能更好一点。
那么这样的话也是可以让我们临床医生用药的话，能够就是顾虑上面也会更少一点。
谢谢华教授。
好的，谢谢陈教授。
好的，谢谢，吴吴教授刘教授的那个邀请，也谢谢我们徐教授的介绍。
那更谢感谢我们陈教授这个非常精彩的这个讲课，其实我们在临床上一直在强调病人是一个整体，就像木桶效益一样的，买哪一块板都不能缺失的。
那么那个肝功能损害的病人，其实我们在临床上也是经常遇遇到的。
我觉得刚刚我们华教授也说说了，那么其实我们最大的就是一个化疗的一个剂量的一个问题会。
可能会不能按按期完成？第二个就是可能第二个疗程会延期，这样会给病人的一个病情的预后，会带来一个不良的影响。
我们开始的时候，这个就是。
3~4年前好像是那个是这样的医保，一个收紧收紧了以后，那个我们。
在临床上也是的，因为那个静脉用的那个保肝药受到一个医保限制。
那么我们也在有一段时间内，其实也就是口服的预防或者说。
就是不做的一个预防的话，那么确实我自己在临床上感感受受到那病人人在那肝肝损害确实是比既往的时候要多一点。
但是我们没做一个临床数据的一个统计，后面的后面的话我们就是也是这样的，就是说也跟病人做一个协商。
如果说愿意愿愿意那个积极保肝的话，我们也是在临床上执行的，这是这是第一个问题。
第二个问题就是我刚刚我们那个陈教授讲的这个地方，其实我还是蛮有几，蛮有启示的，就是说像我们慢力的病人，其实我们在门诊都是在门诊，我们很多病人就就很很。
邓萌萌可能他就是点点买个药回家，然后肝肾功能其实也都很多，病人都不愿意再去再去查了。
虽然我们对病人有要求，比如三个月你要查一次，要要定期的复查。
然后我看到那个陈教授那个上面对于那个几个那个曼立利几个药物，然后也是有一定的一个肝肾害的一个发生率，其实这块我们可能对病人的管理，我们还是要更加的一个仔细一点，因为有时候你你不提病人，可能他就能买也就懒掉了。
然后那个刚刚那个预防保肝的事情，然后我们在这种新型的肿瘤的药物当中，其实我们也是蛮有困惑的。
然后我们那个陈教授给我们做的这个003的这个临床研究也给们们了了些，答疑疑惑惑，谢谢。
那我就说这么多，谢谢。
那个是轮轮到我了哈，那感谢感谢大会主席的邀请。
那也感谢就是陈教授带来的一个关于这个就是在血结科肿瘤化疗后的这样一个肝损的这样一个情况。
就是确实我们觉就是我们觉得这个化疗以后引起的这个肝损。
有时候对患者来说，一个可能很影响他一个足疗程的一个使用，包括他药物足疗的使用，而且可能对于他的这个化疗的时间会有一个明显的拉开。
而且有很多患者如果他本身年纪比较大，合，病症比较多，然后又何必有肝损的话，有时候甚至就是会引起一个急性的肝衰。
就们其实在临床上也会碰到类似的患者，就是就是一般情况还可以的。
但是我们在骨髓瘤的化疗当中，可能是用到膨起左敏或者是雷压端等等以后会会引起一个比较明显的急性的这样一个肝损只能停掉其中的一个用药以后，慢慢等肝功能恢复以后，可能在尝试性的使用。
那今天听了陈教授的这个。
讲解以后，其实对于这个肿瘤化疗后的肝损是有了一个更深一步的理解。
那就请教请教陈教授一个问题吧，就是像这种化疗药物后引起的肝损，包括一些可能是患者一些其他的一些并发症，可能也会引起肝损。
那么在肝笋这个药物的保肝药的使用上，有时候我们是单药的联合，可能比如说可能只用一个，比如说天青肝平类的那有时候可能会就是美能类的，有时候可能会多纤磷脂胆碱联合这样一个就是美能片这样一个天情。
肝平类的使用。
那有时候可能因为为了降黄疸，可能有联合优思福这样一个去氧胆酸的使用。
那就是无论是这种单药，可就是什情情况下们们可会选择择一单药药联联合。
那么么么情况下，我会选择择药药联联。
那什么情况下，比如说哪个药物可能降PT的效果会更好一点。
像谷丙谷草的这个这个功能有哪些药物物可能是不是联联合联？那那对于这个肝功能长久的恢复，这个正常的维持会更好一些。
就想听听陈教授。
有没有这方面的经验分享，谢谢。
谢谢朱教授的问题。
那么其实就是说在临床上运用这样的一些保肝药物的话，那么就我自己而言，那么我还是就是就是我还是用的，我觉得我自己用的还是比较粗的。
那么没有像您，就是这样的具体去分过，那么到底是哪个药？对，AST更好，哪个药？对ALT更好。
那么或者是那么对于我而言的话，那么如果我是看到了主要是肝酶ASTART的这样的一个增高的话，那么我更多的还是喜欢，就是说天晴肝酶，那么就是这样的一个注射用药，那么还有就是多烯磷脂胆碱。
我么如果说这个患者他的肝功能生长的长的起么么？其是比较粗的话，那么我会喜欢两个药去联合去一起去用上去。
那么我觉得这样的一个降肝酶的一个效果是比较好的。
但是就是说您刚才也提到了，就是有些患者的话，他可能更多的会表现的是一个胆红素的一个增高。
那么这个时候其实我们血。
科的患者的话，我很多时候就发现，那么有些患者他的一个胆红素的一个增高，更多的是以肩胆的一个增高为主。
那么肩胆增高的话，那么如果是排除溶血的话，那么我觉得还有一个非常需要关注的就是这个患者他是不是一个那么第尔t的这样的一个患者，那么就是他的一个UG替one a one的这样的一个基因有没有突变？那么其实我们现在统计下来的话，就发现在白血病的患者当中的话，那么UG替one a one的一个突变可以达到60%。
而在正常人群当中的话，可能是这个比例是只有30%，甚至是更低的这样的一个比例。
那么这样的一个差别的话，就会使得我们。
这样的一些血液血液病患者者，那么么他的这样的一胆胆红素。
那么在遇到了这样的一些应激性状状，特别是这这样的一个化疗以后，比如说感感染了或者是其他的一些就是打击出现了以后的话，那么他的这样的一个肩胆就会呈现一个持续增高的一个趋势。
那么以前就是我们觉得好像就是优思芙这样的一个雄氢氧胆酸这样的一个药物，可能是只对止胆会有比较明显的一个效果。
但是从现在用下来的这样的一些患者的一个数据上面来看的话，我们发现这样的一个药物对于肩胆的一个下降，对于尤其替烷，就是特别是这样一些二gebert，它的一个肩胆的这样的一个下降也是有比较好的这样的一个作降。
那么当然具体的原因的话，我还没有去深入的探究。
那么也是希望后面有更多的这样的一个经验，可以和主教授分享，谢谢谢谢陈老师。
谢谢各位，谢谢两位大会主席的邀请，也谢谢我们刚刚徐教授的介绍，谢谢陈教授非常精彩的一个选题吧。
就可以说这个利利对我们血液课对我们肿瘤科医生来讲，真的是一个叫强抗强性的一个话题吧。
特别是因为整个地利的议题，它其实涉及到整个用药的安全性，整个治疗的一个连贯性，一个个体化用药，也确实是一个比较。
也是整个我们现在临床中也是算是一个热点。
那么因为我们现在随着这个新药越来越多，过去的传统化疗药物到现在的各类的大分子、小分子的靶向用药，包括整个免疫检查，免抑制剂，还有一些新更新的一些药物，整个它的一些肝功能损伤的机制，它是其实是有所不同的那我们也是在不停的一个就是说学习的过程。
那么从并且随着我觉得在临床过程中，就是在我们就是普通每日复一日的这个工作中，我觉得更。
肝损其实还面临到，因为病人确实是一个整体。
他还有着这个中国这种乙肝大国，他可能既往这个乙肝，有一些患者可能在他出诊之初，乙肝就没有一个很好的控制，或者是说他一个病毒在激活，还有现在这个生活水平提高，特别是20~30年，我们可以看到很年轻的患者，可能都有这个合并脂肪肝、肝腺维化，包括一些自身免疫系统的几个问题。
这些所有的可以说是纵横交交错吧，也非常影响我整整个抗肿瘤的一个治疗。
特别是我们刚刚听听陈教授授刚在解解答我们前一朱教授的问题的时候，也给我们就就到这个可能gilpp综合症。
在这个急性白血病中的一个可能这个比例是很高的。
就我个人感觉到，可能我也遇到过几例这个在肿瘤合并gilpan这个综合症，可能他的这个健胆升高。
其实每一个都对我们其实很多的挑战，就通过经验学习，我个人也学习了很多，也特别是刚刚陈教授给我们这个一个提示，特能我今后在。
在工作中对于健胆升高的病人，必要的时候，一些基因检测，是不是也要就是更加的一个精准的完善。
那我简单就写到这里，说到这里也期待后续的一个病例的一个讨论，谢谢。
好的好的，非常感谢我们这个环节，四位讨论嘉宾从自己的临床角度分享了经验，包括也是感谢我们陈教授耐心的解答。
那么这个环节我们就到这里。
接下来我介绍一下下一个环节的主持人，我们沈立晶教授沈教授，大家是非常熟悉了，来自于我们仁济医院血液科医学博士主任医师、硕士研究研究生导师，上海造血干细胞移植联盟的委员等等，有非常非常多的社会兼职，我想我就不占用更多的时间了。
我们有请沈教授。
非常感谢我们希云教授的介绍一个非常好的朋友，非常开心，能够接下来相见。
那么也是感谢我们两位大会主席，我们刘教授和我们文教授这个平台搭建。
其实我们这个肝功能是保障我们所有的临床药物应用的这个这个护航的这样的一个角色。
所以的话，我们所有治疗都要贯彻在肝功能，基本能够保障药物代谢以及他的一个后续抗感染的这些管理当中的话，他是需要进行一个管理的。
那么今天的话，我们前一个部分的话，基于这样的一个我们恶性血病的，他的抗肿瘤药物的这样的一个介绍。
然后几位教授的讨论的话，我觉得已经初步的通过这个药物的这样患者的话，给到我们做了一个非常全面的这样的一个梳理。
那么现在患，我们这个进入病例的讨论的环节。
那这个环节的话，我们是请到了我们们的这个以青炎采用我们的陆叉沙医生，那么他是在美国的州利亚大学，纽约的州立大学访问学者滨州州立大学的一个访问。
学者，那么在我们这个血液病方面的话，做了很多的一些基础工作。
那么也是我们医院的优秀青年人才培训计划在我们这边做移植的这样的一个培训，那么我们稍稍的话带来一个。
血肿瘤患者那个伴肝损害的病例分享，有请莎莎。
分享，感谢我们神经主任的介绍。
那么下面的话就是分享一下在我们中心治疗的一个血液相关的一个药物的肝损伤的病例，分享给大家。
这这个患者的话是一个男性是57岁。
那么出发时间的话是在23年两月。
主要症状的话是一个是排气排便的，停止伴有腹胀、腹痛、液间盗汗症么情况。
那么的腹腹部的平燥的话么？显示示话是回盲部的一个肠肠的一个套叠伴边缘腹发的肿大淋巴结，这样恶性避免不能排除的。
其上游的话是小肠梗阻，局部小肠肠壁可疑的一个增厚。
最开始的话是在我院的一个胃肠肠科就诊，外体脉外外科给他做了一个腹部的肠套叠。
那么显示的是一个回盲部的肠套、叠末端回肠，以及回盲部生结肠、颈肝阻急降结肠多发的一个结胀性的一个肠壁增厚软组织造。
那么考虑淋巴瘤可能那么细膜周围以及肝癌，或者是那么是小小网膜内脉以及多发的一个肿大的一个淋巴结，小肠不全梗阻以及弥漫性的肠壁的水肿肿一个增厚在。
两月份的话，在全麻下行的一个右半结肠的一个切除术。
那么卒中可以看到肿瘤镜回盲部。
那么一直到末端芹菜花下的肿体最大近五公分也是比较大的，所以造成了他的一个小肠的梗阻的一个扩张。
术后病理的话是考虑是我们的一个套细胞，淋巴瘤是多边形的，进入到基层。
那么肿瘤平面是肠闭式淋巴结，也可以看到它这个是肿瘤的一个转移。
上下切缘视显是一个阑尾慢性炎。
网膜组织的话是阴性的。
进一步做了它的一个免疫组化，那么它的是KR六七是50%的阳性也是比较高的。
那么三克b one的话也是一个阳性的。
肺室里边的话是可以看到CCND one的基因的一个相关的异位。
我们的话是进一步做它的NGS检测，也是可以看到它的TF三突变的一个是基因的突变。
这是他术后的一个是pet的一个CT，也可以看到它的多发的一个是淋巴结的一个障碍。
包括是小脑膜囊，包括它的是肝位间距和肝门区，门腔静脉间隙附主动脉旁肠系膜等等是多发的淋巴结的一个是肿大，那么较大。
大概位位于它一个肝肝区，大概是有3.6乘以2.9公分。
这样子。
那么FDJ的话，在线也是升高的，最大是可以达到5.2。
那么考虑它的这个淋巴瘤的累积，12指肠降端和它水平端的肠壁做发的一个增厚，FD这是轻度的一个是升高。
那么降结肠局部肠壁也可以可疑，这个结节灶的一个增厚FDJ的话也是升高的。
那么是淋巴瘤是除外不能排除的，这是在三月份的，是莱我科进行一个是就诊。
那么既往史的话，它是有一个是说。
高血压病史，还有个陈旧性的一个肺结核病史。
那么做了一个相关的它的一个复检的检查。
那么骨髓的话进行一个图片，包括活检和一个流失的检测，那么显示是骨髓未累剂。
那么生化里边的话也是个正常的。
当时做了一个乙肝两对半的检测，可以看到它的是核心的一个抗体，包括s抗体，异抗体是阳性的，其阴性HBNDA是阴性的。
我们诊断的话就套细胞淋巴瘤多边性的二b起MRPI平肤是两分，低危型的MRP分是结合KK六七的评评分也是d中危的。
原发性那个高血压的一个三级陈旧性的一个肺结核和结肠部分的，一个是切除的一个术后，这是它治疗经过最开始的话，我们是也是根据我们的指南给了一个是进行个RHP，以以及我我的r是DHAP的，它的续贯的一个是治疗。
那么加上BKT的抑制剂泽布替尼的这么一个疗法，在但是在我们是第三次化。
化疗的化疗前，患者就发现一个肾功功不全，这个是肌酐还是升高的，有131。
那么肾脏病会诊的话，他们一是考虑是，可能是我们化疗药物引起的。
那么给予个孢醛氧、淀粉酶排毒和百利胶囊一个保肾。
在这个1~3化疗程程中的话，肝功功的话也是正常的。
我们是常规的话，乙肝DNA的话也是阴性的。
但是因为它核心抗炎药，所以我常规规的话还是予予他恩卡卡维预乙乙肝的一个再激活的一个情况。
就是它治疗前后，就是我们中心一般会在三疗程的话效行，它一个拍的CT的疗效考核。
可以看到从肿瘤控制方面的话，其实还是达到一个非常好的疗效，是可以达到的一个CR的个疗效。
但是等到是它六月份入院的时候，这个时候我们复查一个肝功能，就发现它的肝功能是就是肌会爆表的一个程度。
那么它的总胆红素的话，高达是102是非常高的。
那么也是以直脂胆为主的，就是72。
转氨酶的话是LT的话达到358。
那么我们ST的话达到168。
它的碱性磷酸酶AKT的话也是非常高的。
667那伽MGT的话是达到了一个681，就这么一肝肝功能。
那我这个时候肯定是。
没有办法的进行他精子化疗，进行他一个保肝治疗的，我们计算了它的r值。
r值的话是是LT比上的上限与AKT比上上线那个比值算下来的是1.34。
那么是也是请示了，就是我们消化科的，老师是考虑他是个胆汁淤积性的这么一个肝的一个损伤。
我们是完善了它的一个肝脏的相关的一个检查，包括它的乙肝。
乙肝的话这个时候是显示是个小肾炎，并且它有了一个是HBVDNA的，它拷贝注使的两次抗的睾癌。
那么我们甲肝、丙肝物肝的话是全阴性的。
那么其他的一些些病毒，包括我们的EB病毒，包括我们巨血病毒、肝醇、疱疹病毒这种感染病毒方面引起的这种肝损的话也是排除的。
那么进行了它的自身免疫性的，一个是肝染脂抗体检测阴性的。
那么它是以胆红素升高为主的话，进行影响它的一个梗阻性的一个检测是MRCP检测的话也没有看到什么特别的梗阻性的原因。
代谢性的话，做了一个肝脏的b超，也没有看到脂肪肝症种情况，遗传性化作用的酮率，酮栏蛋白的检测也是正常的。
那么血流方面的话是没有说我们这个心功不全和低血压引起的，同时的话患者也没有这种是长期的这种是包括它引起。
丢是，就引起他肝损伤的一些原因。
感染方面的话也没有发热和他的一个PC没有发热。
他这个病病史并感感染相指指标，括括的的PCT括CRP也都是正常的那这个时候的话，我们首先的话还是其实其实我们血科对肝病的治疗的话，一个是自己的经验。
第二个的话还是就是经常会是请他们消化科的一个联合的一个诊断和会诊的一个意见，综合治疗。
那么请了消化科会诊的话，他们首先还是说因为排除了之之前的一项因素嘛，也都查了。
就首先考虑可能还是药物性引起的一个肝损。
那么建议我们是停用了，我们是可药物加强保肝治疗。
我们没办法，就只能是在暂缓的化疗。
那么暂停了，他有泽不和他百病的，一个是应用包强保肝，加强保肝保肝。
就像我们之前老师介绍的话，我我们这个时候就把我们们常用的经常用的一些保肝肝全部上去了，包括我们保护细胞膜膜、天勤、肝、肝癌、抗炎治用。
还有我们是阿泰。
阿拓莫兰，包括我们多西，包括我们是一个去就是降低胆红素的一个优思氟的一个使用。
那么在抗乙肝方面的话，我们是两年上了一个之前的话是用恩替卡，就是加了个替诺普维两联一起的一个抗乙肝病毒的一个治疗。
可以看到的话，那莫是在是，这是他的一个，06/12和06/30。
这个时候的话可以看到它的是GTP的话，其实还是有所降低的。
但是TB的话还是有个是升高的一个趋势。
AKT的话是也是有所降。
其实在一个波动性的一个表现。
这个时候他又再次请消化科会诊。
那么消化科会诊意见，它的考虑是HBVDA已经转移。
但是它这个肝功能就是还是有个波动，不是说就全部的一进行下降的一个使用。
那么是说他们觉得是这种保肝药物一的可能是说没有达到我们预期想达到的这个是目的。
那么考虑是药物性药物性的一个肝内淤结胆滞淤激型的。
可能大。
那个时候建议我们在保肝药物上也加了一个激素的一个口服的一个使用。
那么处理的话是20mg的一个BRD的激素五天。
那么逐步的一个减量，每周减五毫克。
那么可以看到，加了激素的话，其实说对我们肝功。
等的尤其对我们这个胆红素的降低，其实还是比较明显的。
等我们再复查的时候，可以看到，它的除了是说我们肝肝酶和我们的是碱性磷酸酶的下降之外，包括我们的伽密DT下降之外，它胆红素也是有一个进一步的下降。
这是我们进一步的对它进行了一个随访和它的一个后面的一个结果。
可以看到，等到是从我们从六月份开始治疗，等到在八月底的时候，其实几乎已经是达到正常的一个肝功能。
这时候看它我们在回忆一下它整个的一个治疗的一个过程。
那么最开始的话是在三个疗程的一个化疗之后，那进行pattern CT和谷穿的考核的CR。
那么我们肝功能的话。
然后进行保肝的治疗，在12月份继续给了一个r加上泽部的一个治疗。
后面的话是后面的话也是进行了r加泽部的这么一个治疗。
那么在后面的一个是保保肝药物的，它的一个是维持的一个情况下的话，同时的话我们可以看到后面的话肝功能的话也是正常的。
包括我们的是一个HBV的，一个是拷贝属阴性的。
那么后面的话乙肝两对半的话，也持续的话也是个小三氧的一个情况。
那么通过这个病例的话，我们也是发了一些文献，包括我们之前老师也讲了，说目前的话其实我们这种药物性肝损伤的研究的话，有很多药物。
那么目前还是有传统的中药和保健品，包括我们是还有抗结核药，包括我们抗肿瘤药，包括我们老师介绍的话，最近的话包括我们维奈克拉和替菌替尼其实引起肝损伤。
还有我们现在在沈老师这里的话，我们组里边有一个是稳阴性的一个艾普奈明引起的肝损伤。
其实我们很多种药物的话，也是会引起他肝。
很酸的也是一个比较主要的原因。
那么乙肝损伤化其实会对我们学科医生还是很苦恼的。
因为我们如果用足量的话，可能患者的就肝功能它是没有办法保价。
但用足足量的话，可能是对患者肿瘤方面的治疗的话，其实会降效的会打折扣的这么一个情况。
这也是我们是中国过住院患者的他这个肿瘤药物的一个重点的关注的一个情况，这里面有的我们包括我们甲氨丁汀，包括我们的一个是说这个泊类的奥沙利铂，那括我们阿他他他包括我们刚才讲的是我们目前有的一些是这种分子的靶向药物，其实的话也是会引起它的一个肝损伤的这么一个情况。
那么同时药物的话，它也是有一个HBU在激活的一个作用。
那么HBU在激活的典型病症的话，也有三个结状，包括它的HBV负辙的增加，包括肝损伤以及它的恢复期。
那么可以看到引起的这些药物的话，也是有很多很多的药物的，包括我们激素类的，包括我们的丸化剂、抗生素、抗代谢和单克隆抗体。
那么在我们血科的话，其实我们血科的单抗应用还是非常非常多的嘛。
那么血科的话，我们是应用CD二零单抗，是一个是引起我们的一个我们的一个HBU结核的一个非常。
非常的一个是高的风险，包括我们现在做的一些是RT，还有我们一些双抗抗因用。
其实也都就是有一也是有这种进步激活我们HBV的抗HBVDA的这么一个风险，都需要一个预防性的抗癌病毒的这么一个治疗。
那么在我们造血肝细胞移植的话，患者的免疫低下的一个情况下，那么是包括一些免疫胞面的一问题，其实也是会引起他的HBV在激活的一个风险的一个是升高。
那么翻了一下，我们是因为翻了一下，我们目前的话就是中国的话，根据他这个肝损伤治疗指南话，其实还是2023版的一个角质。
南。
首先的话是我们肝损伤肯定是肝癌的一个升。
那么急性肝损伤他定义的话，还是说是我们LT是大于五倍AKT的还是大于五倍，或者是LT大于三倍TB大于两倍以上。
那么是，这种患者，并且是说。
那么会考虑到他可能和药物相关的这种病人。
考虑虑药物性的一个肝损损。
那么如果是怀疑疑种病人的话，我们会进行他r值的。
他的一个是检测。
那么说如果r值大于五的话，我们可能考虑，我们考虑可能还是肝细胞型为主，这个时候的r值小于等于型为主。
那如才那个患者的话，那么考虑可能胆汁淤积型为主。
那如果说是我们是2~5之间的话，考虑混合型。
那如果是考虑我们是肝细胞或者混合型的这些肝炎的话，那们首先要找他的他出的肝损伤的原因。
这个时候需要排除他的肝炎，包括我们的是丙肝物肝、乙肝等等。
肝肝引引起的这么一病毒毒性染染，那括自身身疫疫性问题引起的一个病毒宫癌碱。
如果进一步的怀疑的话，要包括我们其他的缺缺血性，包括我们是异b病毒、塞酶病毒感染引起的。
那么如果是说患者，那么考虑我们是胆汁淤剂型的话，那么首先的话是排除它的一个是胆道。
他的一个梗阻性的一个原因。
那么进一步的可能还需要做一下镜子检查，主要是他梗阻、肿瘤，这种原因要排除一下。
注于是它的一个是说病因尚不明确的话，那么我们可能会进行它那个肝的一个穿刺的这么一个质量。
那么这里也是有一个评分这个量表。
那么这个评分八分的话，包括了我们是孕药到发病的一个时间，包括病程危险因素，伴随药等等等等。
它一个七个方面的它的一个评分，它有不同的分值。
那么如果是大于八分的话，我们可能是就是首先可能考虑我们药性肝损伤它的可能性是还是比较大的。
那么零的话是可以排除这么一个情况。
那们可以看到他的肝损伤的治疗指南，它的病程和急慢性，我们慢性的话定义的话是发生在六个月之后的。
那么如果是血清它这个胞肝酶克急性磷酸酶和TB仍然是异常的话，那么是可能考虑慢性的严重程度的话，是从零级分到了一个五级，那么的话是输。
说对于他的一个。
没有肝损伤，对于暴露药物可耐受。
没有肝毒性，那么一级的话就是轻度的一个肝损伤，它可呈一个恢复性的升高TB小于2.5倍的，它的一个上限。
那么都数患者的话，他是可以适应的。
那么两级的话是中度的肝损伤的话，那么么它是有一个是升高TB大于2.5倍以上的一个情况，或者是没有TB申高在RNRRN二大于等于1.5。
如果是重度肝损伤的话，那么我们TB的话是进一步的升高是五倍以上，并且伴有他肝酶或减磷酸酸酶的个升高。
那么四级的话，我们胆红素升高到10倍以上的这么一个情况。
同时可能会出现一些肝性脑病或腹射，那么是五级就致命性的。
那么是因为我们是肝损伤是死亡的。
那么这是我们是就是国内外的一些是指南。
我们可以看到的，我们的是这种是益肝酸草莓的话，其实也是在中国唯一被批准治疗。
我们是一个肝损伤的药物。
其实有些患者哈我们会在门诊给他开一些保肝液。
其实患者他有的时候，也是会看一下他的说明书。
那么天性肝癌的话，其实他的适应症还符合我们药物性肝损伤的这么一个是治疗，这是我目前就是分享的我们中心的一个病例的一个一个分享，谢谢。
好的，非常感谢我们至少把这个病例，然后贯彻到了我们日常的一些工作当中，看到的一些肝功能损害的场景，然后把目前的第一类的这样的一些病这个药物的一个研格推荐之后进行一个阐述，觉得还是比较全面的这样的一个汇报。
好。
那么这个环节的话，我们也请到多位的同行，都是临床医线的这个骨干，然后来进行一个相应的自我经验的这样的一个介绍和这个互动。
那么先后是我们的张琪林教授是我们工卫的中心的学科主任，上海市医师协会学医学协会的峰会的委员，很多的学术认知，也很多文章，特别是这些免疫重度缺陷的HLHLA的这个这些HIV的这些病人的话，有很多的一些介绍，我们很多的碰到病人，我们曾教授有很多经验，那么这个病例还有联科，也是肝功能损害的病人也好。
我们听教授授分享，那么一起起介绍介介绍我们们起讨讨论。
然后第二位的话，是我们闫子勋教授是我们瑞金医院。
医学博士主任、副主任医师，然后是东方英才的青年人才，还有很多的人才计划，还有说是那个方向的话，是t的治疗，那么也是主持国家自然基金，那么第三位的话是我们的江华教授，大家都非常熟悉的是我们学科的博士。
目前，在非学学科亚泰士。
这个的网的一个委员，很多的学术任职，很多的文章和人才计划。
那么第四位的话是我们的翻译主任，是我们学科的副主任，医师，也是有很多的留学经历。
加拿大的这个make这的大学博士，然后也在卡卡伦国青年委员复有我们上海血液病的联盟的秘书。
好，接下来的话是我们的田徐颖教授是我们华山医院的医学博士，复旦那个组织大夫会也擅长淋巴及浆细胞疾病的诊断和秘书。
在国内外的话发表了很多的文章。
好的，那么就请我们单教授唉，来首先来进行讨论这样一个话题。
有请非常感谢我们沈教授的介绍，也感谢我们两位大会主席吴主任和刘主任的邀请，来参加今天晚上的学习。
刚才我们陆教授把这个很好的病例跟我们分享一下，就是淋巴瘤治疗之后发生了可能乙肝的激活或者是靶向和化疗药物对肝功能损害或者良债都有泽移太险。
肝功能损害还是比较厉害，特别黄疸。
对，肝功能损害，我最最怕的就是黄疸太高。
转氨酶太高，我感觉我不是太慌。
这个病例，黄的生的非常高。
当然经过你们及时调整方案治疗，非常成功，并且后面后续治疗也完成了，包括化疗方案进行调整。
在这地方，我想请陆教授一个问题，就是因为套起过，你们把我看你一开始用的很强，阿翘普甲泽布替尼。
我不知道你们是不是要是我是不是按阿鞘部治后用泽布替尼维持还是肝功能中心。
一般通常情况下是按翘部甲泽布替尼后面进行维持，是第一个问题。
第二个问题就是这个胃肝功能损害您，你认为是哪种原因，最主要，谢谢。
非常是感谢我们是詹教授的问题。
第一个问题的话，其实在我们中心的话是这个病人是挺强的，包括一个阿超会加上一个是说他这个DJP，那么它我们还是加上BKT的一个抑制剂。
因为看到它的话它的疗效还是比较好。
OS包括它的c压率是比较高的。
但是其实也在就像您讲的这样子在治疗过程还是出现问题，就比如说它的肝功能就爆表了，那是不是？比如说我们不加会不会好点，其实就是个回思下是其实也是个值得思联的一个问题吧。
第二个问题的话就是说就是哪种类型的。
因为其实这个这个肝功能还其实我们最开始也是加了很多保肝药，可以看到它肝功能的话，就像您讲的那样子，我们怕的是肝，我们怕的是胆红素肝酶的话，我们一般保保肝药效果还是不错的。
我们也是就加了它应该属于四联的一个保肝药，把我们常规的保肝全部用上去。
其实它的一个肝酶下来的，但是它的TB还是升膏我们。
很担心这个时候就需要我们强大的消化科的支持。
那么还加了一些抗抗，就是抗就免疫调节的强，就是强激素嘛，把它治疗下来了。
从整个治疗过程中，我们觉得可能还是药物性的一个相关性比较大。
那么在停一药架上保肝治疗还是可以恢复的，目前是就我个人的一些看法，谢谢你。
很成功的避例，你们用消化科支撑我们有重肝科支撑我们，谢谢。
对，就是还是希望我们专科医生的一个强力的一个保驾未患目的，谢谢你，
谢。
好的，
非常感谢沈教授的介绍。
也今天非常有开心，
有这样的机会跟各位老师进行讨论和请教。
那刚才带来的这个病例的话，其实在临床上我们是比较常见的。
但是我们看到这个病例虽然介绍下来的话，是风轻云淡的。
但整个过程中，我相信临床医生在一线的时候也是提心吊胆的去处理这类患者。
我们无论是淋巴瘤的化疗，还是他替尼免疫治疗，我们都发生过很多的肝功能损伤，这也是我们去使用化疗或者免疫治疗常见的一些药物治疗。
肝损的一个表现。
我们现在发现，其实我们可能跟你们的思路很相像的，就是我们学科的医生，一旦出现一个肝功能的一个损伤。
那我们其实也先不去区分他引起的肝损伤。
我是我们要去排除梗阻性的这样一个损伤之外，
我们对于肝损伤药物考虑药物性性肝损伤的时候，
我们可能会加用很多的这样一个保肝。
没有，
就各个方面的广肝炎的话，我们都给他加上去，希望在最短的时间内，
把这个肝损有尽可能的降到最低的一个水平，
以保证患者能正常进行后续的化疗或者是免疫治疗。
但是我们也发现就是感染科在我们也会请感染科再去会诊，感染科给给我们会诊的话，
他可能会去更多的去去分析这个患者到底是什么原因来引起来的。
但是在我们的患者，无论是化疗引起来的肝素，
还是免疫治疗引起来的肝损，
其实都很难去区分到某一个。
就某一个原因，他即使这个药物原因的话，
我们可能还从各个方面去保护的一个改善肝功肝功能的一个损伤。
我觉得这类患者的话，我们激素的使用的话是非常及时，并且是有效的。
我主要是做咖t细胞免疫治疗的。
我们发现有一些像这个患者的话，他用过泽布替尼，
他是一个靶向治疗，
或者是回收一些咖替的一些治疗。
那这些患者的话都不能去不能去排除。
因为免疫引起来的这个药物性的损伤。
所以我觉得这个患者的话，
他后面用一些激素给他肝功能的改善的话，
就除了我们常规的保肝药物之外，激素给他药物的使用的话是改善他现在黄疸的一个非常重要的一个药物。
我们在临床上也会这么使用的。
但是我想请问老师的，就是其实我们在去使用药物性的肝酸，
就我们保肝性的药物，还有祛黄的药物。
我们可能刚开始的时候会全部都加上去。
但是我们要想一个一个去撤掉的时候，
你们这个撤掉的思路是一个怎么样子的一个一个思路。
谢谢。
谢谢严老师。
一个非常非常好的问题，也是非常就是值得我进步去深思的问题。
就像您讲的样子，我们是就看到这个概面报表吧，就是唉这个所有的药一起上了，希望最快的时间把它来祛除。
那么假如说患患者，他还是说以胆红素为升高为主，我们可能是保肝药的话，可能还像这种是像雄曲氧的话，就是优思氟，他可能还会最最慢撤。
我们总归撤的话还是先撤那些是就是这种像肝细胞型的呀，阿拓莫兰，这种药物可能会先撤的快一点，雄曲氧可能会维持一段时间，再帮他再保驾一下。
可能这这种做法比较多一点吧。
然后还有原因的话，就是说我们撤完之后回去还可以接着口服嘛。
就是等他出院之后可以接着再有他两年，包括天性，肝平的口服、保益善肤，这些都有口服制剂，可以用它口服，包括雄曲氧在口口服段时间，这这子一个过程，不知道您您中心是这样吗？。
我们如果有有黄疸的患者的话，我们也是最后去撤这个去祛胆的药物。
但是我们有时候这个祛胆的药物的话，我们也会让患者对对待一些。
但是其实让他吃多久的这个时间的话，我们现在还不是很确定是黄疸去掉。
黄疸指指标正常了，我们就让他停掉，
还是要再吃一段时间。
对，我觉得就是非常好。
我们一般可能会小心为主，会再迟一段时间。
对，就是可能还是他再吃1~1周或者是这样子。
所以这个就是我们去stop这个药物的实际的话，我们现在也没有定论，所以就想听听你们的经验。
那我们在到时候在有进步，步在和严老师在讨论论为这方面，我们其实也在探索中，主要还是为了觉得对于肝功能的治疗，主要还是为了稳妥感觉还是稳妥这样一个情况。
因为可能更多是消化专业，他们东西可能更。
比我们可能经验更丰富一点，我们就是希望他肝功赶快好，能善化疗。
就这样，谢谢你。
好的，谢谢罗老师。
好的，
到我了哈非常感谢我们今天沈老师的这样的一个这个主持吧。
也很感谢团队杜教授的这样的一个分享哈。
我就想到一个问题哈，就是那天在参加他们也是一个保肝药的。
这个他们在实体瘤的老师哈，他们就是会提到他们在用PD one的时候，就跟咱们今天这个case无关哈。
但是这个患者确实也是靠激素，最后其抗炎的作用比较强的这种支持之下，才获得了一个很快的这样的一个下降嘛哈。
那么我就想到那个PD one哈，因为我们自己骨髓瘤，我我主要抗骨髓瘤嘛，所以我这边相对来说PD one用的比较少哈。
就在这里的话，也想问一下我们人际这边的经验，就是如果你们遇到这种，因为我记得那天那个老师他就会说，如果是他们一个实体瘤的一个病人，就是肝素应该是持续了有一个多月吧，一直没有没有没有，就是没有完全恢复哈，他们就会建议到去做肝川哈。
就我不知道我们人际这边，因为淋巴瘤也很多哈，就是就是在用到这种。
PD onePDO one这些药物的过程当中，如果出现了一个，比如说我们药物跟这个PD one免疫相关性的这种区分不开来的时候，你们有没有做过肝喘？我就想问一下这方面的经验哈，谢谢。
非常感谢我们姜老师的问题。
因为我目前的话其实是跟着沈主任做移植的。
然后的话就是对于这种是PTIPIY用的，也不是特别多。
但是我们一般情况，你说如果是肝川这个问题，肯定是说我们是包括普通的一些保肝药，都是这种是解决不良的问题。
那么我们的话还是说就目前的话，我自己其实没有这方面经验累积。
但是我感觉如果用到肝疮，那肯定是各个条件，就是没有办法来判断它到底哪种类型。
而且我常规的保肝药都治疗不好的情况下，同时请他们专科的医生这种评估的情况下，可能进行肝川，来进一步的明确诊断，可能更好一点，所以也没有更多的经验可以分享给我们。
姜老师，我再继续学习，谢谢你。
好的好的，因为人际的消化比较强，你们这个保驾护航的团队比较厉害，谢谢谢谢。
那现在轮到我了，首先很感谢我们沈立晶教授的主持和介绍。
那么也感谢我们陆莎莎教授，我们做了一个精彩的一个病例分享，那就是我的感感受前前几位位教授授感受也是比较像了，就是学科的肝损其实并不少见。
那么首首肯定是会去找这个肝损的原因，到底是就是比如说乙肝是不是乙肝病毒，这个被被就是被激活了，出现了乙肝病毒的复制。
那所以这个病例一开始也是先是从乙肝角度来进行一个确实那个道理两次方。
从这个角度就是通过这个这个角度来治疗这个肝损的。
那后面这治疗效果不是很好，就是说又出现有的指标也有升高，有的指标，肝癌的指标下降，但是有些指标也会会出现上升。
那么在叫消化和会诊加了，就是糖皮质激素之后，出现了一个肝功能个明显的好转。
其实我们碰到这样的患者，就是。
就是也会把所有的一些就是降酶的，改善胆汁郁积的药物都用上去。
那其实只南他有的是说不推荐两种或以上都已降低，就是骨宫转囊酶为主的药物联合使用。
但是我们可能会想，能够尽快的就是肝功能好转以后，就是我可以快点上治疗了，可以上化疗往上向了，所以我们确实也都是都是在往上往上加。
那其实我觉得我们血科加糖皮质激素治疗肝损、药物性肝损也是比较少的，就是说就是可能就是也不会想到很多的就是这个要用糖皮质激素，那主要是一免免疫剂导相关的这个个肌IL，可能会有使会使用这个糖皮质激素，确实我们现在这种免疫治疗在血液症。
中的应用也是越来越广。
那么就是如果是这种就是停用肝损药物以后，这种生化指标改善不明显或者继续恶化的患者，那也用过免疫的治疗的这样患者，那可以就是是是有这个糖皮质激素应用应用指针的。
我以后我觉得就是对我们日后的这个这个这个血液肿瘤的诊治的一个过程当中，也是要考虑到一个免疫性的一个药物性肝损的这个这个这个这个情况，除了我们就是拼命的降酶，改善胆汁孕激之外，也可以考虑用糖皮质激素，谢谢这一些小的感受，体会分享，谢谢。
非常感谢大会主席的邀请，感谢大会主持沈教授的介绍，以及团队陆教授病例的分享。
那陆教授分享这个病例，是一个药苷，
是主要是这个胆汁淤积型的这个药肝，
而且还对于药苷的这些最近的指南进行了梳理。
我今天也学习了非常多，
那我们在临床的治疗过程中也会经常碰到这种药苷。
比如说这个甲胺蝶呤，还有移植中的白旋胺等等，我们都碰到。
但是我们碰到绝大多数都是这种肝细胞性的那根据陆教授指南的梳理，
看那个根据AST和ALP，
它分成肝细胞性、混合性和胆汁淤积型的那我们临床中也是最怕就是碰到这种胆汁淤积型，就是胆红素的这种上升。
所以请教陆教授的问题就是以您的经验或者是的胆关文献中。
比如说有什么药物或者是有什么疾病背景，
患者就是更容易导致这种胆汁淤积型的。
这种药肝的发生这样好有助于我们去更好的去做预防，谢谢。
谢谢我们曲老师非常好的问题。
那么胆汁淤性统胆汁淤性型，包括我们这种是胆红素升高，的确我们特别怕的这种病人。
首先我想的话是说它是本本身是有一定的这危危险因素，包括他这个酒精，包括他乙肝这种病史，但这种病史其实也会导致肝细胞性的。
那么是还有的话就是根据他的一个梗阻，是不是以前有过这种像这种梗阻性的这种病史在的话，那么这种病人可能会说导致他的一个胆汁淤型的发生的可能性高。
那这种病人的话，我觉得是可以，包括我们假如说做一些是我们的一个，比如说单抗或者我们抗或者等等一个输治是不是可以？我也在想是不是可以抢先的一个预防性感应用，会不会减少他的一个发生率，或者是看到有苗头的时候，就赶快把他的胆红素的一个胆红素的一个降下基为趋甲，就是就这种硬素素来降低。
所以我想可能还是就是在我们有限的条件的话，可能还排除的梗阻。
动脉或者免疫方面的相关因素，引起他胆囊淤型性的。
如果他没有这种病史的话，那只能就是在我们治疗过程中来，严测的监测它的一个胆红素的这么一个升高，谢谢。
好，谢谢。
好的，非常感谢我们莎莎和我们五位教授的一个互动讨论。
那其实大家都讲的非常全面了。
我们其实也是临床也这样的一个策略，就是以肝肝功能损害的话，我们给他分级。
那么如果是肝细胞损害的，还是以黄疸为主的，还是混合型的？我们有不同的级别的区区别对待，如果是黄疸为主的可能，然后肝功能也损害的，我们可能就是级别就比较高，我们就会联合的应用。
那如果是肝功能损害肝细胞损害为主的，我们抗氧化呀、抗炎、抗凋亡，这样一个几个这个类别的药物去使用，包括我们泰体药，包括我们天晴，那么如果是胆红素素的话，我们增加加粒胆治治疗。
那么在这个治疗上是一病病情，在好转情况下，一边边要再区区的那肝病病进润润的是是以黄的一个药。
那时候即可应该是把已经100个损害的肝脏的一个药物的话进行筛别出来进行停用。
那么还有的话感染包括肝炎特异性的病毒和一些非特异性的。
擦部位可抑的一些感染的一个菌，都要去进行管理。
还有一些抗真菌的药物，抗病毒药物都要进行一个梳理，那么肝性的一些药物的话进行要停止。
那么这样情况的话，我们是启到了治疗观察好转还是不好转。
刚才几位教授讲到了肝穿刺，我们是消化科的话，肝癌素非常积极，一般血板在50以上，他们就愿意穿。
所以有的时候的话，我们治疗效果，肝功能能治疗效果不好的时候，不理不如我们的这个。
因为我们分析的逻辑，比如说考虑药物性的，我们药用那个保肝药用到足量了，他到了一个月或者是三个礼拜时候没有好转的时候，我们就开始穿刺了。
那么穿刺的话，那们这结果一般也就是三天到五天就可以给我们出来，我们也穿过好几个。
穿的话有些是是后来是发现是CMVV感感染EBV的感染。
有些的话是考虑到是有一些比如说念珠菌的感染。
有些的话真的是一个排异之后的肝损，有的患真的是药物性的免疫性肝肝损害。
那我们这些图的话都还当初还要多保留着。
那么其实的话，我们一边要保肝，一边还要营养支持，给予蛋白的输注，那他的肝细胞快速修复，我们移植病人还要可能有些病人可能是VOD，这话这个整个病因可边在保肝一边去筛排。
所以由此的话，如果理清楚他的思路之后，停药就可以有策略了。
所以感觉上是一个这个氧化为主的炎症的这种反应的免疫反应的。
那么这种激素素这种抗毒菌的药药。
药丸用的时间长一点，那么如果是胆红素的会这个一直下不来的那我们这个保肝这个雄腺胆酸可以超视一针使用说明说一天一粒，我们用到一天四粒照我们马新主任说的话，一天四粒可以用半年，没有任何问题。
所以我们有些病的化，真的是靠这个胸腺胆素长期服用，才能把这个肝那个黄疸和AKP和嘎马西替保的比较好。
然后再把那个黄胆素都保在比较安全的范围之内。
然后激素的话也是像我们刚才佳教授讲到了我们这个。
这个PT问我用过一个病例，在用到第二个月的时候，就是重度的肝损害，免疫性的肝损害。
那我们后来用了激素，用了一毫克每克精济体重的甲强龙之后。
用了整整三个月，他才肝癌从1000多降到了这个300左右，后来又坚持用了两个月之后才降到100左右。
所以那个病人的话，我们肯定是第一个这种病人再也不能碰PT问了。
第二的话，我们当初这个病的话，因为血小板是好的，是个是个那个淋巴瘤，也给他做了肝喘刺，也是看到典型这种免疫性的这种反应。
所以后我们就掉牙，就坚持把这个激素持续使用，反正他的淋巴瘤也没有繁殖症。
所以后来的话也是到大概一年左右肝癌才恢复正常。
那现在是恢复的很好，他是一个高级别的淋巴瘤，也做了肢体移植。
后来当初的时候考虑说是PT纹可以维持好，他是复发以后做的移植。
所以后PTT病了用了一个多月。
后来就再也不敢不敢再用了。
后来我们用了泽部进行一个维持，到现在还蛮好的。
所以的话，其实不同的病人我们还是要不同的一个区别对待。
我觉得我们现在讨论的还非常深入。
那接下来的话，进入下一个讨论环节，我们就把这个也是个病例，对吧？我们把这个。
主持办交给我们马燕教授，马瑞手话是我们华山医院的才俊，青年才俊，然后师副主任、医师、医学博士硕导。
还有在美国的莫菲特癌症中性的话，博后有很多的学术任知，我们很多的轻微的副组委，然后是临床流行病学和心政医学的副组委，很多的一些社会然很作的CR的认著和参与国自然组持和参与国自然，尤请马教授。
好的好的，非常感谢我们史教授的一个介绍，也非常感谢我们大会主席吴文教授的邀请，包括我们刘主任的一个搭建的平台。
前面我也学习到了包括这个药物性肝损的一例病例，包括我们前面的我们专家分享的这个共识，学习到很多。
那时间各位专家掌握也非常好。
那我们下面进入我们第二个病例的一个分享。
那非常荣幸，也能够担任这个环节的主持。
我们这个环节分享病例的专家，是我们的立明教授。
其实我们赵立明教授大家都非常熟悉了，他是毕业于郑州大学医学院。
那目前是在我们立名教授，那我们做造血肝细胞移植的骨干，我们其实有很多的问题也会跟我们立明教授来进行讨教。
那下面就把宝贵的时间交给我们立明教授来分享一个血液肿瘤患者肝损的一个病例，有请我们立明教授，谢谢利宁教授的介绍。
那因为确实晚上了，都是这个下班后的时间，各位老师也非常辛苦。
所以我也就不再说其他的我就立即进入我的正题。
今天非常高兴有机会跟各位老师分享我们的一个病例下一章我们这是一个女性的病例。
54岁扬州人。
那么他在去年九月份的时候，就是腹胀腹痛。
那么他就在当地的医院去就诊，当时做了血常规，白细胞20000，血红蛋白8.5g，血小板37000。
而且外周血当时就看到了原始细胞40%大。
做了上腹部CT这个有脂肪肝和脾肿大。
所以这个家属就带着他到了上海来。
那么这个患者他其实一般情况还是比较好。
他的既往史个人是昏育史、手术史、传染病史、家族史等等，都没有什么特殊的。
那么到我们科之后，当时体检这个病人就是有一个中度的贫血大，浅表淋巴结都没有触及肝脏室出血。
不到的皮下也就是肋下一横指，而且非常的软，也没有压痛，下一章。
那么这个病人是在2024/10/06，在我们科就诊的。
所以当时还是这个国庆小长假期间，但是我们也是值班医生，就立即给他完成了这个骨髓穿刺的检查。
我们看到这是他当时的这个骨穿的报告，那么就是溶生还是一个这个非常活跃的。
而且骨髓片当中的原单和右单占到了60%。
那么瘤逝，也是符合一个ML的检测。
那么34-117313，13、38的阳性，那么它的融合基因的检测是，CBF贝塔MYH eleven的阳性。
那么等到它的染色体核心报告出来了之后，也是符合的，它是一个16到位的，下一章。
那么这个病人我们也给他做了这个骨髓病理。
那么骨髓病理我们看到也是跟我们的形态血还是比较一致的，也是符合一个急性髓系白血病的表现。
那么这个基因突变的检测，就是检测到了一个n russ的突变，下一章。
所以骨髓做完了之后，这个病人的诊断也就比较明确，它是一个AMLM五型，然后伴有CBF beta MH eleven的阳性。
那么根据我们中国的指南，包括这个药恩的这个危险分层，它都是属于一个预后良好组的。
而且当时这病人的状态比较好，靠靠评分也是零分，下一章。
再下一张。
那么这张表，就是我简单的列了一下这个病人在移之前的这个一些治疗的过程，那么在2024/10/10，我们是给他进行了一个标准的IA3+7方案的诱导。
那么整个化疗过程这个消化道反应各种都不重。
但是在骨髓抑制期，这个病人还是出现了血糖的升高，有这个肠道的感染，腹痛、腹泻，因为他发病的时候其实就腹痛腹泻药，然后还有一点轻微的肺炎，那个比较特殊的就是这个病人，他当时会阴部有很多的溃疡，当时我们还想会不会是白血病的浸润。
但是经过我们皮肤科会诊，是一个这个肺阴部的粘膜裂天疱疮。
然后IA方案做完了之。
这个化疗的第28天，我们给这个病人复查了骨髓，当时骨髓的形态学是CR的，流式的，MDD是阴性的。
但是这个CBF贝塔MHE eleven。
还是阳性的。
那么接着，就在2024/12/04，然后进入了这个缓解后的治疗。
我们给病人用了一个这个18g每平米总量的一个阿糖胞苷，来进行一个巩固，强化治疗。
那么同时在化疗前也给了一个撬注，那么这个阿糖胞苷这个方案化疗结束之后的骨髓评价依然是跟第一次一样，就是形态血性氧流失的MID阴性。
那么CDFCB贝贝他h还是一样的。
所以这个时候，我们一方面就是给这个病人又做了第二个疗程的大结。
阿糖。
同时我们就开始这个跟患者和家属来讨论我们这个移植后的治疗策略的问题。
因为一开始的时候，觉得它是这个愈后良糖的。
那么当时跟病人讲的是有可能是不需要移植的，或者说做一个这个肢体。
移直强化一下可能就够了，所以这个时候因为我们这个治疗策略有了调整之后，就再跟患者和家属进行沟通。
同时我们也继续的在做我们的这个巩固强化治疗。
那么第三个疗程这个在骨髓滞期的时候，这个病人又出现了这个血流感染，然后，这个会阴部的肋天疱疮又一次的复发了。
另外，这个病人在化疗后出院回家的阶段，又发生了一个带状疱疹。
那么我们看到这个01/02的这个大降阿糖之后再化疗，就到了04/22。
那么这中间其实有三个半月的时间，其实这个病人主要的一些波折和故事也就发生在这个阶段哈。
然后其实他02/26的时候，还是来医院了。
本来我们是想就是在做一个这个大降氨糖的强化治疗。
那个我们做完谷川之后，口头问了，报告还是CR的，所以我们就把跳注给他做了。
但是在后面我会讲到这个后面又出现了一个这个肺部感染的问题。
我们看到02/26的这个骨川，他这个CBF贝塔MH eleven依然是阳性的，下一章。
那么这就是02/26这一次来住院哈。
然后我们在03/01给病人常规的做这个化疗前的CCT、心电图等等这些重要脏器功能的评估，就发现他的这个肺这个之前干净，就看到了一些这个小结节，两个肺都有咱在的。
那么因为我们医院这个呼吸科也很给力，而且这个病人的顺应性整个也是比较好。
所以我们在03/06就给这个病人做了气管镜的检查，这个支气管镜当时镜下管腔都是通畅的，有一点痰，那么他们也给他做了吸痰的处理。
然后另外做了冠系，我们这个buff去做了这个MNGS的检测，就检测出了曲酶。
虽然这个当时这个MGS的这个序列并不是很高，但是后续我们又做了冠系，也做了病原学的这个检测，那么依然也是这个曲酶检测出。
出来主要是曲酶，所以当时我们就跟这个病人和家属就讲说我们化疗，因为我们也还是CR的嘛，所以我们说这个要先处理一下这个曲酶，化疗稍微停一下。
所以我们在03/08的时候，就给这个病人用氟利康唑来这个抗曲酶治疗。
那么我们伏利康唑的用法也是经典的，就是第一个24h，两次是六毫克每公斤。
然后之后我们就开始四毫克每公斤q12。
那么我们看到下面的这三个图，就是03/24的时候复查的这个肺CT，我们看到就基本上是比较干净透亮的了。
其实在治疗中间的我们几乎是一周左右吧，做一个肺CT，下一张。
那么在这个抗真菌的这个治疗过程当中，我们03/08氟利康唑开始用上去。
然后，我们一周一次的这个肝功能的监测，就发现这个病人的这个转氨酶开始升高了。
但始终的这个病人的这个胆红素是好的。
所以我们在03/20左右，就把这个乙甘草酸酶注射液200mgQD给他用上去进行一个保肝治疗。
那么当然我们在这个三月在04/01的时候，因为当时复查了这个连续复查了两次CCT都是比较干净，比较透亮的。
那么在考虑这个病人也有肝损，所以我们在04/01的时候，把氟利康唑停下来。
那么我们停了伏利康唑之后，再加上我们这个保肝药的作用。
所以很快这个病人的这个肝酶就降下来了，下一章。
那么这个在这个三月底肺处理的比较干净的时候，肝功能也在改善了。
这时候我们就开始琢磨着，后面是直接移植，还是在做一个疗程的这个巩固治疗？在这个过程当中，就病人在病房住着，就发现了这个双腋下的淋巴结肿大，那么我们就非常担心它是一个这个白血病的淋巴结肿大。
所以赶快联系我们超声科做了一个左腋下的淋巴结的穿刺，那么幸运的就是最后的病理结果它是一个反应性的增生，下一章。
所以三月份做了这个淋巴结穿刺，大概等报告，等了，10个工作日左右，再加上这个床位的问题。
所以这个病人再一次收住院的时候，就是04/22了。
然后在这中间，其实我们一直在中华骨髓库给他进行供者的查询，但是非常不巧的就是这个病人。
首先第一个他没有查到在中华骨髓库没有查到全国的供者，最好的一个是9/10，还有8/10的一共。
我记得当时是有四个还是五个的这个可选择的志愿者。
但是经过沟通之后，这所有的志愿者都是拒捐的。
所以我们在这个04/22的时候，就又给他先做了一次这个大健氨糖的强化。
那么因为考虑到他这个中间的化疗已经间断了三个多月了。
那么这04/22化疗开始的时候，我们看到肺也是比较干净的，而且这个时候病人的肝功能也都是。
是正常水平的，也没有什么其他的化疗禁忌症，所以就又做了一次这个大剂量氨糖的强化，下一章。
那么我们这个中华骨髓库的这个供者都拒捐了哈。
然后我们就跟家属进行沟通。
因为这个病人，他这个CBF贝塔诺h eleven整个这个治疗过程监测下来，他虽然比发病初的时候肯定是明显的下降了，但是他只有在2025/03份，这个时候短暂的转临转阴过，但是很快后续他就又一次的痒了，下一章。
所以我们家属因为他的女儿是一个有医学背景的对，她可能是一个护理专业的这个姑娘。
所以她我们跟他也进行了一个比较深入的沟通吧。
就是因为他女儿也一直是担心这个不良反益异经移植的这个移植相关的死亡的问题哈。
所以他就一直也是在问，说自体移植在这个患者是否可行。
那么我们就是说本来这个预后良好组是可以的，但是，这个字体还是要求你这个。
缓解的比较深。
因为你这个MI这个CBF贝塔一直是阳的，所以我们认为它还是不太适合一个字体，下一张。
那么我们中国的这个异经造血干细胞移植的这个专家共识。
对于这一类的AML也是非常明确的。
就是说你在巩固两个疗程之后，任意一时时它的这个CCF贝塔MIH eleven跟这个ABL抗家基因的比大于0.1%，它就是需要做异经移植的，或者说这个CBF贝塔MH eleven的ML它是伴有一个d816KK ate突变的。
当然我们患者不是这一个情况，但是他的这个CBF贝塔MH eleven始终是没有转阴的，所以我们还是建议他做异经移植，那么家属也是接受了下一章。
那么因为这个患者在既往的这个治疗过程当中，化疗当中是明显的，就是一个确诊的这个肺曲霉的感染嘛。
所以在这个医之前，我们也做了一个这个。
移植的细节的确定，那么对于真菌预防这一块，我们还是认为它是有这个二级预防的一个指征，就是既往它有个确诊或者临床诊断的FIFD病史。
那么再一次的时候，我们就选择他既往治疗有效的这个药物来对患者进行一个二级预防下一章。
那么对于这个异经移植的患者，用这个氟利康唑进行二级预防，他跟氧性霉素制体相比。
那么这些文献也是提示支持这个氟利康唑再次作为二级预防，它的这个成功率也是更高，安全性也是更好下一章。
那么由于这个中华库的志愿者都是拒捐的。
所以那么我们就选择了他的女儿来作为他的供者，那么他的女儿也比较年轻，31岁，未婚未育，跟他的妈妈HRA配型是8/12相合。
那么我们与俩的这个红细胞血型是不同的，是一个b宫a的女儿是b妈妈a，然后这个女儿也进行了一个相关的体检，也是一个合格的供者。
下一章。
所以我们终于是在，今年06/14开始了，启动了预处理。
那么这个预处理方案，就是基于北京方案的一个，框架下，一个。
这个清源单倍体移植的方案，就是我们中心目前常规在使用的，我们是用两天的氨汤胞苷，然后两天的CY三天的BU，然后在负三的时候用了一次这个卡铂BCU。
ATG我们总量是用了7.5个毫克每公斤。
那么后续还有短程的MTX环孢素酶、芬酸酯，然后共同来进行这个吉维HD的预防。
那么在零天的时候，我们06/24输注了女儿的外肝CD34是8.1乘以10的六次方，每公斤MNC是5.79乘以10的八次方，每公斤就输度的还是比较满意的。
那么这个病人，整个的这个植入的过程也还是很顺利的。
在证13天，血小板就达到了植入标准+14天，这个粒细胞就植活了。
那么这个病人从他预处理开始，我们就给他这个氟利康唑做二级预防。
因为他之前用了氟利康唑之后，也是明显出现了肝损表现，就是一个转氨酶的升高，所以那么我们这次也是在伏利康唑运用的同时，我们也就把一个乙肝草酸镁给他用上去作为一个保肝的这个预防。
那么整个这个。
移植的过程当中，患者没有出现真菌感染的突破，也没有出现这个肝损，而且也没有出现一些像水钠肿瘤等等这样一些不良反应。
那么这个病人在症16天的时候，我们就给他出院回家了。
那么在+28天的时候，又回来做了一个这个骨穿，也是一个CR状态，嵌合也是一个完全的供者嵌核下一章。
这个就是在整个的这个移植过程当中，这个是从我们的系统上面截下来的这个曲线图，就是从06/12开始，一直到07/09。
那么整个这个过程当中，我们看到谷丙转氨酶这个AIALTAST患者都是在正常范围的。
那么这个伽马TT是有一定的波动，但是这个就是我。
观察到有相当多的这个异经移植的病人，他会有一个伽巴基t的升高。
我个人觉得可能还是跟这个胆道或者肝内胆管的粘膜的这个损伤之后的肿胀，或者说胆汁排泄的不太好有关系，下一章。
那么这个就是07/10，我们这个患者出院时候拍的，他跟他的。
床位医生，他的责任护士，还有两个护工，阿姨拍的，下一张。
那么这个就是他07/22+28天的时候回来，我们做的这个嵌盒还是目前还是比较理想的这是移植后的第一次嵌核下一章。
那么这个是他07/24在我们留转门诊，我们看到他的这个血项也还是比较好。
白细胞4200，中性粒细胞3300，血红蛋白98，血小板154，下一章。
那么他在门诊做的这个肝功能，我们看到整个也还是比较好。
这个肝功GT也下来了，就现在就比正常值高了一点点51，下一张。
那么我们这个益甘草酸镁，确实在这个病人身上，就是对于这个氟利康唑，相关的这个药物，这个药物肝损伤。
他在第一次这个治疗后，这时候这个病人的这个转氨酶的下降有一个很好的作用。
而且在后续我们移直做二级预防的时候，那么我们同时把这个保肝药用上去，我们病人并没有再一次的出现转氨酶的升高。
所以这个药物的作用在我们这个病人身上还是比较明确的，那么一个益甘草酸镁，它也是一个经典的炎症反应通路，有效的控制炎症下一章。
那么这就是我们刚才讲的，它比这个。
比这个美能，它的这个醛固酮的这个反应更少。
所以他病人在临床病人使用当中出现这种血钠肿瘤的情况也是会比较少。
下一章。
那么那么乙肝草酸、镁治治疗这个药物性肝损伤也是在我们这个2023版的中国指南当中是一个一a级的推荐，下一章。
那么我以上汇报的内容就是这些，谢谢各位老师。
好的好的，
非常感谢我们立明教授，给我们分享了他最近的这样的一个很成功的年轻女性54岁MLM五，通过这个比较波折，共振和拒绝，最后还是一个女共母。
但是他在这个伊甘草酸镁的一个加持下，我们可以看到异经造血肝细胞移植非常好的一个植入，然后也没有出现明显的肝损，在+16天就出院了，包括出院后的一个回访，他的肝功能，各项数据都是非常好的。
也说明我们立明教授在我们刘教授的这个整个大的团队下面移植的这个经验还是非常的丰富，病人的这个成功率是非常高的。
那我们这个环节也非常有幸邀请到了五位讨论嘉宾来一起跟我们立明教授的这个病例进行互动，也可以谈谈您对于乙肝草酸胞的哦，现在变成四位了。
益甘草酸镁的这个药物使用的一些经验和体会。
那么我们四位专家，我就是先依次介绍。
后面我们大家来就是跟我们那明教授进行互动。
那第一位讨论嘉宾是我们的郭显志教授，来自复旦大学附属普通医院，肿瘤科是副主任、副主任医师。
那在我们是上海市抗癌协会的多个委员会当中，都是有委员的，包括参与了主持和参与了上海自然科学基金多项，那么非常优秀的。
那么第二位，是我们来自瑞金医院的，我们下一章，我们的慧锦教授赵教授是我们瑞血液科的。
那么他在这个中国抗癌协会，包括我们的血液学峰会的罕见病学组和女医师协会都有非常多的任职。
那么他是法国巴黎的医院的血液科的一个外籍的医师访问学者，也主持了国自然参与了多篇论著的一个翻译。
第三位是我的同事。
我们丁天林教授，是来自我们华山医院血液科医学博士副主任医师。
那么在血液学分会的医包。
包括医药行业协会和上海市医学会数血专科分会的一个青年委员的任职，也主持了上海市自然科学基金卫健委参与了多项的国自然的基金发表了很多的论文。
那么在最后一位专家。
所以我们非常熟悉的，我们来自上海第一人民的蔡宇教授，是学科的副主任、医师、医学博士，他擅长包括各种血液肿瘤，造造血干细胞移植。
他和我们陆敏教授一样，在这个移植方面有非常深的造诣和经验。
那下面就把宝贵时间留给我们四位专家来依次互动。
首先我们有请有请我们郭教授，有请。
稳便那个。
可以首先那个马教授的一个介绍。
今天那个明天的那个。
真的，我们肿，我们是肿瘤科，肿瘤科专业的嘛，就是今天了几位学科，几位大咖关于一个病例的分享。
虽然是我们。
肿瘤血癌是日本，以前本周是一家，现在专科，其实很多治疗是预期同工。
这边利诺甘种商业化。
今天临工疾育学打开了一个分享后，我讲讲的新的收获。
这肿瘤血液这种肝血伤功能，不管是这种靶向治疗还是ADC药物的应用，还是PD one药物的些病用，其实是大同小异。
对于这种对于这种肝损伤的话，我们也有比较多的。
经验对，包括这种PT网引起的这种肝素损伤。
我们在这个。
前段天碰到一个可以胆血血胆积淤菌型的一个特别这种肝肝死伤的病例。
那么。
我们那个病人就是对于我们现在的肝癌病病，我做一个分享吧，就是我们那个病人是一个患癌细血的病人应用了。
可以有这个PT one联合一个化疗方案嘛，医生治疗患者是没有肝转移，但是用PT one之后形成一个。
重度的黄疸。
然后这个导入数也上涨上升到300~400，帕马GT优倍率都很高，固病骨超。
因为他患者没有一个这种肝胆硬病性，没有没有一个。
乙型肝炎类部病史相关的乙后这种肝肝炎病的结构。
当时我们。
我首先考虑可能是免疫免性性一种肝性素。
运用了这样一个激素。
大概使用这个重子，但是用了氧氧后控免供斤这样的量。
然后逐渐的通过这样子相应的乙肝道酸、钠芽增酸酸胆酸的这些应用就是刚刚我也听到。
就个好像能自源的专家，对于这种分寸奶三的基因，美常一部性就用到。
除除之外就是四期一天四次这样一个非常的经隐性病于我们病人的话也是一个很好的借鉴。
因么对病人应用了这样一个，技术应用这。
患暖也足跟下降，也坚持到当时的我们一个判断。
但是后面病人。
这个应用因为长期出现一个应用激素嘛，那表容易出现一个卡斯贝卡斯贝胞瘤一个感染激质科学系统。
很多肿瘤的这种出现一个真菌感染，这种罕见感染治己也也。
也是就是有很多相似的地方。
对这方经验我们不如各位的学习专专。
就那这个病，也那后面我们做了也做了一个这个NGS当做出来一个巴斯贝朗醇。
20153。
安按咱份证一下，等看看我给你，我先去转过来。
我就分享这个病例吧，谢谢马教授。
把合同人走了。
谢谢马云教授的这个介绍，也非常感谢赵立明教授很精彩的一个病例，是一个相对年轻的CBF的这个AM没有治疗的过程中，可能还是有一点这个波折，那个基因的定量可能转移后面又转移了，所以后续还是进行了一个异经造血肝细胞的移植。
因为前面的治疗有一些肝损，所以很明智的一个选择就是在进行这个移植的这个时候给予了一个二级预防，我们这个乙肝酸的这个丁甘草的酸镁的这个二级的这个预防。
那么整个移植的过程中就非常平稳，
避免了很多麻烦的这个事情。
因为一旦出现肝功能的异常，尤其是明显的这个异常，那么可能会影响真正的真菌的一个，我们讲治疗同时可能也会干扰其他很多的一些治常。
那么这个过程，这个由于他的二级预防整个过程还是非常顺利的那我就想到。
我们白血病的这个病房当中，其实碰到肝功能异常，往往对于急性白血病来讲，两大类一类就是化疗当中，我们使用了三唑类的这个真菌的这个治疗，或者说预防可能会产生一系列的这个肝功能的异常。
还有就是对于APL早幼粒细胞白血病的这个治疗。
由于生剂的使用，往往我们也会碰到有这个肝功能的这个异常。
这个可能是在AML的治疗当中。
我觉得两群人最容易碰到肝功能异常，那么给予一个相应的支持的一个治疗，尤其是一个提前的预防的治疗就非常重要，
那么在这个这个疾病当中，
我们可以看到，由于它这个积极的给予了预防治疗。
那么使后面的这个治疗非常的顺利。
就像我们比如对于APL的治疗当中，我们往往也会给予一定的一个先前的这个预防的这个治疗那么病。
免有的时候肝酶的升高，尤其是胆红素的升高，可能会带来更坏的这么一些影响，更难进行一个后期的一个治疗。
那么我就发挥发表这点意见，谢谢。
好，谢谢，百岩教授介绍，也感谢我们。
张一敏教授非常精彩的一个病例。
那么确实我们在临床工作当中，像。
平时化疗相关的一些肝肾也好，或者移植当中，有一些瘀胆的表现也好。
那其实在临床工程中都是非常常见的，像我们最简单的我们中枢淋巴瘤的MTX的化疗，其实肝肾的比例并不少，当时我们爬坡的时候，3.5爬到五爬到八，其实也看到肝肾的比例其实在增加的。
那么当然这些通过我们常规的一些保肝治疗，最终都是可逆的，我觉得可能在现有的这些保肝药物的保护下，还是可以把这些轻度的一些肝素，能够获得一个非常完全的一些康复。
那在移植当中，我们其实碰到过最严重的这个淤胆，就是我们说的VUD的一个情况，那这这样的患者可能仅凭我们常规的这些雄气癌或者一些我们说的目前所有的谷胱肝肽也好，先性肝病也好，能有所帮助，但好远远不够的。
我们还是最终还是去外购了一些药物，去做一个标准的治疗。
可能后面，但是最终的预后也不是特别好，但是在短时间内，但是能够获得一定的一个缓解。
所以我是觉得肝素应该是我们整个化疗移植，整个学科医生的在治疗过程当中一个非常常见的一个并发症。
那现有的这些药物包括天性肝癌之类的，给了我们相当大的一些支持，使得我们对这种轻度的肝素可以基本我们觉得没有那么严重，我们肾肾脏损损伤能更关注一点点，为肝脏的损伤，还是做一个常规处理就能解决问题。
好的，谢谢。
到我了这个今天也很高兴参加这个谢谢马燕教授的介绍。
你今天也很高兴参加这个大会主席的搭建平台。
我们平时讨论血液的问题多，今天今天着重于讨论，药物对肝脏的这个保驾护航。
的确也是我也觉得这个赵教授今天不仅给我们梳理了这个保肝药，还给我们梳理了一下这个白血病的一个很好的一个诊治的这个流程，那这个这个包括这个二级预防。
那这个就说我觉得这个保肝药的保护下，它可以完成这个整个一个这个这个伏利康唑的这个从对曲霉的治疗到后血移的这个这个这个二级预防的这个这个整个一个过程也相当的平稳。
以看到这个个我们也就是。
是说，也就是告诉我们在治疗的过程当中，那么如何能更好的去。
减少一个治疗有效药物所带来的可能的副作用。
那可能我们需要就就用上这些像。
肝酶这样的保肝护寒的药物，所以所以这个也是也是我觉得现在二级预防的在异经抑制当中，我觉得二级的真菌预防的这个药物也越来越多。
那像我们现在也逐渐开始用这个两星霉素b做二级预防的。
所以在这种情况下，这个可能我们也是就是也是会更关注肝肾功能的损害，包括血钾的损害。
那我个人觉得因为这两年的药物可急性也比较好，所以肝素也提了一个比较好的这个比较重视视这个程度。
所以以我觉得这两年药药物性的水损所越来危害比比比损害害，反而是这个这林林教授刚才讲的我是比较两来越多，所以看个。
BUD还是有点觉觉得这个治疗效果还是有点。
不是每个人都那么好，所以这个我觉得可能对于这一块的这个治疗上面，可能还是要我们更早的鉴别出这个这个VOD等等的一些情况。
所以所以我觉得这个现在我们包括二级预防的药物也越来越多。
所以我们可能还会选一些效果更好，那么复反应相对也轻一点的这种药物去做。
别的我没有什么特别多的问题，谢谢。
好的，非。
非常感谢哦，我们四位教授从分享自己在这个临床上对药物物性肝素，特别是刚刚我们有教授提到移植后的一些VOD的一些顾虑和担忧。
当然现在为什么药物性肝素现在并不会成为我们很大的一个挑战和顾虑，主要还是因为保保药物物一一使用用，我们很很的的一个保护护航。
包括像在异经抑植当中，我们一些预防药药物的一个使用。
那如果能够有像我们益肝草、肝病酶的这个保驾护航，患者的这个肝功能。
因为这个抗真菌药物或者一些其他的一些预防性药物的一个应用会得到比较好的肝功能的一个保护。
那我们再次也感谢我们这个环节，我们赵丽敏教授这个精彩病例的一个分享。
那我们这这环环节能顺顺完完成，现在也也把控的非常好，也再次感为我们感谢我们这为这环节节各位专家，那现在我就把这个话话筒给我们们两位大会主席。
吴文教授和我们刘立根教授来进行会议的总结，有请各位主席哦。
好的，谢谢马云教授，精彩的主持，今天时间也非常晚了。
然后我们各位学界同仁围绕这个药物性肝肾进行了非常详，非常详细，
并且是非常具体的这样的一个讨论。
欣捷教授也是给大家做了这个理论知识的分享。
那么大家对这个迪利的概念以及目前的现状有了一个非常综合的了解。
对于迪利的药物的这个处理，也是非常清晰，几几种药物。
那么如何来进行一个这个运用？那么指南士讲是这个暗用，
但是确实我们临床中还是有很多的场景，可能会连用。
那中间就是一甘草酸镁的话，还是我们临床，
可以说是用的最多的，因为它是由。
几方面的这个作用机制，
那么然后来共同的起到这个肝肝的这样一个作用。
那么大家也是两个病例的话都是非常精彩。
那么从这个上面，从这个讨论嘉宾里面，我们也可以看到，针对这个陆珊莎教授和赵立明教授的这两个病例，大家也都说的这个就是在我们临床中，
大家还是比较担心的，
就是是这个黄疸这个胆汁淤畸形的患者。
那么在这个过程中，大家都是还是。
比较重视视比较注，因为这个黄疸升高。
相对来说这个保肝肝治疗，
这样的一个我们说的造成的这个黄疸升高造成的这个危害，我们比其他类型的要更这个就是危害更大。
所以这这个过程中也是大家对这方面都比较关注。
那么当然这个d雷大家也都这么多。
今天有这个10几位的讨论嘉宾也都谈到，其实都是跌类的话，包括其实不单单是迪雷，就是这个肝损的话，
那么先要查原因，到底是原发病引起的，还是是药物引起的？是哪一类药物？，
这个然后需要进行一些对症支持的这处理。
那么包括一些这个针对这个病因的这个处理。
所以这个我们徐教授沈教授和马教。
上也进行了非常精彩的主题。
那么下面就请柳利根教授做最后的总结，有请娄教授。
谢谢谢谢吴文教授。
吴文教授对我们今天这场学术交流会做了非常完满的完整的总结，我完全同意。
那么整个的任何一个工程，后勤保障一定是非常重要的一个环节。
不管是打仗，还是一个鸽室的营运。
这个都是这样，所以保肝的治疗应该说是一个很重要的为我们提供保障的。
那么我们有了这样一个很好的武器，大家都有很好的心得。
我相信一定会在我们临床中取得更多的更优异的成绩。
那么第二个，我特别开心的是见到好多的没有见到的大美女教授越来越美了。
那么所以今天的会议非常成功，希望我们的各位美女教授越来越美更美，那会议就到这结束。
好，谢谢谢谢刘教授，
谢谢各位老师，辛苦了。
你看马艳谢好久不见你越来越漂亮。
是的，谢谢刘主任，
再见，再见再见。
感谢大会主席的总结，感谢各位专家的参与和交流。
肝手医生血液肿瘤呼吸治疗暨药物性肝损伤病例评选会圆满结束。
祝大家晚安。
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