嗯，各位同道，大家。

晚上好，我是来自中国医学科学院血液病医院的杨仁思大夫。

很高兴跟大家一起在线上参加血友，心心不负韶华血友病前沿进展的巡价。

我们天津站这一站，我们请到了我们医院的薛峰教授呃，青岛。

大学附属医院的孙林荣教授和昆明医科大学二附院的周德平教授给大家叫有关课题进行讲解，并且我们后面也会有讨论的环节。

呃，我就不多说，好吧，首先请出我们第一位讲者，呃，来自我们医院的薛峰教授，薛峰教授，是我们血栓治学诊疗中心的主任医师，也是现任中华医学会学学分会血栓咨血学组的副组长。

呃，在呃那些的上面套了等等杂志上面发表了了一系列文章。

章在一个领域，虽然年纪纪不大，但是做血友兵。

我一直说他是年轻的资深的血友病专家，好吧，有请薛峰教授。

嗯，好的，呃，首先谢谢杨曲教授的介绍，介绍，我先共享一下屏幕。

嗯，好。

好，那尊敬大会主席安兹教授啊，尊敬的周泽平教授呃，孙立隆教教瑞润教授。

大家晚上好，还有各还有各位一些线上的呃同同道。

嗯，大呃大家晚上好。

那我们和大家一起再分享一下血有病相关的呃知识。

我今天的这个主题来说的话，就是一畅畅想。

未来血友病a管理的困困困境，决决决策主要分为三个部分。

第一部分呢就是血友病的一个疾，一个疾病的负负担。

我们了解一个疾病的时候，肯定也是要通过他的一个发病率，患患病率和现状来是了了解。

那么血友病其实大家也都比较熟悉了。

关于他的发病率呢，目前认为像国家呀、地区啊种族没有什么太明显的区别。

血友病a呢就是五千个新生男疫中可能会有一个，但是血友病的这个患病率呢和各个地区的诊治的水平，经济水水平、医医疗的水平都是有都是有很大的关系的。

如果一个地区医疗水平比较差，这个患者没有被及时的诊断出来，那么你选择他的患病率可能就会是比较低，或者一个地方的诊断率比较以，但是治疗水平比较低，那么这些患者他可能。

但从儿童阶段或者说到青少年阶段，就因为致命性的出血而导致一个死亡呢导致这个地区的成年患者这种嗯偏少。

也就是说我们说的儿童患者和成年患者的数目的一个比例越高。

实际上反映这个地区，他的这种血友病的治疗水平呃，是是治疗水平是比较差的。

那么我们根据我们中国的这个呃我们中国的这个数据呢，就最早是一九八六年到一九八九年做的一个统计。

那么因为现在我们有一个国家血友病，嗯，根据一息系统。

那么在前前两年，我们在杨延值教授的牵头下，我们把这个数据给整了一下。

当时的话是有一千将近有一万八千多的一个血友病a的患者，其中呢有七百多例呢，他可能是伴有这个抑制物的。

那么根据他的严重程度比呢，可能接近百分之五十的患者是重重型的那实际上。

我们知道血友病患者心中这种伤型的话，他应该说预期的比例应该是各占百分之三十左左右的那我们这个登记系统中重型比例接近了百分之五十。

实际上也说明了这一部分重型的比较容易出血的患者，他可能是被呃更加容易的是被这这被这个这个诊断出来的。

那么血友病呢，一旦是这种诊断出来的那实际上他是一个伴随患者这种医生的疾病。

这也就是说明我们这部患患者通通过这种叫综综合优患关怀来从他确确诊的那一刻，始始个个个终身的一个这种呃陪伴伴呵护，让他们能够像正常人一样的这种生活。

那么最根根本的就要达到优优化血来，尤其是实现被被实现现正常的呃生活。

那么那患者的家属或者是本人来说的话，尤其诊断时候可能还比较小。

对这个疾病的认识呢是也是比较弱，这也就需要我们有一个血友病中心，让他们能这个血友病的护士或者。

血病病医生给患者进行了这种宣传的这种教教育。

同时呢教患者去识别各种各样的一个这种出血，甚至教患者叫进行这种种庭庭治治治疗。

那实际际综综合关怀，那就是在专业人指指导下的这种家庭治家庭治疗。

那么在这个基础之上呢，如果患者发生了一些急性的出血，或者说其他系统的一个问题，那也需要我们综合团队来给患者进行一个这种呃关怀。

那么在我们进行。

这种规律性的预防替代治疗，也就预防治疗过程中呢呃像这种致病性出血的死亡率现在是越来越低了。

那我们要对患者的这种关节健康以及他的生活质量。

要做一个定期的这样的一个评估来评价我们的呃疗疗效，否则把药物给开血患者患者自己回家用了这个开出去的药有没有达到我们预期的目的，有没有减少患者的这种出血，包括他们的这种关节，我们是不是不知道的。

所以我们需要通过定期的这种监测。

那么出血呢作为血友病患者，最常见的症状，也是伴随患者这种终在做终身的。

那么在没有早期没有一个很好的治疗方法的时候，比如说上世纪大概上世纪大概是二十年代左右吧。

像是在瑞典和瑞典和瑞士这种欧洲这种国家，因为这种血友病被称为这种黄室病吧。

实际上在欧洲的受重重视程度呃，应该还是比较高的。

但是在那个时候呢，重型血血病患者的平均的寿命大概是只有十岁左右，直到后面有了这种呃全血然。

要用血浆冷着练啊。

患者才算是有了一个可以正式的这个治治疗的方方法。

那么早期导致死导致死亡的呢主要就是一些重要部位的出血。

比如说颅内出血或者颈部或者喉出血，那么颈部和喉出血呢这个其实这个部位出血量可能并不是特别多。

但是我们知道我们的气道和我们的食管都是从那边去经过。

所以这个地方如果出血导致气道的阻阻塞会会引起患者的一个窒窒息的一个呃死亡的胃肠道出血呢，它的量可能是非常大的。

那么现在我们这各个地方应该是按需治疗，应该不成为问题了。

那这种呃危及生命的出血的发生率，我们这发生以后，我们救治的水平应该都没什么太大的问题。

但是每年呢可能还是会有一些欠发达，而地区或者因为各种各样的原因，患者因为严重出血，没有及时治疗，导致这种死死死亡的。

那么在解决了一个生存死亡的这个问题之后，那对患者影响最深的就是一个反复的脊肉和关节的一个出出血。

而且这种出血往往是自发性的，所谓的。

自发性的也不是说。

患者就是纯粹只是说在患者在日常活动的情况下，他就发生了这他发生了这种出血，那么一次出血也可能并不是很很很很严重，但是长期反复的出血都会导致了关关节病，导致患者出现一个畸形的情况。

那么由此让他们就不能够正常去上幼儿园上学，不能够正常的这种工作。

所以我们现在看到我们三十四三四十四五岁左右的情况，他的关节畸形的比较严重的。

而我们的儿童患者最近嗯几年来说，因为开始了预防治疗，那他们的关节看起来还是非常不错的。

但关节呢出血是他的一个最典型的一个表现。

一般来说一个关节出血超过两到三次以后呢，就可能会引起了一个不可逆的一个关节损损伤。

那现在我们也经常会用超声去检测，可以看到滑膜的增厚血管的增嗯血管的增增生。

那在这个阶段呢，有可能通过一些嗯比较强的预防治疗，加配合治疗有可能能恢复。

但是一旦患者出现了一个软骨的损伤，那么可能就不能恢复，而且嗯因为这种。

患者的出血的时间往往是比较早。

比如说他在血走步的时候就出血啊，这时候他属于一个生长发育的一个非常旺盛的阶段。

那么他的骨他的骨骨喉软骨在血液的浸泡之下呢，可能受的损伤程度就比较重。

那如果我们假设一个血友病的患者，他在幼年时期没有任何的出血，只是说到成年后在在出血，那其实那个输血对关节所造成的损伤，反而像没有儿童时期的时候，这么去也严重了。

但是这个病呢，他确恰恰就是呃一个从小就开始了。

那么出血呢可能会引起来患者的这个疼痛疼痛呢就会影响患者的一个生活的质生活质量。

那么这是一个国外的克罗利亚的对成年血友病患者将近一百例进行感觉到。

这种研究结果发现呢有百分之五十左右的患者呢，他是每天或者经常感觉到的嗯感觉到这这嗯这种疼痛。

那么这种疼痛呢对他们的一个，包括我们说娱乐活动、步行工作和睡眠呢可能都会有一个很大的这种影响。

那么这种疼痛。

呢根据它的程程度呢，我们可能也可以分为非常剧，非常剧烈的倒致轻度的呃这样一种。

那么这个表格中柱状图我们可以看，我们可以看看到温温数越呢呢就说明对他的这种影响还是越大的。

当然这因为这部分调查是成年检患者存患患者疼痛呢可能就有两种可能，一种是急性出血所引起的疼痛。

那另外一种呢就是一种慢性的骨关节病，也就是说骨质的磨损所引起来的这样一个疼痛。

那我们中国的患者实际上呢也会存在这样的一个这种嗯我我问题。

那么这一个呢研究呢也是嗯根据国家血友病登记系统所进行了一个回顾性的这种研究。

我们可以看到，在整个系统中呢，我们显示出有百分之七十多的患者呢，看能还仅仅只接受癌需治疗。

但可能大家有点感觉说，那我们现在儿童患者预防比例还是挺高的呀。

你这为什么显示整个系统中百分之七十多呢？但那是因为我们儿童的患者圈的确实不错。

但是我们要放眼整个中国来说，有发达地区有欠发达地区越般好的或者不好的。

呃，那么实际上大部分患者呢，尤其是成年的患者，他们的预防比例的预防治疗的比例呢还是比较低，那整体的治疗的水平还是相对是要还是要相偏偏低下一些的。

那么我们可以看到在这个数据中呢。

可能因为一万多个患者可能只有三千多个患者，是有这种关节健康的这种数据的这种录入的。

这里面显示有百分之六十多会存在关节出血，百分之三十多是关节病变。

在这里也希望我们今天还是可能参参会的各位老师的中心。

如果参与登记活动也呢就是可以定期的。

比如说每年一次的把这个患者的患者的关节的情况，把它录入到我们的国家血友病根记系统。

那对于了解我们这个患者的这种状况，为他们去争取将来更多。

不管是政策啊，各方面的利益，我觉得应该还是会有帮嗯帮助帮助的。

那么预防治疗呢，现在是我们血友病的一个标准的治疗。

这一点毫无疑问的，不管是从我们医生和患者的脚嗯角度来说，那那么也实际上也是一种规律性的一种替代治治疗，分为这种一二三三级的，那么一级肯定是最好的，二级也是挺不错，三级呢就是有点亡羊补牢的这个呃这这个概念了。

但是呢对任何时候的预防治疗，对患者总是给他们带来一。

去拓育的嗯八婴子呢，这也是作为一个标准的这种治疗，但是仍然存在一个是局限性。

因为我们这种像就像这底下这个图来显示的，我们每次注射达到一个高峰，然后他就按照一定的这种速率进行一个清除。

那到了六个半月期之后，或者在下一次注射这种之前，达到一个最低的骨骨浓度。

也就是说，我们注射完因子之后，在这不同的时间点，它给患者的保护性是不一样的。

因为八因子的肝癌期基本上是八到十二小时。

其实它最理想的预防治疗还是应该是隔天一次，是适合大部分人的。

但是也不排除个别，尤其是儿童的患者，肝癌期比较短，他可能隔天一次，也会导致他就使用足量的治疗，也会导致他骨浓度是低于百分之一的。

那在这个期间，如果你采取了与你的身体提供止血能力所不符的这种活动或者运动那个患者还是有出血的这种风险的。

并且呢儿童的一个最大的问题就是静脉穿刺的一个呃困难。

虽然我们会也会去交患者的加速去进行静脉的。

这种注册，但是毕竟这个需要一个练习的这种时时间嘛，而且有些儿儿童他本身的血管条件就并不是特特别好。

所以呢八音质替代治疗存在的困境呢，就包括可能是他并不能够阻止白所有的一个出血。

那么反复的扎针对患者生活质量可能也会有一定的这个影响。

那么静脉的负负担会导致患者的依从性下降。

另外一点就是用八因子治疗，有一部分患者不可避免的会产生这种嗯抑制物。

实际上抑制五整体发生比例并不高，可能重型的PUP总有百分之三十，但是没有会产生抑制物的，没有产生抑制的患者，他会老是想着自己会不会产生抑制物，产生抑制物的患者呢？他的治疗起来会就会更加的这种困这种困难的那我们中国的患者呢已经最近十来年预防治疗的比例还是逐渐的这种提高。

但我们要注意到，他可能也是从小的剂量以前开始的，并不是特别规范的。

比如说像八因子血血病假第一反周周到两次。

的预防也有，虽然预防可能会给他带来去好处，但是这种嗯就是没有达到足量预防的。

这种前提之下，患者呢还是有很大的比例，可能会出现出血，尤尤是对于小小剂剂量的预防。

因为你预防治疗过以后，患者的期望值也高了，他的活动度可能水水质也增高了。

那么在你的预防量又不是很足，患者仍然可能会有出血的这种情况。

那么治疗这分类这一块呢，我们可以看到这一项就是北江学院文飞教授那边统统计的在各个也还是以低剂量的这种预防是为主的，大概占了百分之五十以上。

成年人的预防呢，其实主要还是低剂量为主。

因为成年人体重比较大，也涉及到一个医保额度上限的一个问题，所以也被迫。

可能只能虽然他们有这个意识，应该做预防治疗很多，还是选择小小剂量的。

那么预这种不归这种不足量的这种预防的患者，可能还是有很高的这种年化的出血率和年化的这种呃关一种年化的关节，出出血率。

这个ahiad研究中呢，这个是一个全球的前瞻性，非干预多重性。

那我们中国呢也是有一些中心去参加的。

那么从这里面呢，我们可以看到他的ABR和AJBR的话，那应该还是有不少的这种水平的那即使在多个预防治疗，我们希望通过预防治疗，能够让患者跟普通人群相比如从生活质量，但是他肯定还是有这种去差别的那通过生活质量的这种量表来看呢，是可以得到一个就是把一些主观的一些感觉转化成一个数字。

我们可以看到，生活质质量还不及及普通人人群呢，那么主要。

主要影响的呢包括患者可能会有焦虑的。

呃，这种情况应该包括患者的出血以及反复穿刺给患者带来的这个痛苦，都对患者的生活质量会有这种影响的，还有对出血的这种恐恐惧吧。

那么因静脉注射呢，因为这种八因子目前为止还都是这种静脉需要去注射了。

那么一些血浆源性的可能还要通过静脉输输液的这种方方式。

那给患者带来的这种负担呢，应该说嗯应该说也是比较大的主要的其患者的所表述呢，就像右边这几个蓝蓝脂头所显现式得包括有注射困难，包括这种依从性的问题，对这种因子的注射对日常生活的嗯影响。

并且呢患者因为始终对于疾病和注射的这种焦焦虑虑，以及对他的一个身体的一个这种负负担。

那么儿童患者呢其实依从性，因为儿童其实就我们中国来说，父母对儿童的重视程度还是非常高的。

他们也愿意会去采取这种积极的这种预防的是治疗。

但是可能最大的一个阻碍来说呢，就是。

儿童这种静脉通通道的这样的一个呃问题。

那么包括家属去学学习啊，这方面可能有些家属还行，动手能力比较强，但有一些呢可能也是会比较这种困难。

所以有时候我们可能还建议家属会和周围的社区诊所去搞好关系。

然后在这些地方，在他们学会之前，通过一些社区的这个诊所或者病瘤之间的。

那么能够让他们去坚持做这种预防治疗。

那么这张图片就有显示，可能对于一些血管不好的患者，一次静脉素胰次这种为了打一次，因此就要输这么多职液。

那我们这种血肉病的治疗呢，因为现在基本上血病甲隔天一次，我们可以看到日历表中几乎是这种填填填满的。

那么抑制物呢刚才说了也是大家是比较关注的呃必量关注的一个问题。

得了抑制物的会很担心，很忧虑。

没得抑制物的会始终会担心自己会会不会得。

那么对于轻中型的抑制物呢，虽然发生率比较低，但是这部分患者者么？对于正常常一样，可需需要做手手术或者什么的，但是。

在这个过程中，他们替代治疗，那他们还是会有抑制物产生的这种风风险。

而且对于某一些轻中型的患者，如果他产生的抑制物和自身的内源性的因子，有一个交叉的免有一个交叉反应性的话，可导致他肌腺的水平严重的下降。

就是本来我这个轻型的患者百分之十百分之七八的活性。

结果我因微做手术需要去输因子以后产生抗体，把我的肌线值变成了小于百分之一。

那这个患者反而表情上就变成重型了，这样也给患者会带来一个很大的那个负担。

那么有了抑制物之后呢。

治疗起来应该是比较困难的。

即使我们说我们医保的适应症能报的这种旁路途径的药物像是七因子的治疗，但是它的一个有效率和我们没有抑注八因尺就嗯所适用八因子止血的效果还是没有办法去相比的。

而且最大的问题就是伴衰期呢相对是是比较短短，导致这部分患者是没有办法做预防治疗的。

所以通过这上面和下面两张图，我们可以看到你做按需治疗，用八旁路途径做按需治疗和预防治疗。

似乎虽然研究是不同，但是每年还是有很高的一个这种出出血率。

也就是说可能并没有一个适合这种抑注患者去做预防的这种嗯药药物。

但那么嗯就是满足患者的一个这种嗯需求，也是我们很多的，包括我们的药学家、科学家和我们临床医医生，还有患者，还有家属们所不断去追求的那么。

患症这里面显示的是一个二十四个国家医生和患者共同讨论的一个路路线图，就是我这种病的治疗，我最基本我要达到预防过早的死死亡。

那最理想的状态就是止血功能是正常优化，保持一个良好的状态。

我觉得我们中国的话可能会放到这种改，也就是到了阶梯的倒数。

第二层就是说是改善生活质量，参与异常活动，能够做到这一点。

现在的话很多患者可能是能够做到这一点。

再往上呢嗯可能随着我们这种不断的这种进步会越越来越达到一个最终的这种目目标吧。

那么艾美赛珠单抗呢，他的这个这种药物的研发呢，我觉得就是非常的有创创意。

因为这之前其实我记得最早一次是在墨尔本参加世界血友病，就是血友病联盟的会议的时候，第一次听了那个日本的教教教授，应该是喜喜喜喜东玛玛，还是那个他是去介绍了这个系血血产品。

当这个一期的这个研究，当时就觉得他的。

作用机制非常的独特，它的使用的这种方式呢也是非非也是非常吸引。

而且当时基因治疗好像还没有获得太大的进进展，感觉就是这个药可能比基因治疗做临床。

现实中对患者的获益应该是更大，至少少可以看到有这样一个药物。

那么他的研发呢，实际上也经历一些过程。

我记得我之前有一次在院内做读书报告的时候，好像去说去一个说过，把他研发过程就说了一下。

最开始曾经有一段时间，好像是算是终止这种研研发了。

但是后来又坚持去做了，终于让现在我们的血友病，你讲半不伴抑制物，会有一个这种一个非常呃非常好好的药物。

而且在不管在国外的FBI还是国内的这种CCFBI的话，其实都获得了这种突患性疗疗疗法的一个这种地位吧。

那么他的设计非常精妙，就是一个这种抗体。

这种抗体呢一边结合八九因子一和结合十因子，把他们俩在临职的表面拉。

来去模拟这种八音子的功呃功功能。

当然它它的结合的话，它的活化的九和九a都能结合，活化的十和十a都能去结结合的。

那么关于这个药物的现在的药物，一般上市之前，循诊医学证据都比较足了。

那么它是haven系系列的，应该做了，一共是六个。

其中在中国我们这一块的话是有个hiavfirfive，也是一个亚太的，也包括中国的这种患者。

当然还有一些长长期的这种一些安全性的监监测，包括那么这也实验的就覆盖了儿童成人青少年有一周或者者没有出血，甚甚至说有一周一次的，或者是两周一个月一次的嗯都被纳入到这种研究中来。

那么长期的有效性分分析呢，其实他不管是各个研究化这种haven一到还海文四的话，他给患者都提供了非常低的一个年化出血量。

而且如果我们看了这个文章，就知道他那个出血的，最就也就最开始的预防的前三个月或半年之内可能会就是比较多。

因为之前患者可能是在按需治疗或者关节功能不是很好，在早期时候还有出血。

但是预防半年之上以后，这个患者的这种年化出血几乎就要降到零。

以下的那就降到零左右的这种呃水平了。

那么这这张呃柱状图也可以显示持续的一个治一个治疗。

超过二十四周半年。

这种之后有百分之八十的患者，他可以达到一个需要治疗的一个出血的次刺所是明。

因为我们正常人其实磕碰过后也是需有有出血的事，但是那样是不需要治疗的。

我后我们中心有一个患者，他就是平时小不小心崴一下。

他说要是以前一定会有出血，但是那个他可能就是嗯没有什么事。

那么百分之九十七上的患者的话，他就会发生的出血绝对都是小于三次以下的。

那么通过这种持续治疗，我们说的靶关节，也就是过去半年之内出血，大于等于三次的这个关节，就介入了一种恶性循环的状态，我们叫做靶关节。

那么呢嗯在持续的艾美赛珠单抗的治疗呢，那这些靶关节就不再出血了。

一年之内，如果他出血小于两次，我们就叫做靶关节消除。

我们可以看到，接近百分之百的患者，就把膀关节就已经消失了。

那么他这种呢是。

还一个是可以改善的这种患者的关节健康。

那么我们知道有些患者已经有关节损伤了，那我持续让他不出血，我会不会有所改变呢？那么通过HGHS的评分以及这种其实包括影像学的评分，我们可以看到他的那个指标的话，较钱是有所好转。

但是大家可能看这个好转的这个似乎这个改善的指标不是特特别大。

因为可能有些他那个关节的一种损伤，它是没有办法是可逆的了嗯。

但是对某一些滑膜呀或者积液这些，他可能这些参数呢他还是有所改改善的。

那么最终包括他的一个比较独特的一个注射的方式，一个良好的预防出血的效果呢，就导致了这个可以支使我们这些患者的生活质量得到有效嗯改改善。

我们也可以看到相关的这些文章呢都发表在我们在血血液学领域里比较顶级的期刊，包括普lood，包括包括新型癌医医学杂杂质，这种顶顶级的。

也就是说受到了一个同行的患者和同行们的这种一个认一个认可。

那么同时呢，他也是可以改善儿童的这个患者。

这种疼痛儿童患者的疼痛呢，往往都来于这种静脉穿刺程度或者急性出血的疼痛。

那么他这种皮下注射的就是我们打胰岛素似的，再包括让患者不出血呢，确实从是可以改善患者的这个疼痛的。

那么他模拟的因子活性平均应该是在百分之二十到三十左右吧，但是也会有个体差异。

那么患者有过以后会参加中风险的活动数量是指。

增加的也就说我过去不能做的事情，一些活动，一些运动我现在是可以做了。

当然我们血血病患者尤尤其中国的患者，我们还是不建议会去做那种高强度的。

比如说那种对抗性的这种足球或者篮球那种运动嘛，包括极限运极限运动，我们还是不建议人为风险，毕竟还是高。

但是对于一些中等活动的那患者。

较之前的自自由度是大大的这种增加。

那么它的非常大的非常吸引人的一个点呢，就是一个皮下这种注射，甚至对于一些很小的儿童，因为他那个规格嘛一直可能是呃就是抑制量。

可能有时候小孩一直打会比较多，那他甚至可以改为两周一次，或者是一个月打一次。

这应该说就是大大的降低了这种患者的一个静脉的一个负担和心理上的呃负担。

所以说到目前为止，可能使用的这些患者的就是患者和家属，应该他满意度应该都还是这种比是比较高的那血友病最佳治疗中心的这种决策呢，我们可能是要根据患者的，包括一个出血的表情关节的状态，依重性静脉通路以及生活方以及生活方式呢去这种定义。

因为每个患者的他的需求呢，可能是可能是有所是不不是不同的。

那么总结来说呢，血友病他虽然是一个综症性的疾疾病，但是有了我们综合关怀团队的呃存在，就可以让他们从诊断开始就获得一个。

全方位的一个这样的照照顾。

当然我们这种进步也是随着我们国家的经济水平和医保水平的改善而逐渐提高的那血血病是一种出血性性疾病。

如果不让他去出血，那这个病基本上就对人没有什么太大的这种这种影影响。

那预防治疗呢是已经证明可以达到这个目的。

但是用发育者的预防的，还是给患者带来很多的困这种嗯困境。

那么m森多套这种嗯这种药物的从他最开始的一个新概念，到目前已经可以就是在中国已经是上市，已经有一部分患者去从中获益了，我相信也会得到更多的我们的医生和患者，还有家属之间的一个认可。

那我今天跟大家是分享嗯，这么多，谢谢。

好，谢谢啊。

谢谢薛峰教授，你稍微休息一会，后面还要再讨论啊。

那么下面呃第二位讲者是我们来自青岛大学附属医院的孙立荣教授孙立荣教授，是他们那边的儿童医学中心的主任医师啊，应该也是我们叫青岛大学附属医院，应该儿童医院的院长，儿科系的主任、儿科研究所的所长。

所以有一大堆同型，我就不多介绍我们搞学友病的都非常清楚，也非常熟悉啊，有请孙立荣教授。

好的，谢谢杨教授的介绍。

那么要分享一下啊。

对尊敬的杨教授，尊敬的谢峰教授，尊敬的周教授及极线上的各位同道，大家晚上好。

那么我今天呢那么要给大家共同讨论一下关于非因子药物治疗血友病a的真实世界的一个数据。

刚才呢谢峰教授应给我们展示了关于血友病a治治疗程当中所出出现的一系列的治疗方治疗当中，包括生活质量的等等的一个变化。

还有我们中国的自己的数据，那么赞冲这三个方面。

第一个方面呢，关于临床数据。

第二个方面的关于我们真实世界的数据。

第三个方面的就是关于生的的知实数据的数据。

我们知道，血友病的治疗应发生了翻天覆地的变化，特别是近十几年来。

整个的发展我们大家都有目共睹。

那么特别在血友病b方面，那我们知道在杨教授的带领下，我们的基因治疗已经取得了非常好的临床治疗的效果。

那么血液病a的治疗，除了我们的那么凝血因子之外的替代治疗或者是我们充足的因子以外，现在最重要的还出现了其他的产品。

那么其他的产品呢就是包括我们的生理性抗菌物质的移植物，包括APC还有抗素因子途径的移植物，还加上我们的基因子，还加上现在的非因子产品，就是艾米塞珠等等这一系列改变我才艾米塞诸对阿米塞珠的作用机制。

我们艾米塞唑应给大家的很清楚，它是一个单克隆抗体，它分别用FABFAB段当中连接了活化的。

那么酒因子还有湿因子，然后他连接的很很近，所以呢就是我们的湿因子就进行活化，导致了一个激乎。

多了一个酶素反应的一个免尿选择过程。

那么艾美塞珠呢，它和八因子，它不是八因子。

它不具有八因子的结构，所以它就对肌体产生到抗体，并且败衰期又很长，并且可以拼下注射。

所以呢它有很多的优势。

那么刚才旋峰教授也讲过，那么艾米塞珠呢实际上也经过了一系列的临床的研究。

从heaven one一直到haven six，它会包括了几乎所有类型的血友病，包括成人，包括青少年，包括我们小于十二岁以下的儿童。

那么包括有抑制物生成的，还有伴有不伴有抑周生成的，也包括我们亚太地区的，也包括我们轻度重度的血友病，这些不伴有抑制物的。

那么我们可以从剂量上，它可以也包括了整个。

那么从一点五毫克的到六个毫克的到六个毫克的不同的时间内的给药的方式，那给药的方式是相同的，不同的给药的剂量，不同的间隔的时间都做了大量的临床的研究的数据。

那么我们刚才也看到了这个图形，实际上刚才血血射因给大家显示过，从heaven one到haven four，整个这个长时间的血访当中，我们看到了是什么？关键是看到了。

我们的年出血率明显的现降黏化，出血率是下降的，并且零出血是明显的增加。

那么零出血我们可以看到，特别提到了在坚润的半年当中，我们可以看到零出血可以高达百分之七十以上。

而随着时间的延长，越往后用可以到达一百四十四周的这个长期的观察当中，它的零出血率高达百分之八十以上。

看出来这个产品用药当中的有效性问题。

我们看一看问五文范围当中，主要是对亚洲人群，对亚洲人群。

我们可以看到，在hahaa组和b组当中分别给被照组有明显的出血的减少，那么出血减少了百分之九十六以上。

我们可以看到了零出血率，论论是a组还是b组，都有一个非常显著的高于我们的对照组。

那么高达百分之五十以上，甚至高达百分之六十五的这一个平。

那那我们看看看黑问六。

他在这个当中主要是对轻型和中型的不伴移植物生成的这个血友病的改变当中也同样了得到了一个非常好的临床疗效。

不管是司法出血也好，还是靶关节的出血也好，非常令人满意的一个很好的一个有效的这一个结果终未出血的。

我们都看到是零的这个结果，所以非常之好。

这是我们看临床数据，我们展示了整个艾美塞珠。

在临床实验当中几乎暴露包括了所有的血友病类型的病人。

我们第二个，我想给大家共同来探讨，就是伴与不伴有移植物的这个艾美塞珠治疗当中，我们真实事件到底是一个什么样的情况？前面是临床研究，我们现在是真实事件。

真实事件呢将从这五个中心当中的数据给大家来显示一下。

那么真实世界的数据和我们临床研究是不一样的。

这个真实世界更能切合我们临床实际，实际上更好的为我们临床实际服务的。

我们看艾美塞珠在真实世界当中要回答的哪两个问题呢？一个问题就是艾美塞珠单抗的移植物。

那么非移植物、血友病患a的疗效还有安全性。

另外最重要的在对儿童，那么它的有效和安全解决了真实世界当中这两个问题。

那么我们看一下。

这一个实验当中，那么主要是艾美塞珠对预防治疗瓣抑制物的血液病。

a的这一个病人当中，他一共是随访了大概是三年的时间。

那么三年半的时间，这么一个时间，那么一共纳入四百多例。

实际上真正是那么用咱米思伴抑制物生成的是一百一十九例的。

这个病人当中，我们看一看它有什么样的临床效果呢？它的临床效果很显显，看看到了到什么呢？我们拎出血高达了百分之七十六，对吧？所以呢再一个是包括一次出血，二次出血几次，那么越来越少。

那么我们看一下它的不良反应的发生，与我们本药直接相关的ICE是没有的。

那么其他的贝对另外的这些并发症当中，很显然和我们的药物本身是没有关系的。

我们再看下英国血液病中心的这一个研究的结果。

那么这个结果呢，也是从一九年到二一年，这一个他这个给我们展示的是什么？就是在八因子预防之后，转换成艾利塞珠的。

这个对补伴有抑制物的血血病道中是一个什么样的效果？那么这个效果当中同样也显示黏化出血和黏化关节的出血到底是一个什么样的改变？我们看一下转换前转换后，转换前转换后怎么样是一个明显的一个转换后。

一个粘出血是一个零啊，是明显的下降啊。

但另外呢，再一个是有靶关节的这一部分的病人当中，通过转换之后，我们也看到用巴因子治疗，还有这个艾美塞珠的治疗，那么靶关节减少是明显的增加了增强又很很显著的统计学的意义。

这是我们第二个我们看到的临床真实事践的数据。

那么第三个，我们看到那么临床真实事件的数据是什么呢？是来自于色列。

那么血友病中心国家血友病中心他也同样是对伴和补伴有抑植物的病人接受了艾美塞珠的治疗。

那么然后呢，他长时间的一个随访这个c访当中中位塞方的年龄，而中效饲养的时间是九十六周。

这么一个对于抑制物伴有抑制物的的患者，九十六周，对补伴又有抑植物的患者是五十三周的这么一个长时间的治疗，我们可以看到，那么他明显的出现了。

那么给药前，艾美塞珠给药前。

一个出血和给药之后的一个出血是一个显著的改变。

无论是在儿童还是在成人，都有明显的改变。

那么我们可以看到，在儿童当中出血主要是与外伤有关，而真正的自发性出血是非常的罕见。

所以提示这个产品，那么在儿童和成人当中是非常之有效。

那么我们再看一下另外一个的就chess的这一个另这一个真实世界的研究当中，也是一个m三醇单抗，可以显著的降低外重度血液病a的一个出血。

我们可以看在转换前它的出血黏化出血，那么和转换后的炼化和这个用药之后的一个炼化的出血是非常的不一样，那么又很很显著性的一个差异性的一个改变。

那么另外呢也可以看到了给既往用过的一个嗯八因子的病人在他转换之后也是一个很明显的一个下降的现象。

那么再看一个德国的艾贝瑞er这一个，它是通过一个智能的药。

有记录来记录是艾美塞诸预防治疗之后的一个血液病重度血血病a的一个真实数据。

我们可以通过这个电子平台的记录了这三十九例患者当中，我们可以看到在八因子转换成艾美塞珠单抗之后要分别记录h四周这一个粘化出血的一个什么样的状态？我们可以看到，在转换前，我们知道是一个蔫化出血，一个关节的出血和转换后的一个出血是明显的有很大的差异。

说明用艾美塞珠然论之前是否用过八因子，但是只要用了艾美塞诸他的出血，无论是粘化的出血，还是粘化，关节的出血，都有一个非常显著的一个下降。

好了，那么这一部分真实世界的研究，我们得到了一个什么样的一个结论呢？这个结论就是告诉大家，艾美塞珠治疗重度血液病a的对于出血是有非常之有效，那么零出血的比例可以减禁百分之患者，那么黏化关节的出血降低是非常低的，才只有不到百分之零点五。

那么另外它不仅仅仅降低了我们的关节的黏化出血病，如总的粘化出血率都有的明显的降低。

那么总的用药来看，它的非常之安全。

那么与治与药物本身相关的SE是AE是没有的，所以是非常之安全，这是一个真实事界。

另外一个数据也告诉我们，伴与不伴有益植物的血液病患者都可以明显的降低黏液化出血，那么明显的降低黏液化关节出血，那么明显的降低靶关节的。

出血的比例。

那么第三个要给大家看的就是你儿童的一个状态。

那么在儿童当中，我们可以看到它主要是有这么几个是这么几个真实世界的一个研究，一个是来自泰罗。

的一个儿儿童院。

那么这一部分呢，是伴有抑植物的血友病的孩子，一共才只有十四例。

他用药的也是我们常规的用药的方法。

法们。

首首先有一个有个复复合量，完了以后以后又给他他一个一维维量量的一个改变。

那么主要要观察了两年的时间，他观察了骨颈冠察出血率，还观察了骨骼的一个评分的一个变化。

每个月进行一次。

我们看一下，在这一个埃及的这一个儿童院的研究当中，我们可以看到这四例是十四例病人当中，我们可以看到他有明显的降低了出血。

那么无论是关节出血还是一个粘化的，其他出血出血都是明显降低。

那么另外呢，最重要的是关节骨骼的评分是有一个明显的降低的现象。

那么这提示，那么他通过艾美塞珠的这种长期的预防的治疗，可以明显的降低出血率及改善骨骼肌肉的评分。

那么看一下德国的莎尔大学儿童院做了这一个真实事件的数据。

那么这一个真实事件当中，它不仅仅包括曾经用治疗过，用肝因子治疗过，血友病的病人也也用，也包括三例POP的病。

那么他的关注点不仅仅关注到是否出度，那么主要的还要关注到关于药物的剂量，关于艾美塞珠的水平，还有关于能够达到止血的这个频率。

那么到底是多少？关于还有家长的满意程度，还有其他的对于关于缩短药物时间等等。

那么从这个时间当中也体现了一个非常好的一个临床的疗效。

我们看一下另外一个就是德国的一个实验的一个真实时践的研究当中。

那么在他一共就五例的病人当中，我们看一下他有POP的病人，他们最小的年龄呢只有是三个月三个月的时间。

这三个月的时间，我们可以看到他从确诊的时候，从出生的确诊到不同的时间，我们看。

但整个他有过部分的病人，一个用过安子，他的败暴露日的时间最长只有二十九个暴露日的时间。

我们再看一下，在这一个当中，主要是想给大家看一下的，就是我们这个不小的艾美塞珠的用药的时间是深厚的三个月。

因为他出生的时候就已经发生发生了一个出血，并且呢已经是一个重度的血液病，所以从三个月开始就开始用艾美塞珠的一个整体治疗。

我们可以治疗之后，无论是两周一次的，还是不同的一个剂量的一个开随长的不同的时间。

那么我们可以看一下，他自法出血都是零了。

而头部外右外伤的出血，那么是有明显的。

在整个艾美塞珠治疗当中，是可以外伤之后的一个出血。

那么免疫通过我们免疫耐受，那整个的这个治疗当中暴露的一个出中引入的产生都是一个阴性的一个出血。

所以呢通过这外临床的一个个出个事当中可以看到，那么艾美塞诸。

可以有效的降低出血，并且不诱导抑制物的产生。

那么这一块呢给我们看到的是什么呢？就是主要是在这么两年的一个肝重心理研究当中，我们可以看到，无论是伴有抑植物生长，还是不伴有抑植物生成的血血病。

a的重症的患者当中，艾着三株都有很好的疗效，主要表现为它的出血率，包括骨骼、骨骼，还有肌肉的评分，都明显的改善。

最重要的它的安全性是非常好的。

好了，那么今天我们主要。

我们通过我们刚才给大家显示的，无论是实验的数据，还是我们真实世界的数据，还是用在儿童方面的数据，总的给我们看到的是艾美赛珠，无论是治疗POP的病人，还是PTP的病人，还是有一至五倍抑植物的病人，他都有很好的止血的效果。

那么可以很好的降低靶关节的数量的这个好的结果。

最重要的是他有很好的治疗，可以很好的那么那么安全性。

那么另外呢再一个他很好的提高生活质量。

那么包括家属的满意程度还是有很好的提高。

特别是对年龄小的小朋友，仅最小的三个月用药都是安全对PUP的病人对输液困难的。

这些孩子是完全可以通过那么艾美赛珠就可以达到很好的预防出血的减减轻滞疾的这个很好的治疗的效果。

那么从我们自己单中心用药的情况来看，我们用过PUP。

这个病人也用过PTP，也用过有半移植物生成的病人确实是关节最长的。

我们用了接近四年的这个时间。

那么他呢就是一个淋出血关节确实是每三个月做一次关节的评价，从来没有出血，关节的评分都是正常。

所以提示了艾美塞珠，真是我们的儿童，特别是年幼的儿童输液非常困难的这种儿童当中，那么是一个很好的治疗的药物，为我们提供更好的保障。

好的，谢谢大家，谢谢。

好呃，谢谢孙教授啊，稍事休息啊。

呃，下面我们等那个周泽平教授讲完了一块来讨论。

好吧，谢谢。

再次感谢。

那么下面是来自昆明医科大学的第二附属医院的周泽平教授，他是他们第二医院学科的主任，也是现在中国医师协会学科医师分会的常委，云南省医师协会学科医师分会的会长啊，还有很多个头衔啊，我就不一一介绍，有请周泽平教授。

好的，呃，首先特别感谢杨老师的邀请啊，就是那么接下来呢我就分享一下血液病a患者手术与核并症的临床管理。

呃，那么这是英国国家决定数据库的一个数据的更析。

呃，从这个数据上面呢，我们就可以非常直观的看到，从九五年到二零二零年。

大概有二十五年的时间里内。

整个英国的绝对愿望一个趋势。

呃，在三年前，我当时去过去过欧洲，看了一下他们的人，当时这个。

呃，血友病的管理我我觉得那做的特别好啊，这是因为实际上从这个从这个曲线上面，我们看到的就是六十到七十岁之间的患者群体特别大。

呃，实际上这就得益于在六十到七十年前呃，整个欧洲的血友病的治疗的一个。

一个优化，然后让这群患者呢他的生存期没有受到明显的影响。

所以呢这一群这群最早期的血友病患者呢实际上就生存到现在。

所以呢现在今天这个主题我觉得也特别的好，就是契合了我们随着我们血友病的治疗的改善，然后让这些患者变到了老年之后呢，这个呃出现一些老年的合并症种，到底应该怎么来应对的一个问题。

这也是我上次呃我觉得自己生活态度大的一个地方。

那么从这张图片上我们能够看到就是随着我们现在新的各种不同的药物，包括在原来的标准扳射器的基础上，我们常斑射性类药物以及非因质类的药物，包括我们的艾美塞珠，呃，它的使用的一个比例的变化。

那么从这个变化中间我们可以比较清楚的看到就是对上面的这个是我们标准斑射性的产品呢是使用的数量是在逐渐的减少。

然后呢，常伴射剂的产品呢是在自己有一个稳步的增加，但是增加最明显的呢还是我们的艾美塞珠在患者率的使用，从二零一八年的六十五么了，二零二零年的治疗的七百。

患者这应该也反映了呃，这个英国的这个血友病患者治疗的情情况一个变化。

那么针对艾艾美塞克艾ven ven到heaven六的这个研究呢呃我们可以看到这个这六类研究的实际上呃，包括括了的研究，究及我们们针对亚太人群的研究，包括了成年人和青少年呃，儿童，包括有抑制和没有抑制患患者。

这些研究的实际上都无一例外的证实了艾美赛特的各个不同的临床情境下面所对患者所带来的一个非常好的一个获益。

呃，那么除了临床研究以外，比们在真实事件里面，比如说我们的违围手术区怎么来管理？那么如果合并有其他的出血或者是血栓的一些高危因素，我们怎么来应对？或者说在安全性方面有没有什么需要回答的问题。

这些呢其实呃更多的在因为真实事件的情况会更加的复杂。

那么这种情况下，我觉得这这一类的数据的比临床实验，它的重要性一点的不恶异，我们的临床实验。

那么首先我们看一下这个在呃艾美沙司单抗呢在围索基息管理的一个一个经验。

呃，那么我们知道呢艾美沙斯使用之后呢呃提供了很好的疗效。

但是也有一个新的问题，就是我们临床疗效的监测，不能够通过既往的经典的依步法的APPP来进行监测。

因为它会呃过高的抑菌呃，过高的高估我们的这个止血效果，所以呢就需要用榴盐的这个呃试剂来来去做，或者是用，然后再加上发射病环，这样呢才能够正确的反应。

艾美沙司单抗他所它的这个来反映它的间接的反应到他血压浓度，然后呢指导临床的个体化的治疗。

那么艾美沙司单抗呢，不管是在抑注还是有抑注，还是没有抑制的患者呢呃有非常好的治疗效果。

但是呢在围守术期到底怎么样？因为我知道呢使用了艾美沙司单抗之后呢，可能能够把我们的一个重性血药病患者转变成为一个新型血药病患者。

但是呢轻型血药病患者面对大手术或者小手术的情况下，他的出血风险或者说呃这种出血的情境呢可能可能需要比较高度的个体化可能会不太呃不太一致。

那么这种情况我们到底应该怎么来做？首先我们看一下艾美沙斯的这个PK的数据，这是单次用药的PK的数据。

单次用药的话，一周时间达峰的时间是一个星期呃，七天七天左右的时间呢达到峰值。

如果是连个出血的给药，那么么随个周间可以看到，因么这个周周标的是呢，那么我可以看到在五周的在不到五周的时间里面，也就得一个月左右的时间里面呢呢，通过每周一次的给药，艾美赛斯单抗呢能够在四周左右达到一个稳态的血压浓度。

然后不管是我们在总量不变的情况下，不。

不管是每周一次还是把它呃每两周一次还是每四周一次。

呃，那么它的浓度的变化呢，实际上都不是特别的大。

当然每周一次呢它的这个浓度呢会会稍微会更加高一点，但止血的效果呢，这些之间都没有特别明显的差别。

所以四周达到稳态的艾美餐分的血压浓度，这个是大家都有非常非常完整的共识。

那么根据指南的推荐呢，就是在择期手术的患者。

就应该在完成四周的复合剂量之后，就像我们的血压能达到稳态之后再来进行，这样呢才会相对来说比较安全。

呃，那么围首素据的，我们有了艾美沙素单抗作为一个背景治疗之后，那么接受大手术或者接受小手术，我们到底应该怎么去做？那么接受大手术的或者是情物性手术的患者呢，如果对呃低密度的抑注或者低靶的性抑制物的患者呢可以用呃通过加大八因体剂量来解决。

那么对于高密度的抑制或者高反应的患者呢，那么这个时候就我们就可能只能用旁路的这种制剂在旁注制剂的选择过程中间呢，那么七因子应该是活化的。

七因子应该是优于我们的ABCC的。

那么对于小手术呢呃现在目前的探索就是对于呃服用额外的凝血因子，或者是加上一些低剂量的凝血因子来作为一个补充，让患者安全的度过这个维生素c。

那么二零二一版的我们中国的指南呢也有对于办抑制度的就维维患者维守素素治治疗管理与推荐在七因子和PCC之间的选择的优选的是七因子自选的是PCC，然后p因制剂呢，而且是选择四因子的BCC。

因为三因子和。

最大的区别就是中间氢因子。

那么我们要的呢就是这个长的途径，中间要的就是这个七因子。

呃，对于患有高度度抑柱的患者呢，我们不可能用，只要超过五个BU我们知道相当于相当于呃削减五个半衰期。

这个时候呃输注八音子是就算大剂量的巴印输据也是没有意义的。

这个时候一定要选择旁胱制剂，那么旁胱制剂的选择过程中呢，也是也是选择这个呃因子和BCC。

如果是低密度的，我们可以用大量的八音子来来进行替代。

当然用PCC的我们可能呃一方面PCC的效果应该是没有国外的国画的APCC效果那么好。

但另外一方面呢，PCC所带来的这种。

微血管病系的有天酶。

微血管泌系的溶血以及这个血栓事件的重部分含义呢应该是我们在临床中特别需要关注的一点。

那么关于这个基因子和平脂质的推荐剂量呢，这样下面这个表呢已经非常清晰的列出来。

呃，不管是大手术还是小手术推荐的，术前的剂量呢，都是九十个微克，每公斤体重。

然后术后呢是每两每两到三个小时一次。

呃，但其实这个因为我们既往有一个有高密度抑制的患者接受大手术的一个一个病例。

所以我们那个病例呢是用了四十八个小时，还没有像这个没有像这个指南推荐，就应该用到八天，呃，这个那个患者都花了一百万一百万左右。

那么PCC呢它的止血呢它是呃小手术呢是三十到四十个单位，每每公斤举动。

大手术呢是四十到五十个单位，每公斤举动呃，作为这个诉前的这个处理。

那么旁木制剂的管理指南呢就使用。

就是使用活化的亲子的时候也需要谨慎，而且要避免这个同时使用。

APCC。

我们知道这个新因子的在使用过程中间呢，它的作用机制啊呃实际上在我们生理性止血过程中间呢应该是有血小板的活化，然后再加上呃基因子加入进来，然后呢才能启动我们的外液性凝血。

但是在在我们把亲因作作药物物在用过程程中间呢，然际大恰量血血板板没有被活化的，所以呢呢因子的作用机制，它并不依赖于我们血小板的活化。

呃，但是如果我们把PCC和精子联合来使用的时候，就有可能能够有可能会诱发一个。

呃，因为恰好补充了我们需要的这个凝血途径相关的一些因子，那就有可能会出现一些呃比较明显的血栓事件。

这个在既往的临床试验和真实细验的观察里面也都有的发现的。

所以呢亲子子和PCC的用是是较危危险，非常危险的一个事情，应该尽量的避免。

那么PCC呢它的起始剂量应该小于单次的剂量，小于五十单位，每平米体重。

然后一天的剂量呢，小于一百到两百个单位，每平米举重。

呃，骨化的西因子的起始剂量是一般是一百九十微克。

每天一子肉，然后需要进行这个健酶的监测。

那么这个呢是艾美顺单抗和亲子同时使用的一个安全性定分析。

呃，从这个上面可以看到的就是heavven一hiavven二的研究呢呃，把亲子和这个艾美芬单抗联用的没有发生呃，天门事件里也没有发生这个SE的也没有s一的这个发生在haen四的研究里面呢呃，也没有发生这个呃这两个联合治疗相关的s一的情况。

恩，那么这个。

伴抑制物的伴疤一级抑制物的患者呢在艾美萨不单抗预防期间的手术经验，这个呃space人员试验的这个手术的经验。

呃，它的复合剂量呢是一个标准的三毫克，每公斤的每天。

然后四周之后呢，你会用到一点五克，一点五毫克，每公斤体重每天的维持剂量。

然后在这个期间呢，研究了所有这个CBA的患者呢接受大手术和接受小手术的一个。

一个临床试验，它的主要终点是安全性次。

要重点呢是包括了这个止血的效果，以及这个抗氧抗菌的发生率以及临床意义。

这是一个人口学的数据。

在这个人口界的数据中间，我们可以看到百分之八十五的患者呢都是重气血病病患者。

然后呢呃。

仅仅按需治疗的患者呢占了超过一倍以上，然后有百分之五十三的患者呢接既往接受过ITI的治疗。

那么在过去的半年里面，接受ABCC，可接受七因子的治疗的大概各占一半左右。

那么在这个研究里面呢，我们看这就接受小手术的有呃有四种类型，五十六例患者分别是牙科手术中心静脉的置管，然后关节的小手术以及其他的情况。

那么在这些接受小手术的患者中间呢有百分之五十七点一的患者呃，没有额外的使用，呃，其他的溶血子的替代替代治疗，就单纯用来氨美他汀，然后再进行。

然后从这个从这个实验中间呢，就发现就是单纯的小手术呢啊不用额外的因子呢，大部分情况也安是安全。

简单大多分小手术都是安全的。

那么在进一步的分析可以看到，就是在呃给予额外的。

在术前术前呢，大约有就是没有给没有给这个额外的凝血引体治疗的是一半一半左右，有给了额外的呢是百分之四十二。

在术中呢百分之九十以上都没有格额外的凝血引体的这个这个治疗。

那么大型手术呢这中间包括了关节神经术和其他的其他的大手术。

这中间呢有十八例患者呢有十二例出现了术术后的出血。

呃，但是仅有一半的是需要治疗的出血。

那么从这个因为在这个大手术的患者中间呢，大部分都接受了这个在术前和初中接受了这个额外的凝结乳代替代治疗。

所以呢呃这就提示艾美塞唑加上额外的凝结乳的替代治疗呢是能够安全的，让患者度过大手术的这个围琐术器的风险的。

那么从呃从这个中间可以看到啊，就是呃在术前大约有百分之八十一的患者呢是用了额外的凝血因子，在术中呢也有百分之接近百分之七十用了额外的凝血脂来进行补充，来支撑这个患者的接受手术。

呃，在这两个在这个四次的手术中间呢，包括了痔疮和冠脉造影。

其实我觉得这两个手术理论上来讲，好像不大不大，像是特别特别大的手术啊。

那么呃在这个患者在这个实验中间所观察到的就个艾美单抗和这个我们的亲子的ABCC的联孕中间呢，没有发现这个治疗相关的这个天酶事件的发生。

啊，不管是小手术还是大手，都没有，都没有发现啊。

那么从中间的呃摘除两个病例，两个接受大手术的病例，一个是五十五岁的免癌剂接受截肢的手术。

那么这个患者在十二天术后的十二天出现了的左侧大腹部肌肉的出血，用了氨甲环酸和活化基因子的治疗。

那么另外一个六十一寸奶癌剂患者呢是接受了膝关节的固定术。

那么他是在整个手术期间呢，是发生突发性的关键，血血也是用了七因子的这个替代的治疗。

那么汇总一下，还有一到四的研究，呃，左左边这个这个原这个这个丙毒呢是接受小手术的患者。

那么在红色标记那呢，就是提示有百分之六十五点六的患者，他没有给予额外的凝血抑制疗，就是单用艾美塞汀。

那么在这群患者中间呢，有百分之八十五没有发生术获的出血，这就提示有艾美塞汀作为作为背景的情况下，接受小手术，大部部分况况都是安全。

那么右边这个丙毒呢呃有百分之八十三的患者。

都在大手术期间呢，接受了额外的磷菌者治疗。

那么在艾美赛珠联合额外的凝菌脂的支持。

在这种情况下呢，百分之八十以上都没有发生术足术血内出血。

这就提示在艾美塞这背景情况下，小手术可能我们不需要加上额外的因子。

大手术呢加上额外的因子支持之后呢呃是安全的，而且也没有血栓事件的发生。

那么在真实世界的经验呢，就是欧洲的呃斯诺维尼亚的一个真实世界的研究经验。

呃，是在这个二零二零年的有一个post st欧欧洲学血病呃，会议上面啊有发力接受什么瘫患呢？有视力呢是小手术。

有视力剂呢是大手术。

那么就看一下这个这几名手术呢，实际上。

呃，在术前呢都基本上都使用了呃，七音子或者是八因子。

它因为有的艺术的低度有高有低。

那么在呃抑制物呢在接受大手术的患者里面呢，有两例患者呢是呃抑制物呢有两例是没有。

那么通过术后我们看到通过术后使用。

在艾美沙素单抗呃的背景下面，在家用七因子或者八因子这些患者都没有出现呃，特别明显的出血比较安全的度管的这个围手术期也没有从最后这一列就发现，其实也没有天门试检发发生就提示艾美手术单抗和亲子的联合的实际上和以及八因子的联合，这样是一种非常安全的一种方法。

对于小结下第一部分，从这个s的这个实验手术的这个手术患者的研究，以及haythons的系列研究中间的发现就是对小手术呢我们在艾美沙素做背景的情况下，不加上额外的因子可能也是安全的。

在大手术方面呢呃加了额外的因子之后呢，可以安全的进行大型的手术，不管是有移植还是没有移植的患者。

呃，那么除了刚才提到的两个临床试验以外，在真实实验研究里面呢，实际上。

二百六十三克和七英制一八进子的融合呢呃也是可以安全有效的控制输血的。

而且也没有TMA事件的发生。

那么接下来我们就说一下，第二部分就是对于有合病症患者的情况下，使用艾美沙这的一个管理的经验。

呃，我们知道呢这个心血管事件的发病基病呢不完全受到我们八氨子活性的影响。

所以呢血友病患者可能一方面发生出血，同时呢发生血栓。

而且呢由于我们血友病患者呢呃因为血友病患影响可能导致一些可能会有一些血栓的一些高危因素。

那么这种情况下，我们就可能会临床面临非常两难的这个矛盾的境病。

那么在这个研究中间可以看到，在二零二一年十一月以前，包括了血友病a患者的三百二十亿的血栓形形的事件。

那么对于中间的风险因素呢跟最右边这一列的一般人群相比，我们可以发现血友病患者呢可能在高血压的发生率呃会更高一些。

在其他的一些风险因素，包括降压药、吸烟、糖、尿病、超重、肥胖，还有血脂增高。

这些呢跟一般人群似乎没有太过明显的区别啊。

呃，那么这个呢是呃在六个研究里面呢，就是在有心血管危险因素的血友病患者里面，我们到底怎么来平衡出血和这个血栓事件的风险。

那么如果应用这个双抗的话呢，那么建议呃八原子的最低的补水平呢呃不低于五到十五。

然后在另外一个研究中间的建议不低于百分之二十五。

那么是用维特的拮抗剂或者新型口服抗抑剂呢，建议不低于二十。

所以说呢平衡好平衡好我们的银群脂的发原子的比水呢，然后呢在平衡血栓的风险。

呃，实际上这两者呢是在临床上是可以得到一个比较好的平衡的。

那么对于接受艾美酸唑单抗，呃，这这个是在呃胎伦的系列研究中间，可以看到在不同的年龄段，在大于五十岁的患者里面，还有一个以上一个两个的这个心血管事件的危险因素，以及丙肝的感染以及HA的合GC维合并肝染患者里面呢，它的实际上接受艾美沙唑单抗的患者呢，他的。

平均的年关节出血率实际上并没有特别明显的差别，以及出血的控制也还是不错的。

呃，在大于五十岁的这个人群里面，如果合并患有合并症的患者，就是包括我们刚才提到的危险。

因素包括心血管的危险因素以及感染的危险因素里面呢，他的呃关节的淋关节出血率呢跟总体人群相似，靶关节的炎呃，这个淋关节出血病呢也跟总体人群相似。

这就提示了我们癌维酸单抗，对于有合并症或者是有有血栓事件高危风险的患者呢，这样是非常在止血方面是非常非常安全的。

那么他的不良事件呢跟总体人群相比呢，不管是有合并症还是没有合并症的患者，他的不良事件的发生率呃，也都是相似的。

那么这是一个以色列的呃国家血病中心的一个真实性的数据。

那么它是一个前端性纵向的观察性的真实性研究。

呃，艾美特舒利单抗的治疗呢是一个标准的方案，呃，四周的复荷量，然后在后面呢进入呃维滋量，就观察了这部分患者里面呢呃艾美思单抗的疗效和安全性，它一部分纳入了十七例患者，但是十七例患患里面呢就大部是有四例有抑制的患者，然后大多数呢都有相应的一些合并症。

我们可以看到呢用红色的框框框起来的，就是我们在治疗前的连关节出血率还是发生量还是比较高的，基本上都在连关节出血率大多数都在三次以上。

那我们可以看到接受艾美特单抗治疗之后，他的连关节出血率率大部分分降降了呃，三次以下就就达到了不让关节疾病。

在进一步进展性病种设计，那有少部分的病例呢还会有七次、八次、十次。

五次、七次这种呃都有啊。

这呃呃结一下，第二部分内容就是我们血友病患者呢呃血栓的事件呢，随着我想我随着我们中国的血友病的整个的管理的体系进一步完善。

不管是从经济因素还是我们呃医生的因素啊呃进一步完善之后呢，随着我们血友病患者的脑龄化，那么我们也会同样面临跟欧洲患者一样的同时，面对出血和血栓的这种风险。

所以呢在在后面的若干年里面，我们可能要不断的是来平衡出血以及血栓的风险，尤其是呃在新的案例上是单抗在背景下面。

那么从刚才我们呃。

看到的一系列的神经性的证据可以看到艾玛克对于我们有合并症或者没有合并症的患者呢，他都能够提供比较好的一个止血的效果。

而且安全性方面呢，在不良事件方面呢，跟一般人群相比也没有特别明显的差别，提示了比较好的疗效和安全性。

呃，所以最后呢我们就总结一下，从从我们两个的两个系列的研究啊，一个是special的研究，还有的系列研究里面呢就发现在艾美思单抗作为背景支持下，不管是有抑制还是没有抑制的患者。

对于小手术可以不使用额外的凝血疫素治疗，大部分都是安全的。

对于大手术的患者呢，我们加上如果对低低度的，我们加上呃大量的发因子。

对于高低度的我们加上这个活化的亲子，大部分患者呢都能够安全的动作围手术期。

那么在真实世界里面呢，也验证了这一点。

那么对于右边我们刚才说的这第二部分，对于有合病症的血友病患者，那艾艾美艾美思单抗呢第一提供了比较好的止血的效果。

第二，没有增加这部分有血栓风险或者有感染风险的，有感染的合并感染的情况下，呃，不良事件的发生率。

其实他其实不管在临床实验里面，还是在我们的合实实验里面提供供一个非常好的一个治疗疗效果。

啊，这个是我今天给大家分享的内容，谢谢各位。

好，谢谢谢谢周大米教授啊。

那我们下面应该就是后台应该能够把那个要讨论的问题给打出来吧。

我们叫出来。

呃，因为前面薛峰教授已经休息的时间足够长了。

我们按照那个就是讲课的顺序来，好吧，大家每个人都发一下，言先有请薛峰教授，就这个四个问题发表你的观点。

哦，好的好的，嗯，那我就从最开始开始了哈，从哪些指标评价血友病的治疗的结局？我觉得我们临床上就是比较我觉得临床上是比较实际的话，还主要看一个年化出血率和一个年化的关节出出血率嘛。

但是我们评价一个其实一个包括呃这是一个从它的出血的这个出血的这个维度来看，那么从关节的功能的角度来说的话，我们可能通过是体还有一个体核查体的HGHHHGHS这一块。

那么影像学像是那种超声的结果，也是我们定定定期去看的。

嗯，那么生活质质来说的话，因为生活质量量其实我觉得整体上还是比较一个抽象的概念吧。

但是我们生活质量量表就是把患者应该说是把一个综合性的一个因素偏主观的因素，最后把变成一个量化的一个数数数据。

那么我们患者不同的人群之间的比较和患者前后的比较，应该可以帮助我们去看那个患者的结结局是个什么样情况况。

然后我觉得每个中心可能需要根据自己的触重的人群域选择，就是适合这个人群经过验证的这种生活质质量的一个这种呃工具。

那么第二个，抑制物的一个首选的这种方式。

因为抑制物发生抑制物之后的话，就涉及到一个预防治疗，一个出血的一个治疗，出血的治疗。

其实大家也都比较呃熟熟悉了，像旁路途径的药物，像基因子，或者我们国内没有APCC，但是有PCC可以用来做一些这种按需治疗的。

那么预防治疗这一块呢，因为这些药物的代谢都比较短，他的这种预防的循政医学不是特别足所是。

如果一个患者他在没有别人的选择，但是频繁有抑制物患者频繁出血的话，我觉得也是可以考虑使用旁的途径去做这种预防治疗的。

当然嗯当然这个如果现在有爱美素单感抗，如果经常上允许的话，用去做做没预预治疗疗该是我觉得应该是最最理想的一个这个状况吧。

因为我们前一段时间有一个天津的抑制物高密度的一个这种患者，他去年医保也花了好几百万的一个情况。

但是感觉觉是是有这种呃出血，后来因为为了家里学习还不错，为了去中中考。

好吧，加速想让他能够安心，就用了这个艾美赛珠单抗大概用了有两到三个月的时间吧，确实用的疗药期也不是特别足。

但是在这个过程中，他没有任何的输血，也是让他非常顺利的，就度过了中考这一关。

所以我觉得他这个MC塞洲的优势就是注射方面疗效，而且是非常确非常确切的。

然后POP和合病症人群的治疗的需求有哪一些的话？其实POP的患者大部分都是儿童的患者了。

我们还是希望这个儿童患者能够是入出血，也就是做也就是说做一个很好的一个预防治治疗。

但是正如我们几位主任刚才也都说了，静脉通道是一个很大的难题。

那么其实像如果条件允许的话，我觉得首选还是一个像MC斯map这种的药物。

因为他从他的疗效，从他的安全性，从他的注射途径上还都是非常的适合这种儿童的患者的。

而且之前也说过，他有一些并发症，比如说PMA或者一些其他的血栓症。

那么儿童患者我。

我们知道是本身是形成血栓的风险，这方面的疾病的风险是比较小的。

那么我觉得在儿童中还是可以，而且他的体重比较小，用量也相对会小，也还是能够获益的。

我们目前用了哪类患者的话，其实主要还这个个费的这个问题啊，有很多的患者家属都会去打听这个事。

那我们中心现在用的几个呢呢，一个个呢可能是因为一个静脉穿刺很很困难，加速经济还可以去用的。

还有另外的两个患者呢，都是因为发生了这种抑制物。

并且呢其实我们觉得有抑制物的患者还是应该进行一个积极的ITI的这种治疗。

但是ITI治疗现在又一个问题，还是每天一次或隔着一次静脉注射很困难。

于是这两个患者肯定也是选择了这种艾美森单抗的这这这种治疗。

同时有一个是在联合的ITI治疗，另外一个呢打算等那血管条件好一些以后再进行这个呃ITI的一个治疗。

那我就上面几个问题的这个那些看法，谢谢杨主主任。

好，谢谢雪奎讲授。

那下面请呃孙美隆教授。

好的，谢谢杨教授。

那么因为我是儿科医生，所以呢我在对血友病患者的治疗的结局上，所以评价可能和承认也不完全一样。

因为儿童是属于生长发育期。

那么在整个生长过程当中，他可能还面临着换牙，那么就有这个乳牙变成恒牙的这个过程，所以呢那可能就会有出血。

所以呢我所关注治疗。

那那么除除司法出血以外，最重要的是这种生理状态态的出血血是避免免么避避免。

当那那首先先我就就要从及早的采取预防。

那么无论我们国内内指南还是国际的指南，就是第一次出血的时候，就要找初级的那么进行预防治疗疗。

那么通过们的治疗确实是非常好的疗效效么？我们可以非常高兴的告诉我们我们单中心的儿童的那么关节期没有，就是都是一个非常健康的一个关节的状态，那么就。

也有过这种颅内出血。

实际上那么这种颅内出血是从沙发轨掉下来了一个孩子。

所以家里马上就到他所在的旁边的诊所就打了一个，他是十五公斤，就打了二百五十单位的一个预防量。

第二天就出现了脑疝的这一种现象。

那么这种现象呢，所以呢特别是感觉到杨教授所关于三级的诊疗疗。

那么血液病诊疗中心的重要性应该是有不同的。

那么三级医院也好，或者是有条件的医院，都要有这个诊治的医院，否则则话话就就地解决太远了，以后可能会带来工作的风险。

所以呢。

如果是对我而言的话，我感觉从儿童而言是要从从小做起。

那么然后呢，不管是外伤性的出血还是生理性的这一种状态状况下，都要避免。

那么一切可能的出现。

这是第一个，我想要对要对血友病的也改变。

第二个呢，要想到对生活质量的问题，生活质量实际上对于从儿童而言，他不仅仅是儿童自身，最重要的是还有他的父母，还有他的家人。

所以生活质量的提高。

所以对儿童医生儿科医生来讲，他可能面临着更多的一些干扰。

所以他自己家长的干扰高症，还有三代、老少三代都有这种一种生活质量的影响。

所以呢对于能够很好的进行规范化的预防治疗，就很好的可以提高这一些。

那么生活的质量，那么我们要从不同的生活维度，确实是我们有生活的质量。

那么也有关节评价的一些标准来进行综合的评价，定期的医患的沟通而言，要给他们来显示这种。

治疗的重要性，也有翻面的教材，也像翻面的教材等等。

这些我想都是从不同的层面上得改善。

那么规范化用药又起很重要的作用。

那么第二，关于抑植物对待抑植物首选的治疗方法是什么？那么因为青岛医保政策不错，所以呢那么作为我们来讲首选首选。

那么因为艾美塞珠就是首选，那么也有也不是人人都能够达到这个很好的条件。

那么其次呢，我们对移植物生成的话就是ATI。

那么这个ATI的治疗也是在采纳，那么这个效果呢也是不错，那么这是我们所对待。

那么这这个整个移植物生成的病人来讲，那么另外特别对艾美塞珠的抑制物的优势的话，刚才已经提到了，因为他对儿童而言，他特别是移植物生成的这一部分病人，我们也有用过几例病人，那么确实得到了很好的疗效。

那么就有我们医院曾经我们用的护士的孩子就是血液病，他没有采采取规范化的预防，就是按。

按需给药，最终出现抑植物植注，现在医症预预防了，应该是两年多。

阿塞塞阿塞塞珠进行治疗。

那么也是很好，因为他我们经常把它作为反面教材来给大家的抑制物形成的病人是艾密塞珠，但要我要选的话，从儿童的角度上，我首选的是艾密塞诸，其次是ITI。

那么一天也是在用。

根据我们具体病人的情况，那么对POP的病人，那么我我我认为儿童POP的病人是特别的是非常的。

嗯，好的好用的，特别是年龄在半半岁以内。

那么我们用的最早的一例是是十个月，十个月开始用到现在应用了三年多了。

这个孩子呢现在从来没有乳关节出血，从来也没有过，就是但是外伤之后可以出现皮下的一些瘀斑，但是从来没有见到可见的一些出血的情况。

他今天妈妈下午看到我的门诊来，在在开艾密塞珠的这个艾米塞株进行治疗。

所以PPO的的病人，那么如果是非常。

胖的年龄小的孩子，那么进了注射困难，血管又困难，家里条件又很又好的情况下拥有医保做后盾。

我首先我是给年龄小的孩子，我是要先选用这个艾美塞珠，这是我想这是这种儿童这个POP的病人。

那么艾美塞珠对艾安抗用哪哪哪类患者比较多的话，那么除了产生抑制物的患者孩子以外，那么再就是对POP的病人，我们是也也在用的。

所以从我自己的经验当中，我已经刚才已经提到了一个是POP的病人。

第一个是产生抑制物的病人。

所以呢那么这个条件精济条件好的，那么再加上很好医保政策，所以这些病人都能够很好的采用这艾美塞珠的规范化的预防，那么确实得到非常好的疗效。

最长时间我用用三年了，三年多的时间确实不错的这一个效果。

好的，谢谢杨教授，我是不错的教授。

好，那下面请赵丹平教授来。

好的，谢谢杨老师。

呃，关于第一个问题呢，就是来评价血血病患者的治疗结局。

我想的话呃生活质量肯定是中间很重的一点啊。

那么维度的话呢，我想一个是体能状况，因为这些都是我记得原来王婷婷做过，我们应该是国内第一个血血病患者的生活质量的研究。

呃，包括当时用的FF三六那几个维度，实际上我觉得已经很完整的，包括了我们呃血血病患者可能受影响的几个方面，因括体能状况，包括社会参与度，还有包括我们中国患者比较有特色的呃经济负担。

呃，以及呃比较有特点的疼痛评分。

这些都应该是我们在贫贫血病患者生活质量中间不可忽略的一些一些因素。

呃，那么。

呃，我自从到了云南来之后呢，我就发现呃，其实我们确实有还有很长的路要走啊，就跟杨老师这里的管理的水平，我觉得我们差距还是比较大，包括很多患者的理念，包括我们很多的很多的工作，实际上现在都是在从从头开始来做。

呃，包括我们现在规范的接受预防出来的患者，实际上都没有没有那么多没有达到我们比较理想的那个比例。

呃，第二个呢，关于对于抑注患者的首选的治疗方式。

我想呢抑注的治疗无外乎就是包括两个方面，一个是消除抗体的IPI，另外一个就是止血治疗。

呃，KTI呢跟我们还是没大关系啊，但在止血治疗方面呢呃我们现现在现实的选择呢就是还是PCC。

然后有一部分儿童呃，或者是青少年呢，我们会建议建议这些家长呢在家里常备结次亲子，然后以备不时之需来来来治疗出血。

我们现在还没有呃，我自己手上还没有用这个艾美他汀奈治疗反炎、抑制物都好啊，这个对止血治疗了非常首选的一个治疗，而且就更加的从容不够。

那么不需要再考，不需要再去考虑接接这个艾美三斯能够尽快的纳入医保，怎么够？呃，第三点对PUU的的病人呢，我是有依尔三三岁的患者呢，就是一个一个孩子。

这个比较好，家里呢就是为了减少抑症的患者，这个确实是对这个年幼的儿童。

呃，因为穿刺是一个很明显障碍的时候，我觉得还是一个非常好的一个一个治疗的选择。

止血的效果呢，就我们观察下来，这个效果也还是也还是非常不错的。

呃，那么对于合并病症人群呢，其实实我们刚才分享的患症理面呢，这样也能够看得到就是艾美三斯三项，不管是有合并症还是没有合并症的患者呢？这样他都第一提供了很好的止血效果。

第二呢呃也有跟一般人群就是没有合并症的人群，具有相同的这种安全性。

呃，他肯定是我们一个临床上非常非常优选的一个选择，我想觉得都挺好。

唯一的障碍就是就是价格的问题。

这样是我就说这么多。

好，呃，谢谢周泽平教授啊，我也非常同意大家的观点啊，在我们在之前写这个血友平指南的时候，我已经写过啊，就是我想因为尤其是不管是周泽平教授还是薛峰教授啊，那很多我们都在一起工作过呃很多长时间。

所以天津的经验他们说了，我想就不用再重了。

我觉得就是刚才那个谁呃，孙主任说的这个PUP的这个我是非常同意啊，就是不管是我们这个就是小孩子有意志还是没有意志过的。

我觉得我们这个阿里三就可能最好的一点是能够。

就是避免让那个小孩子去频繁的呃频繁的接受这个静脉穿刺，也能够避免我们的护士美眉们去。

找那个静脉啊，那么小的小朋友，所以我觉得这种小孩子用那个艾美沙唑，就说大家都知道非常贵啊，比这个黄金还贵。

但是正因为他那个体积。

他那个体重小，所以至少前面一年两年甚至可能。

再长一点的时间，即使是自费。

尤其是前几年基本上都是自费呃，用的，都是小孩子。

这些除了我们做临床试验的，其他的就是上市以后用的都是这些啊。

我想家属都还能够拿得起这点费用。

所以对于这些就是不管是有抗体还是没有抗体的这些呃幼龄的血血病化。

我想这个艾美塞就应该是他那个首选的。

至于前面说的这个一嘱我们儿童可以这么想，但是成年人很显然现在是用不起啊，这个所以可能我们只能就是。

就是像面其他血友病，我们鼓励要做做这个预防治疗，但是没有钱怎么办？我们按需治疗，就是说你也不能说什么都不管。

所以那个时候我们可能得给他用七因子去止血，或者说是更用不起我们去用这个索用适应者的PCC也可以。

所以这就是具体问题，具体分析。

好吧，其他的我们有更多的，因为这边我们艾力思就出了临床实验真实事件用的。

刚才那个薛佛先到时候已经讲了，导是有一个就是我们他刚才说那个病例单单，他可能没注意是我们那医个该就是个中学生，正好是一个他属于低保的。

这个一年他这个医院我们的就最后一看到，估计这个要被天津市医保要要要去给扣扣钱的，因为他做这ATI，然后自己说有出血，还打着七因子，并且还经常要打。

那么结果到我们诊，正好上次做了一个电视节目，他到他妈妈到门诊来问我，带着他，我后来。

原来原做做了个那个关节，b超，没有他说的那么重。

但是呢小朋友可能自己是比较就是紧张，因为他要中考还是什么，所以可能心理负担比较重，那个家属也比较关心，所以不到一年的时间花了好几百万，这比我们这个案理赛就应该贵多了。

所以这个我想可能有些具体问题我们还是要考虑好吧。

呃，今天呢我看呃时间也差不多了，也再次感谢大家啊嗯会议总结我就不总结了。

刚才我也把我那个想说的给大家说这个顺便给大家做个广告啊，我们。

按照计划，十月十四号到十六号，在成都开第十三届全国血友病大会呃，欢迎大家参加啊，那个正好是在二十档之前，好吧。

再次感谢我们三位教授精彩的讲解，以及刚才的讨论。

好吧，也感谢我们线上各位的参与，谢谢，祝大家晚安。

好吧。

好，谢谢杨老师，谢谢谢谢你们，再见，谢谢徐教授，哎，再见。