再次拜访也是跟您详细的去这个汇报一下这样的情况。

呃，也是看看您这边对我们这边的产品，呃，可能还有其他的更多的一些学术的深层的问题，也是希望您能够提出宝贵的意见。

谢谢您赵主任。

嗯，好，我们今天更多的来听一下我们这个专家啊，这个我们的讲者来看看他们有一些什么样的意见啊，这个这个观点啊，或者看法看见视非常重要的确实还是非常重要。

这个这个话题非常好啊。

嗯，好的，主任得得到您的肯定，我就觉得是最大的鼓励。

谢谢您主任啊，也是这个仰慕已久，也是很有幸有这样的机会啊。

我看距离时间还有一分钟啊，主任，你看可以的话，咱们就开始嘛。

好嗯，就打开吧，我们专家应该都上线了吗？确认一下呃，确认过了这个咱们的几位专家都上线了，包能咱们的点评的嘉宾和咱们的讲者都已经就位了啊。

这样的话，咱们各位负责的同事啊，麻烦再跟进一下，看看各位特别是讲者老师那边啊，还有没有这个网络一些问题啊啊这个。

先尽快解决一下啊。

我看这边咱们这个第位，咱们这个丁老师这边是是没有什么问题的在线的啊。

OK那这样的话，首先非常感谢各位专家老师来参加咱们这次泰邦先进论坛吉微创伤专场啊，咱们也是非常有幸请到了咱们各位这个专家老师啊，咱们这个一线富有宝贵经验人老师来共同参与，探讨咱们的议题啊，首示，非常感谢啊。

首先这是咱们这个这次的大会的议程啊，首先咱们这个第一个环节呢啊也是想这个啊简单的对我们这个泰邦生物啊做一个很简单的一个介绍啊。

首先呢咱们这个泰邦生物啊是这个目前来说咱们这个血液制品行业啊，就是咱们这个治疗用生物制品下面的血液制品行业啊，目前是一个龙头的一个企业啊，这个是毫不夸张的。

咱们目前说产品的话是三大类，十个品种，二十五个品牌啊，首咱们个白蛋白啊、免球蛋白以及凝血因子三大类的这么一个产品啊，同时呢我们的这个研发生产质量也是这个在行业内都是这个首屈一指的啊，特别是咱们的研发目前。

咱们研发的新产品啊在列的啊也是在同步的推进中啊，包括咱们这个丰富的这么一个研发的管线，一直是在同步推进的啊，特别是这次咱们可能这个呃会提到的这个明星的产品，也是各位啊这个临床的一线的老师，非常关心的这么一个产品呢，就是咱们的人纤维蛋白原和咱们的凝血酶炎复合物啊，这两种产品啊，这两种产品呢啊，各位老师可能想必非常熟悉的。

产品呢咱们就是说对于咱们的呃这次会议也是非常贴切啊，咱们的极微创伤的这么一个救治啊，咱们能够迅速的提升体内的凝血因子的水平，可以达到迅速去改善纠正他这个原发性或者继发性的这个凝血功能障碍这么一个问题啊，可以说在临床上啊也是起到了非常大的这么一个作用啊。

这次呢这个咱们这个病例呢也是想请各位专家、老师能够分享一下使用咱们的人啊心维蛋白原以及咱们的人济学名院复合物这么一个宝贵的一个经验啊，这个也是想这个欢迎各位同道来参与到讨论吧。

啊这样的话我们话不多说。

首先，咱们首先这个热烈地邀请一下咱们本次的大会主席啊赵小刚教授赵小刚、教授、主任、医师、医学博士，浙江大学医学院附属第二医院急诊科副主任，中国创伤就治联盟常委兼副秘书长，浙江省创伤救治联盟秘书长，浙江省医学会急诊医学分会副主任、委员、创伤学组组长，浙江省创伤外科医师分会会长、中华医学会创伤学分会创伤及教育组发生。

专业委员会委员、中国医师协会创伤外科医师分会多，帕商医师专委会副主任委员，国家卫生应急处置指导专家库专家创伤外科杂志副主编，浙江医学杂志编委以及中华急诊医学杂志通讯编委啊，这个咱们的赵赵教授，这个学术兼职非常多啊，就没有一一再列举啊。

那首先非常啊感谢非常这个热烈的邀请一下咱们的赵教授来为我们做一下开场致辞，谢谢。

好，这个非常感谢我们徐总的介绍啊，这个一个是对他们公司的产品的介绍。

第二个是对今天我们的内容的介绍。

那么首先还是感谢我们泰邦生物能够组织这么一个论坛，叫泰邦欣年论坛吉维创伤的教授。

那么今天我们也非常荣幸的请到了很多的专家教授啊，这个也也非常感谢的是这个大家能够放弃啊晚上的休息的时间。

今天我们的时间从七点大概会进进行到九点啊，晚上的九点。

所以呢大家会非常辛苦啊，那么今天我们会请到的教授有几位啊，一位是这个我们的山西医科大学山西白求恩医院的严先明教授。

那么是呃，白求恩医科呃，白求恩医院的急诊外科的主任、主任、医生啊，硕士研。

研究生导师是山西省国家紧急医学救援队副队长，三进英才拔尖骨干人才、中华医学会灾难医学分会的常委、中国医师协会急救复苏专委会的常委。

中国医学救援协会救援防护峰会的常务理事。

中国急诊医联体副主席、山西省急诊医学专科联盟的主席，以及山西省创伤联盟副主席和山西省医学会急诊专委会的副主委。

那么第二位是我们来自苏州大学附属第一医院急诊外科的林维华教授。

那么他是啊林教授主任医生神经外科学的博士，中国医师协会急诊外科专委会多巴生学术的委员，中国医师协会急诊医师分会急诊人文学术委员、中国医疗保健促进会创伤峰会、创伤急救学组的委员，以及苏州市医学会急诊医学分会委员。

那么第三位，我们请到的教授是。

巴黎教授，来自浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科啊附属任医生，他是我们浙江省医学会。

江省医学会急诊医学峰会创伤学术副组长。

中华医学会急诊医学峰会创伤学术的委员、亚洲吉微重症协会委员，中国创伤救治培训讲师，浙江省院前医疗急救培训指导教师。

那么今天我们还请到了三位啊讲者，那么这三位讲者带来三个临床救治过的病例。

那三位讲者分别是第一位来自浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科的丁金波主治医生。

那么第二位是来自苏州大学附属第一医院急诊科的部障医生。

他是医疗组组长啊留学生的双语代教老师，苏大医学医学部的急症学授课教师，是苏州医学会急症医学分会的秘书。

第三位是马天隆医生啊，他来自这个山西医科医学科学院，山西白求恩医院的急症外科。

啊，这个呃非常感谢我们今天啊到场的这个讲者，以及等一下要参与点评的我们的专家教授。

那么感谢这个泰邦生物组织支行极为重症创伤的极为创伤的这个专场。

那么重点呢会围绕比如我们创伤救治过程当中，这个银血病的救治。

那么我们讲。

当前来讲，严重创伤高能量导致的这种严重创伤，仍然是我们在当前以及未来啊相当长的一段时间里面，我们救治的一个重点和难点。

所们过去这个二十年，我们用了我们的很多的策略，比如损伤控制、复苏，损伤，控制中伤SU集成的脏疾功能的知识，以及早期加速康复。

但是呢这个严重创伤病人死亡，早死亡、快死亡，多残疾重，这个问题一直还是存在。

所以这个呃，在北京大学人民医院、蒋宝国院士的推动带领下面，我们这个全国很多的医院都在建设创伤中心以及区域的创伤救治体系建设。

那么创伤中院的建设是希望能够全国控民院伤。

救治的综合的能力，区域体系的建设是希望有院前能够跟更好的跟院内有衔接。

然后院内急诊跟专科之间有更好的衔接，只有院前急救团队。

院内急诊团队以及我们的专科团队能够更好更高效的评估患者，推进流程确定性治疗以及各种并发症和胀性功能的支持，跟维护纠正，才可能会得到比较好的救治的效果。

所以这个过程当中，我们讲非常重要的还是团队。

那么团队呢我们讲这个创伤救治。

早期来讲，团队啊这个是我们讲总的来讲，叫做损伤，控制复苏手术团队。

所以这个团队要完成这个病人的维护。

那要完成这个病人的手术以及脏性功能的维护啊，包括各种并发症的纠正。

那么这个过程当中，其实对我们每家医院创伤中心建设过程当中，挑战还是比较大的。

一个是生命支持团队急诊，麻醉重症。

那么另外一个呢，是外科手术团队、骨科啊，普外科介入等等。

那么这个团队在目前来讲，像这个苏大一附院啊，这个我们林林教授那边整合的很好的融合的非常到位的，相对还是比较少。

所以我们这个在这个格列的两个团队当中，谁来当创伤小组的组长，这个创伤小组的组长，能够快速的充分整合这两个团队的能力，快速的推进这个时间窗内流程以及关键时刻、关键技术落地。

真正通过这个团队的救治，体现我们医院的非常好的救治的水平。

所以这些呢是非常关键的啊，这个是我们架构体术团队以及资源上面来确保创伤病人的救治是能够得到。

高效的救的另外一个，当然我们创伤并发症。

这个是我们创伤救治过程当中，在处理控制原发创伤的过程当中一定会面临的挑战。

那么继发的损害，我们最常见的叫三联症，而中毒低体温凝血功能障碍。

那么一个简单的低体温就是非常难以解决的。

病人送到我们的急诊室，百分之四五十的严重创创伤病人都会发生不同程度的这个低体温啊，体温这个比较低，甚至低于三十四度以下。

那么另外的酸中毒一定会伴随休克的过程。

乳酸会增加啊，这个仅肾移会越来越负。

那么这一些都会导致患者的出现非常早就会出现凝血功能障碍，而凝血功能障碍又会导致我们出血的控制更加困难。

所以这个我们快速的评估，快速的找到止出血的部位，快速的找到止血的方法更成。

策略不管是开腹炎开放手术也好，或者是血管内的介入，手术也好，这是前提。

那么这个过程当中，那一定要关注三联症，一定要关注支识三联症，会不会在这个病人身上发生？那么这里面特别是早期立即纠正凝血病，导致损伤控制复苏里面最非常重要的一条，我们能不能做到能不能做好？所以我们讲这个创伤救治里面，这个创伤有了那么多的策略，为什么创伤的出血的死亡还是在继续到底？是因为是出休克导致的凝血功能障碍崩溃了。

导致最后病人呢是死亡，还是有一开始就是凝血功能障碍，导致不可控制的出血，引起病人最后啊结局是不好，所以这些呢都是值得我们去深入的，在临床过程中去思考、去探讨。

去摸索，所以也是要借助于各种可能的或者可及的资源啊来进行这个呃充分的应用。

所以我们讲所有创伤的救治，就是尽可及资源与醉佳治疗。

我们努力了，我们建立了希望我们这个病人能够救活也最佳救好。

那么好，这个我前面简单的啊说这么几句，下面呢我们把时间还是交给我们的。

今天的讲者和我们的点评的专家啊，第一位讲者来自我们浙大浙江大学医学院附属第二医院的丁金波教授。

那么他的讲题呢是伊例严重多发症的救治的体会啊，下面有请丁金波。

分享病理啊。

呃，非常感谢能够参加这一次的学术交流啊，我今天带来的一个呃题目呢是一个我们。

我们前段时间。

刚刚上个礼拜的一个我值班的时候碰到了一例严重多发伤的一个病人的一个救治啊。

呃，但是这个病人的结局呢不是很完美。

那么我先首先简单介绍一下这个呃病死的一个过程。

患者女性，五十八岁，因为车祸外伤致意识不清。

十二小时入院的。

患者十二小时前呢是骑电动车跟小轿车相撞。

但是因为呃当时没有具体现场，没有具体的人员在场呃，也没有家属能够提供这个病史。

当时在现场呢立即就是意识丧失了呼之不应，然后旁人呼叫了幺二零，送到当地的人民医院，做了一个气管插管。

然后立即完善了一个CT的一个检查。

检查呢提示一个状膜下腔出血，右肾下肌的破裂，伴后，腹膜内大量积血骨盆骨折。

因为考虑到病情危重，家属呢要求转到我们医院来就诊。

到我们医院了以后呢，呃考虑以一个多发多处损伤收治到我们急诊抢救室。

入墙入抢救室的时候的一个查体的一个情况呢，体温是一个处于低体温的状态，三十五度。

脉搏一百一十八次每分，呼吸二十次每分。

血压呢只有六十三十毫米汞柱。

呃，养保度呢只有百分之八十。

呃，神子昏迷气管插管GCS评分呢一加t加三双眼的一个熊猫症。

左侧瞳孔直径是八毫米，对光反射消失的右侧瞳孔直径是两毫米，对光反应是迟钝的。

然后腹部另外一个比较。

严重的一个情况呢，就是腹部张力很高，腹部膨窿很明显。

又是一个局部皮肤挫伤。

其他产体呢因为气管肠管昏迷无法配合，没有做更一步的检查。

录抢救室以后呢，我们急诊抢救室的创伤团队立即启动以后呢。

呃，做了一个全面的一个评估入墙以后呢。

当时是就是在大剂量的一个血管活性药物的使用。

但这个情况下呢，血压还是不能维持。

然后跟当地的检查结果一对比呢，考虑还是一个。

一个腹腔内一个大出血的一个可能。

抢救室主管立即做了一个主动脉球囊阻断，因为考虑到是。

可能是肾破裂引起的一个出血啊，立即在在这个主动脉球呢阻断是坐在了二区，然后lever one加温加输液暖风机保温。

考虑病情危重，我们立即呼叫了一个多学科的团队。

包括了一个我们急诊科主导，然后介入科心脏、大血管外科、脑外科、麻醉科。

然后紧急紧急配血输血。

紧急配血，输血。

紧急配血呃，输了红细胞两个单位，然后新浆病毒血浆八百毫升，因为另外劲推了葡萄糖酸钙。

然后补充的凝血礼物，包括纤维蛋白原跟凝血酶样复合物。

在这种情况下，血压勉强能够维持。

立即做了一个头颈跟全腹腹部的全腹的一个增浆CD的一个检查。

这个是我们抢救室的团队，呃，在做一个rebort的一个制录。

这个是我们抢救室，抢救室。

床边第r季拍摄的一个一个滤波的放置的一个情况。

那CT检查回报的一个脑子情况，主要是一个广泛的出血脑组织可疑的肿胀。

另外一个就是脑室受压，中线已经偏移了。

然后合还合并一个颈癌椎体的一个骨折，腰椎的骨折，腰三四的一个骨折，骶骨骨折。

骶骨左侧耻骨联合的一个骨折。

然后增氧CT跟。

胸部高分泌的CT呢提示一个双双肾的一个挫裂伤，右肾下肌破裂障碍肌外溢。

然后腹膜呢广泛的一个出血。

腹主动脉因为出血后后腹膜出血多以后呢，把这个主动脉其实都是有点受压压扁了，然后下腔静脉、肾静脉都是呃压扁。

这个是我们。

在抢救室得到的一个CT的一个结果。

颅内内一个广泛的一个猪血，然后中线偏移。

这个是腹部CT的一个结果。

然后抢救室当时做的血化验报告呢，一个血色素七十五克每升。

血小板计数是五十六乘以十的九次方。

每升血剂分析里面一个血液是一个严重的一个双中毒的一个情况。

呃，PH值六点九九，全血乳酸呢十一点八减剩余负二十。

氧分压呢只有五十四毫米，汞柱氨伐纳分压五十二点四毫米汞柱凝血谱凝学谱里面一个APTD是七十七点五。

凝血棉时间呢三十秒，血浆纤维蛋白原呃零点六克每升。

第二，具体是大于两万，国际标准化比率是二点七七，凝血明炎时间活动度是百分之二十六。

这个是一个呃CT，还有一个血化验的一个结果。

但是考虑一个诊断呢，头颈部的损伤呢是包括一个创性性蛛网膜下腔出血，左侧额颞顶部硬膜下血肿、脑疝瘤、皮头皮裂伤、颈癌椎体前下缘骨折，腹盆腔、腰椎损伤呢包括一个双肾的挫裂伤，胰头部的挫裂伤代牌。

腰二椎体及附件骨折。

腰三四右侧横突骨折。

四肢骨盆臀部的一个损伤呢，包括一个骶骨右翼、左侧耻骨联合额骨折。

第二呢还包括一个酸性性一个凝血病性炎休克。

IS评分呢总分达到了五十分。

但是抢救是多学科会诊以后的意见呢，介入科是考虑有介入双腮指征的。

呃，建议立即完善术前准备后行急诊手术。

泌尿外科的意见呢考虑右肾破裂后，腹膜大量的一个出血血肿。

考虑创伤创伤后凝血功能差。

如果做开放手术的话，可能无法手术。

无法手术止血。

还是建议首首选是一个介入的一个治疗。

脑外科会诊呢考虑CT提示颅内出血，中线偏移，有手指针，但是手术风险大，可能就是存在一个曲骨肝减压以后啊，在大剂量血压，血血管回信号维持下呢，血压还是偏低。

如果曲骨肝减压以后，可能血压骤降。

呃，甚至可能立即死亡的一个可能性。

再次与患方沟通以后啊呃准备第一步行介入手术，栓塞止血。

然后后续呢根据输中情况决定是否做一个开颅的一个手术治疗。

呃，在这种情况下，我们我们急使是要换。

立即就是着手推进了一个急诊手术，联系首术，马醉科。

呃，马上开通了杂交手术，转到杂交手术，做先做一个介入，一个治疗。

介入治疗术中发现的一个。

腹腹腔内及后腹膜其实是一个多处的一个出血。

呃，比较大的一个出血呢，有五支总共右侧的第二腰动脉左侧的第三腰动脉、左膈动脉、右肾动脉还有一个右附肾动脉输尿管阻，但是术中呢都予以一个栓塞的一个治疗。

治疗以后呢，术中造影。

嗯，这个异常的血管染色啊，马上就消失了。

这个是我们术中。

苏州造影以后拍摄的一个一个情况，总共五处五处出血点，全部于一个弹簧圈的一个栓塞。

术中把这些出血血管栓塞掉以后啊，其实这个血压呢就慢慢慢慢开始有好转的迹象了。

然后去甲的使用量呢也慢慢往下减了。

但是。

这个凝血功能术中复肠的凝血功能啊还是继续在变差的，然后。

发现了，另外双侧瞳孔都散达，固定了脑儿。

科术中呢再次的做了一个会诊。

考虑这个凝血功能太差了，可能术中出血。

会非常的多跟家属沟通以后啊呃放弃了一个开颅手术。

然后立即转回我们基成ESU的。

转为基子ICU以后呢，我们立即复查了一些相关内心血化验指标。

PH值呢从最初的入抢时候的六点九九啊。

逐渐有好转，但是后续呢又慢慢慢慢出现一个变差的一个情况。

曲乳酸钠。

也中间有好转的迹象，但是最后呢还是。

在最后一张血乳栓上面呢，其实已经我们已经完全测不出了，报了一个大于二十的一个一个结果。

这是减剩余的一个情况。

啊，这这两张呢是我们入抢时候的一张。

呃，血患急诊呃，血常规的结果。

另外一张呢是入抢救室以后啊呃，复查的一个抢救室，结果那个呃，检查结果。

在我们。

大量输注这个血制品的情况下，这个学术还是从七十五掉到了四十二。

然后这个血小板呢也。

钓到了一个只有。

十二的一个水平。

进入我们EICO呢给予了输血，又输了红细胞四个单位，新鲜病冻新鲜病冻血浆一千毫升，纤维蛋白原四克，加凝血酶样复合物一千两百单位呃，补充了钙剂。

做了一个CRT的一个治疗。

但是很遗憾，在呃我们积极的输血输液的情况下。

这个血管活性药物。

大剂量维持的情况下，这个血压仍然逐步下降。

最终呢。

呼吸心跳骤停，宣布死亡。

这个是当时我们呃后事后讨论回顾的时候做的一个一个呃受伤经过的一个时间轴。

受伤是早上八点，但是受伤以后呢，立即是送到送到当地医院了。

甘立院呢给了一个输血输液，嗯，然后止血的一些治疗，但是没有进一步的一些其他的，比如说呃手术或者是其他的一些方案。

到下午四点呢转到了我们我们医院，我们医院进进抢救室以后呢，立即做了球囊阻断，嗯，做了一些输血啊，一些止血的一些治疗。

多学个讨论以后，确定了手术方案。

在下午五点十五分的时候，转到杂交手士做一个介入治疗。

然后在晚上七点三十的时候啊，手术结束转到我们医生ESU。

最终在晚上。

应该是二十二点。

二十二点三四十分的时候心跳停掉，然后做了一个心肺复苏。

在二三点十六分的时候，宣布了一个死亡。

本案这个病人。

通过当地医院的救治，在我们医院的救治，最终这个结局呢？。

嗯，不是很好。

但这个病人呢其实来抢救室来，我们这里抢救室的时候呢，其实就已经是出现了一个死亡三联症的一个情况。

伤性性内凝血病严重的酸中毒。

然后一个低体温的情况。

那么通过这个病例的回顾呢，我们。

对于这种严重大出血患者的救治啊。

在救治当中，怎么样来防止这个死亡三联症的一个发生。

因为死亡三联症一旦出现，那肯定是相互影响。

呃，相互促进的呃结局如果没有积极的干预的话，结局可能是越来越差，最终是导致死亡。

那么怎么来做做到这个救治的一个更好的一个救治。

呃，我觉得在我们急诊在目前的一个情况下，我们急诊科。

作为急诊抢救的第一线，肯定是义不容辞。

要作为第一责任人，来承担起这个救治的一个任务的。

那么在我们这里怎么做到一个呃更好更快的一个救治呢？。

那么前面我们其实赵主任给我们科里也普及了很多次，呃，做了很多的培训。

要求就是做到又好又快，怎么样能做到又好又快，一个呢足够多的一个人力资源。

然后多学科的一个相关人员的科室人员的一个要齐全。

另外一个救治人员。

要素质很高。

抢救室的基本技术，人人要掌握重要的技术，随时能落地。

比如说像抢救室的播放置啊，这些我们。

在当天的值班换或者是当天的部门主管，都必须要随时能够做。

另外一个呢就是专科的一个高精技术啊。

应该能随时得到帮助，随时能够呃呼叫呼叫到人员来协调了以后能够有人做。

那么这个创伤团队的一个救治呢。

肯定是要区分一个职责。

急诊团队是最先接触到这个病人的。

那么肯定是需要有急诊团队来主导，评估主导一个生命的支持，主导一个MDT主主导一个MDT结果。

在多学科讨论以后啊，要积极地推动这个呃讨论的一个方案。

庄科团队呢要有一个显应的实现。

另外一个就是医师资质，在我们医院的话，一般都是需要有呃专科二患以上的资质来承担这个团团队一个任务。

还有一个呢就是要不定期的回顾。

回顾这个。

这个。

团队救治的一个病例的一个回顾。

做到一个有制度。

制度必须要一个不折不扣的一个执行。

然后我们我们医院作为一个国家船区域中心啊呃做了当时。

作为一个创伤团，当时就已经做了，就是在应该是两年前就已经制定了一个我们集浙江省的一个急症创伤中心团队救治的一个启动的参考的标准。

这个表的话在我们抢救室。

碰到以下类病人是必须要填写，必须要事后回顾的。

呃，哪些标准的一个是TCA的患者需要CPR的，或者是GCS评分小一点八分的。

或者是收缩压小于九十毫米汞柱的，或者是存在低体纹的一个患者。

然后另外一个就是创伤后呼吸道或者是需要气管插管的。

第三个呢头颈部或躯干贯通伤者。

第四个就是血流动力学不稳定的一个骨盆骨折。

肢体毁损或者严重负荷伤的。

第五个是急诊一楼的主管医生，或者是护士。

判断需要的一些其他的一些情况。

在这种情况下，我们就是需要一个启动一个呃创安团队。

那关于止血的问题呢，赵主任也当时也总结了一个硬核石条的一个创性创伤出血、控制急速化的一个新策略。

包括一个创安团队启动。

和连续照顾。

第二个呢就是控制一个灾难性的一个大出血情况。

第三个就是实施一个DCR，包括呃损伤控制性的复苏，损伤控制性的一个手术。

另外一个就是尽早使用一个氨甲磺酸。

第五个呢，对于不可压迫的这些子呃，去部位的出血啊，使用一个report的一个技术。

第六个呢就是及时的使用正及时正确的一个使用骨动带，还有一个呃支架的外固定，包括呃c型钳或者是外固定。

第七个呢就是一个辅曼id的一个填塞类技术。

第八个呢就是我们呃急症科。

需要尽快的一个。

尽快的一个把这个手术时尽快把这个手术时间的一个提前，而不是延误。

呃，等多学科团队慢慢慢慢推进，这个肯定是会有一定的呃，影响的。

第九个呢就是一个。

提前一个介入介入的一个介入手术的一个时机。

第十个呢启动一个大量输血的一个方案。

另外关于这个低体温的策略啊，纠正低体温策略呢也提到了呃，以下几条，一个呢关闭门窗，提高室温。

第二个呢，更换湿污的肤料与衣物。

呃，减少暴露的一个时间。

第三个就是一个加温毯保暖。

另外一个就是一个呃暖风机的一个加热，一个被动加热，一个主动的加热。

第四个呢就是恒温的输血输液，包括一个。

包括一个输液的一个呃输液。

输液前把这个这些液体啊放在这个加温箱里。

直接加热以后，等待病人来以后输液直接输液。

另外一个就是需要用到一些加温的一些器材。

第五个呢就是缩短腹腔暴露的时间，这个是手术当中要要注意的。

第六个就是一个ICU多模式的一个升温的治疗，包括前面提到的一个主被动的加温，另外一个甚至可以使用一个。

呃，体外的一个就是CRT或者是其他一些能够引到体外的这些呃设备，做一个主动加温的一个模式。

另外一个纠是双重组的策略呢。

呃，一个是肯定是积极的抗休克治疗肯定是。

摆在第一位的，但是抗休克治疗呢不是简单的使用生理盐水或者其他一些晶体液来补液。

补液的首选呢肯定是以血液制品为主呃。

确保要输血，确保这个HT呢大于百分之二十二。

另外一个就是主被动的一些复温的一些措施，积极防治一个低体温不低于三十四氏度。

还有一个呢就是酸中毒发生的时候啊，这个碳氨氢钠的作用其实不是很确定的。

另外一个就是严重酸中毒的情况下，加用一个症性激励的药物，还有一个血管降压的药物。

第五个呢就是灰机支持通气，提高一个血氧含量。

还有一个最后一个呢提到就是我们TIC就是传染性凝血病的一个一个情况。

那严重创伤的情况下，比如说一般来说s评分超过二十五分啊，那我就会定义为严重的一个创伤。

在这种情况下呢，很多都是会合并一个大出血的情况。

这大出血呢包括能够看到的或者是呃能够看到的肢体的一个出血，或者是因为。

因为大出血以后引起的一个凝血障碍引起的其他部位的。

比如说像这个病例的后腹膜的一个后腹膜的一个大出血的一个情况。

最终来通过这些情况来纠正一个传染性的一个凝血病。

那么传染性凝血病呢，我们早期其实就应该得到一个预警。

对于某些病人呃，根据他的病程，我们就需要早期就要来警惕，会不会出现一个凝血功能障碍？。

包括一个长时间的转运的病人，另外一个呢就是呃收缩压小于七十毫米汞柱的，或者是低血压时间大于七十分钟的低体温的三十四到三十五度的病人。

呃，酸中毒的PH值小于七点一到七点二的b小于负十五的。

另外一个就是输血超过十五个单位的IS评分大于二十五到三十五分的。

另外一个就是通过血气分析监测这个乳酸水平还一个TEG的监测呢发现这个乳酸水平持续上升的TEG监测呢这个凝血功能持续下降的这些病啊，都是需要早期得到预警，早期需要重视。

这个呢是我们TCI治疗的中国实践，其实美国跟欧洲都有另外的一个一个。

实践的一个一个东西，但是这个是我们自己国家制定的一个。

第一条呢就是ABC的评估。

还有SI评估呢发现这个活动性出血的ATS休克分级评估休克程度。

另外第二条呢就是创伤检验套餐里面要关注一个血色素嗯，血小板PH植乳栓。

钙钙离子的水平还是CN水，水还是CHA水平？。

第三个呢就是fast胸片、骨盆片。

早期。

早期来那个早期来。

评估增强。

另外呢或者是有条件的情况下做一个增强CT来寻找一个出血的部位。

下面讲的是后面一讲的是那个主动地加温，包括温毯暖风机，然后加温输液来避免一个低体温。

允许性的低血压复苏目标收缩压呢在八十到九十毫米汞柱。

在没有明确止血的情况下，允许一个低血压的一个情况。

另外一个呢就是GCS小于八分的TBI患者目标血压要大于八十毫米汞柱。

必要的情况下，可以适量的使用去甲或者是其他的一些血血管活性药物来提高血压。

还有一条呢是启动限制性的液体复苏啊，首选的是等肾晶体，那六小时内呢不能太多，小于三升。

如果太多呢容易引起血液的稀释。

然后确定液体的一个种类和量，对于TBI的患者呢避免使用一个低肾药物加重一个脑水肿。

第八条的一个氨甲环酸。

大概一刻十分钟之内，十分钟以上输注。

还有一个呢就是接下来八小时的依克胺甲磺酸进行维持。

输血的话采用一个血浆跟红细胞啊。

红细呃红细胞跟血浆一比二的一个方案。

那么维持血术大于七克每分申。

最好是能够做到大于十克。

还有一个呢就是凝血底物啊，呃包括一个纤维蛋白原手剂的一个三到四克的输注，维持这个纤维蛋白原大于一点五克每升。

十一条呢就是维持维持这个血小板，大于五十乘以十的九次方。

TPI时候呢最好能够血小板能够大于一百乘以十的九次方。

第十二条的话，PT或者APT大于一点五五倍，或者是凝血因子，缺乏了输血浆，或者是输凝血的酶芽复合物。

ACT延长的话，术泥什酶样复合物。

如果是低钙的，那要呃输注钙剂来纠正低钙血症。

另外一个就是早期使用PCT，或者是静脉注射五毫克维k一来抵抗一个平时使用磺法林的一个患者。

如果肾血不止啊，在上上面情况使用下还是不渗血不止的那建议使用一个亲子。

直血得到控制以后啊，因为。

呃，控制以后随之带来可能就是一个呃高龄的一个状态。

那么二十四小时内似是一个药物性性预血栓预防。

投入CT显示病情稳定后啊，就要开始一个药物预防的使用康素啊，使用这个低分子肝素。

那回顾这个病例呢，我们能够得到哪一些经验和教训呢？一个呢就是。

当地医院在出血部位明确以后啊，没有能够早期的进行一个损伤控制的一个手术。

也没有能够寻求这个院外团队MDMHT。

错过了一个黄金一小时的救治时间。

另外一个呢就是转院以后啊，在我们这里许多东心病力崩溃的情况下，我们抢救室的主管。

呃，果断呢在二区使用滤波做了一个控制出血。

为接下来的CT检查跟手术呢争取了一个条件。

第三个呢就是多学科的团队讨论以后啊，快速决定就是做一个介入双塞的治疗。

第四条呢，关于这个这个病人传染性凝血病啊，因为限于实际的条件啊，我们在这里呢没法做到一个呃一笔一笔那个输血。

但是也尽可能的跟数血科联系演化做到了一个红细胞血浆一比二的一个输注。

同时术中术后呢监测这个TEG血氨弹力图跟凝血补，根据这个结果来补充一个凝血底物。

那么我们这里理想化的一个救治经过呢就是。

多学科的团队早期启动，快速评估，明确出血部位，然后急速化的一个出血的控制，急速化的一个复苏策略。

这个是我们我们对于这种创伤大出血的病啊，一个理想化的一个一个救治的一个过程吧。

好，非常感谢呃支次计划，请各位专家领导批评指正。

好，感谢这个金波主任的汇报。

但是呢严重的超时，希望后面的讲者啊这个我们这个控制一下时间，下面请这个三位教授呃，严教授啊，林教授跟巴黎主任呃对这个病例展开精要的点评。

呃，各位教授好。

呃，我们其实我们呀一直把这个浙浙大二院的这个呃各方面的经验啊，我们在一直在学习啊，山西呢和浙江这边也我们开学会啊呃搞学术的时候也经常在联系。

那么这个刚才呢，这个丁教授呢分给我们想分享的这个病例啊，这病例呢实际上是我们呃。

常见多发伤，里头严重性损伤救治。

这很棘锁的一个这么一个病例啊。

呃，那个通过这个讲解这个病例呢，把浙大二院的这个经验啊分享给我们，我们受感觉到啊受益匪浅。

呃，那么通过这个病例啊，我想呢我自个人有几点体会啊，首先呢是对早期救治的问题和我们现在对于创伤呃中心这个三级创伤中心这个设置的这个科学性问题。

呃，我们也同样这个遇到这个类似的问题啊，就是在基层医院里头。

首先过第一次，然后到病情收拾不住以后，然后再转到我们医院的这种情况。

这种情况呢实际上是对于我们整呃。

如何保证救治效率的问题，我觉得这个是个很大的问题啊，就是。

等到病情到很严重的程度下，我们要再有呃科学的方法，再有好的方法，你再辨认到这个程度了，其实是效果是很差的。

所以呢我想这个。

对这个三级创伤救治中心这个概念呢呃我觉得我们现在也很有必要去重新探讨他的这个这个合理性和存在的这个必要性。

啊呃对，早期救治，因为是它就是一个时间性问题和效率的问题。

早期诊断、早期有效的救治。

那么合他的合理性存在呢，是我觉得这个事情应该是。

这是大家一个推送的东西。

第二点的话就是如何平衡这个优先救治这个问题啊，对严重的多发伤和复合伤的病人来说，这个出血是我们优先考虑到的问题。

大脑分医生考虑到的问题，但是呢对于。

专科医生来说。

考虑到的是专科的问题。

那么特别是你像刚才这个病人的话呢，这个出血导致这个失血性的一些后续的变化无疑是很严重的。

那么在这个病人身上，我看到的问题啊，他这个呃颅脑损伤的严重性其实并不亚于我们这个出血引起来的循环障碍的问题。

呃，这个病人的颅脑损伤呢看的好像出血量并不一定会很多。

但是呢脑水肿脑肿胀，就是整个一个脑组织的一个一个一个严重的这个处理伤的有问题，这个是呃是是不可忽视的。

那么这个病人如果后期的话，包括瞳孔因为来得时候呢，瞳孔就已经大了，就一一次已经已经是脑疝的问题了。

然后很快的话就双瞳孔塞纳。

那么这个显然就是我们如何平衡这个出血和这个这个颅脑损伤。

就自优先的问题。

我觉得这是我替考虑到的这是个第二个方面的问题。

那么有时候呢我们还同时遇到严重的胸部的损伤，特别是这个心脏损伤呀，或者是肺内严重的这个挫裂伤引起IRDS的这个是或者是胸腺大量的积液。

呃，那么这种呃同时病发大出血的问题。

这个是我们我我想的这个如何平衡这个这个优先救治的问题啊，那这是我想考虑到第二个问题啊，第三个方面呢就是。

急诊科恩，那么在呃。

对于多发生严重的多发生符合伤症病人的话，这个如何起到主导作用的问题？。

呃，这个这个方面呢，其实我们大家和科室里头啊，各个专科里头一直在争论这争论不休的问题。

那么这个专科他是注重于他自己的一个方面。

那么急诊科呢，其实我们是起到一个如何主导，但是我们在技术上并不优先。

对附苏对病人的这个附属这一块呃，早期评估病人附苏早期批复苏。

那这一块是我们急诊科，那是具有优势的。

但是呢对专科的处理，我们是不是有必要在急诊科形成一个大的一个呃就是综合性比较强的一个抢救团题，这个效率可能会更高一些。

啊，所以呢一直我们也在也也我们在这边讨论的时候，山星这边开户，我也给他们提出些问题。

我们在讨论这方面的事情，如何提高效率和速度。

呃，那么这个是呃作为应该作为首要的。

所以呢呃。

如果是有机会的话，我们能够处在一起啊，共同探讨一下这方面的内容啊，这是我对通过这个丁丁教授刚才讲的这个病人啊，嗯我受到的一些有有一些想法啊和和一些启发和启发啊。

就能像这个。

不一定到位哈，谢谢各位教授啊。

啊，谢谢林教授，下面请林教授啊，你这个脑外伤这个苏达医附院，这个又非常有经验，这个提供一下你的见解。

啊，谢谢赵教授啊，因为疫情的影响啊，我们好久没有见见面了。

这个倒是我们那个以前的话，经常还能够那个不管是到到赵教授，他团队到我们苏州来，还是我们在其他地方去开会啊，经常能够碰头，经经常交流。

我记得我们好像最后一次那个碰头，我至少我最后一次那个碰头那个见到赵教授是二零一九年二零一九年那个十二月份那个就是CTCT主任版国家医学中心北大人民医院。

那个时候那个就是我们见过一次，那么很高兴啊，这个现在在那个就是我们那个就是江保格院士的那个就是那个那个带领和推动下呢，我们就是全国的那个就是创伤中心建设，这个就是那个创伤中心建设，这个这个叫叫叫运动啊，这个当然我说运动可能是这个就就就不是很贴切来，反正就是说很那个很能够反映我们一种那个就是很激动的心情。

因为以前的话我们就是说我们很早就开始做那个就是创伤那个团队化救治。

但是呢在那个就是找到我们，就像我们徐峰主任一直讲的就是找到了那个就是中国创伤，就是联盟就就找到了自己的组织，找到了自己的家。

那在此之前。

我们这就是就是靠我们自己，我们自下而上的要去做这种那个就是创伤团体化，建那个救治创伤中心建设。

但是呢那个时候自下而上，这个主律师那个就是非常非常大的。

因为创伤中心建设，它涉及到的是那个不是我们急诊科一家的事情，涉及到那个很多相关的科程大外科、麻醉科、癌、细育输血科、检验科等等，还有还有康复科。

那么这个。

通通过我们这么多年的那个就是那个创伤的那个就是创创伤中心建设创伤那个救治那个。

这个经验和教训来讲呢，这个是创伤中心建设。

这个这个是确实对提高创伤救治效率来讲是非常非常重要的。

我们以前的那个都是那个就是单打独斗。

为什么以前我们好像我们就说一个人在楼下那个就是那个可以可以接诊病人，可以处理病人。

因为那个时候很多都是什么？。

骑自行车啊撞了一个人，那么这种这种暴力是那个非常小的，可能就只只会形成那个就是单部位的那个损伤。

但是现在的话都是那个高能量损伤，高能量损伤，这个暴力非常大。

那么往往造成的是多巴伤。

就像刚刚我们丁教授那个就是那个那个讲解的这个病例，这个病例实际上是那个就是病情是非常重的。

但是这个病例当中呢，他那个就是存在的那个几个问题。

我一直记得赵教授您那个讲过的，就是我们创伤救治黄金一小时，白金十分钟超过一定的时间，这个就变成了白布时间。

那么这个病人从上午八点钟受伤，八点二十五分在当地医院进行救治。

再到那个就是那个到下午四点钟转到那个造医，这个里边至少有八个小时的时间，是那个那个相当于是一直在那个就是那个没有得到确切的有效的治疗。

那么这样的话呢，就是说这们。

急诊科实际上要做的一个一个事情，一个最主要的就是我们要搭建一个就是说一个创伤救治这个救急的这个平台。

那么这个平台这个平台的时间就浪费在路上。

那这这个。

创伤严重创伤，它最主要的那个引起他的并发症的那个这个就是那种致命性的出血瘤，然后引起他的那个创伤性凝血病。

这样的话这个就是说这个要在在最短的时间，要快速的那个诊断，要做合早期的干预。

这个几个小时给那个就是那个损失掉。

那么实际上这个病人已经进入了赵教授讲的那个就是白腹湿间送到医院里来的时候。

从CT上从那个各方面检测来讲，一个是那个严重的血血性休克。

另外还有一个是严重的颅脑创伤。

那个严教授也也讲了，这个病人就说从CT上看，他那个出血并不多，但是呢这个患者的脑肿胀非常明显，广泛的蛛网膜下腔出血已经脑死，已经一侧瞳孔死散大道边。

那么像这种从就是从我们的经验上来讲，这种病人的话，CT这个表现的话，那个瞳孔散大道边很快这个病人是会转成双瞳散大。

那么酸痛散大。

来来讲，这个病人实际上他的救治已经是从就是说已经从他的那个就是性性休克和颅脑创伤这方面救治来说，已经是处于一个就是已经是比较矛盾的地步。

实际上这个病人。

从他的病情，从他的评分，从他的各各个检验结果来讲，呃，如果我们就说那个简简单粗暴来讲，这个病人是已经。

就是回天乏力回力回天乏力的，但是呢我们赵毅怡还是做了很多的工作。

赵一这一块是在我们那个就是在创伤救治那个这一块。

是的，在我们国内也处于领先地位，包括那个rebol，包括那个就是那个level one，那个是那个各种高精技术啊，就是我们在在我们这边，就是还是处于一个在慢慢慢慢探索的阶段。

但是那个赵毅已经是处于一个一个是非常非常成熟。

我想请教那个就是那个赵赵教授，那像你们这种rebol都是你们自己团队做，还是通过就是我们那个就是创伤团那个专科这个创伤团队里边的那个专科医生来做的。

这个举播都有急诊科医生自己来完成，我拿那这个就是。

浙江省的第一类瑞博就是急诊科。

我们在周二开展的那也就是十五年之前啊，所以所以说雷胞技术还是这个掌握的比较好。

两院区都是由急诊科医生来做的。

那这个这个就就是我们那个制造医，所以领先了我们很多年啊，我们现在也在那个奋力的那个就是在追赶制造业的脚步当中，也希望那个就是教教授团队，包括巴黎教授那个时候还到我们那那个医院来进行那个就是情景，那个就是那个。

那个我那个叫叫叫叫什么那个情景模拟那那个那个创伤救治。

是好像上次是好像是巴黎教授过来。

那么这是题外话。

那么另外我在我要再讲的一个病人，这个就是说这个病人不管怎么样，开颅手术是肯定没有那个就是没有没有质针了。

但是呢这里边我们要讲的就是说这个就是我们的那个就是团队化。

那我们医院的话就是刚刚也也成本，赵教授那个就是那个那个就是那个提到我们医院的我们这个团队，像我们医院的那个我们这种那个就是齐全的团队，我们我们这种病人来了以后，我们颅脑创伤团队，我们那个就是腹部创伤团队，我们其他的团队，我可以同时启动。

我们首先启动的我们自己的那个科技团队，就是我们接那个我们急诊科自己的那个科技团队，然后再根据病情就是病情需要在启动大外科我们医院及团队。

这样的话呢，我们在那个就是救治的时间上，这一块是那个这个团队是比较那个就是那个能够得到比那那就比是显的那个就速短。

因为像这个病人，那个刚刚丁教授这里边呢，就是也那个就是我我没有听清楚，他这个是那个启动团队是那个临时启动，还是事先得到预警，事先那个就是已经准备好了。

这个团队启动时间，这个也是非常重要的，也是那个就是那个影响创伤救职那个效率的一个很重要的因素。

所以我这一块就是我们要讲的，就是那个就是跟那个严教授啊，还有我们就是那个就是经常赵教授啊，那个就是李占飞教授，他们经常在那个就是在全国推广的我们。

创伤中心建设。

这个就是为了那个就是救提高创伤救治效率。

这个是我们还希望接下来还在还在那个各位大佬的那个就是带领下继续引领我们这个创新中心那个建设能够更好的将那个更深更广的层面进行那个发展。

这个病理，所以学到了很多知识，谢谢赵教授，谢谢丁教授，感谢林教授呃，苏大一附院的创伤中心是全国在徐峰主任的带领下面做的是非常好的。

他们有很多的很强的脑外科的背景的这个主任们啊，所以颅颅脑出血，加上腹腔出血的这种病人在苏大一附院大概是我经常推推荐的，就是你们医院的这个救治的能力啊，所以这个在脑内颅内出血，要开颅保脑，还是腹腔内出血，要开腹止血保命。

这个是你们提供过原来非常好的病例啊，对，我靠靠的是我们们团队队做过几次，就是开颅开颅和开复同时进行手术。

对，所以这个经验你那边的团队的合作效率是非常高的啊，非常感谢我们林教授下面帮你看看有什么补充。

啊，那个赵老师好，呃，那个严教授林教授。

好啊，还有各位呃那个医生啊，晚上好，那么刚才那个病例是我们建波提供的啊。

那么刚才我们那个严教授林教授也讲了很多了，那我就补充两点啊。

呃，第一点呢就是说是呃第当时的候候呢，这个病例选择择时候呢，我们们建来问过我，我的问过我的这个病例例不行，他说这个愈后很差啊，这个拿出来的话好像不大合适啊，这个拿出来的这这个病例就够够明问题题啊，够说明问题题，可以以啊预后好不好？另外一回事。

那那么明明什问问题。

首先第一个问题题就是说这这个人人呃，刚才才位教授授已讲讲非非常彻彻啊。

这个病人的话就是说是呃，之前的在我们院来之前的这么长时间啊，呃没有就是说有效效救治治啊，那黄金金时拖拖白布单单间啊。

那么所以说呢，就是说是之前我们对于。

创伤救治的话，有一句话叫做什么？就是说是病人的预后由什么决定的，由受伤当时所决定的。

那么呃这句话当然有很片面啊。

那么现在的话还有就是就是说是那个呃病人的预后，病人到我们医院里以后的预后，其实跟他病人的黄金一小时中间的是不是规范的治治啊，是时机有关系的啊，只有是有这黄金一小时的来决定的啊。

那么呃像这个病人的话，就是说是如果说在第一时间能够有效的止血啊。

呃那么这个病人的话就有可能什么后面不管是脑子的外伤还是其他的外伤啊，就有可能就是在那个那么如果说他这个第一时间没有有到有效救治的话，我们后面再努力。

那么这个病人的预后可能就就决定掉了啊，决定掉了。

那么所以说呢，就是说是我们现在也是场生中心建设了。

那么结下这个话题呢，就是说是那么在床上中心建设过程当中，那么我个人觉得就是说是我们的呃，作为就是说是区域场中心。

中心还是高级床。

中心还好，那么其他呃当然了自己啊自己的话就是说是各种的救治的呃技术，各种救治的那个理念，那确实要要更新。

那那么呃要走走在前面，那么还有一个很重要一点呢，就是说是我们对于我们的厂就厂商的这个体系。

这个整个就是说是啊那那就是说对于下面的一些医院的一些培训啊，那么也是非常重要的。

像很多的创伤病人，其实第一手不会到我们医院啊，第一手其实还是当地医院当地院。

所以说呢对当地医院呢，就第一时间的黄金小小的一个培训，那么就显得尤为重要了。

那么我们那个也做了很多的工作啊，就是说是包括巡讲啊，包括那个病例讨论啊，我们赵主任也是在浙江省也呃推进这项工作也推进的非常的积极啊，那么确实也发现这种问题就是说在下面医院的话，这个我个。

不积极，非常的不积极。

那么转移过程当中非常简单的连开放性骨折，可能什么他都没有做的很好，还是在滴滴答答渗血渗到我们医院啊，这有还有这种情况。

那么所以说呃在第一时间的一个救治啊止血，那么包括后面的肠凝血病。

那么后面的一些就是说脏器的一些呃手术的治疗，损伤控治疗，那么都会有非常好的好处。

那么首先所以说第一点就是说是第一时间的止血啊，第一时间呢有效的一个救治是非常重要的。

那么第二点的话，那么就是说是也就是说这个病人到我们医院来的话，我们并没有放弃啊，并没有放弃。

我们赵主任也说了，非常好的一句话，就是说前进在止血道路上的都是英雄啊，那么呃也有可能这个病人的话呢，我们最后食预后不好，没有没有没有救回来，但是也有可能什么？如果我们积极救治了以后，我们么这这这重症症病人如果放弃就没没了。

如果说我们急极救治了以后，以后，可能会有一些病人呢甚至TC的病人呢？。

也会什么也会救回来啊，也会出现奇迹啊。

所以说第二点呢就是说我觉得创常就是永远不能言放弃啊，言放弃啊，那么我主要补充这两点啊，赵老师。

好，非常感谢三位教授的点评啊，我们讲这个从这个病上呢，我们能看出创伤救治没那么容易。

那么第二个呢，我们要知道美军他提出了一个厚松延长的概念。

但病人外伤以后，如果超过六小时以上，这个叫厚送延长。

我们现在不是在战争的环境下面，但是这个病人也发生了超过六小时以上才去开展确定性的评估止血啊，复苏等等这种效果。

所以这个复苏我们讲复苏，这损伤控制复苏，他是有时间的。

前面林教授讲的很好，我们把这个重病病人就是不但错过了环境，小时也错过了白延时间，它是在白布丹时间里面这个做事情。

所以这种病人的预后是可以这个预测到，特别是这个创伤救治里面最困难的严重的颅脑损伤，合并广泛的腹腔内的这种厚腹膜内出血就是。

这是有挑战，但是也不是说一定没有机会。

我们相信我们这个病人啊这个没有救活，很遗憾，但是一定要总结去思考未来，碰到类似的病人，如果时间来得更早，我们的这个这个措施上的更快，有没有机会啊，能够这个创造一种新的奇迹啊，这是我们第一例病例啊，非常感谢我们的讲者，以及我们的点名的专家。

下面我们这个有请我们第二位这个病例的讲者。

那么第二位病例是来自呃苏大苏州大学附属。

第一医院的。

布沾教授是吧？。

第二位讲者对他的今天分享的病例，那是伊利多发伤病例的救治。

那么有请我们布教授。

好的，谢谢教授教授。

呃，首先跟各位教授，各位专家哈道个歉，这个我的摄像头设备可能出了问题。

所以今天大家没有办法看到我的脸了，可能更加关注这个我的PPT就可以。

那么再次感谢那个啊泰邦公司给我这个机会啊，能在此分享一类病例。

我今天汇报的题目是一个多发伤出血患者的一个止血与凝血管理的一个策略。

那么首先来看一下我们的这个病人。

这个病案呃，病例患者呢是一位五十六岁的这个男性啊，因为车祸导致的全身的一个多发伤。

那主要的问题呢就是一个严重的骨盆骨折。

那么病人存在了一个髂骨右侧髂骨的一个粉碎性的骨折，右侧的耻骨骨折，然后腰椎骨折，双侧的外踝骨折。

那么这个腹膜后的这个血史，那么见到过敏性眼眶，皮肤肤伤患患者既往呢是有一个过敏性子癜肾炎的一个病史。

但是呢在来院之前的两年啊，或者这个肾功能基本上也都好了，没者做做任何的治疗。

那么以前吃的这个激素药呢，也都停用了，最近查的肾功能也都是好的。

那么这个病人呢，这个ISS评分啊是有三十分，其中啊骨盆是四加一分。

那么病人来得时候存在一个休克，那么腹部和腰椎呢是评分是两分，那么体表是一分，也就是二十五加上四加上一，那等于三十了。

那么可以见到这个ISS三十分是一个比较严重的一个多发伤。

那么病人来了以后的生命体征的情况是一急急性病瘤，然后有这这个显的贫血貌啊，嘴唇都很苍白的精神呢十分萎靡，然后心率呢达到了一百一十三次每升，然后血血压呢只有九十over六十毫米汞柱。

那么这个病人的休克指数来得时候也是大于一的。

那么急查的一个血常规呢，它的血色素只有六十七克，每升啊，血凝常规里面APTT和PT是正常的。

但是他的这个纤维蛋白原啊只有一点三克每升，然后血蛋蛋蛋纤维蛋白原的降解产物呢是要大于这个一百五十毫克，每升的也是大于我们这个仪器检测的一个上限。

那么这个是当时的病人来的时候，一个腹部CT的一个断层扫描的一个情况。

那么可以看到在这个病人的这个右侧的腰大肌啊，那外面是外侧的，是有一个很大的这个腹膜后的这个血肿。

哎，这张片子也是的。

那么扫到这个骨盆的这个断色草，我们可以看到他的髂骨异样是碎的很厉害，而且呢有这个移位，那并且有这个碎骨辫啊，戳到了这个旁边的这个腹膜后的这个软肌肉软组织当中形成了局部的血肿。

那么这个是CT三维的一个重建的一个呃片子。

那么可以看到这个掐骨液啊，也是碎的非常的这个厉害的。

有个直观的这个感受。

那么病人来得时候，我们也给他进行了一个血栓弹力图的一个检测。

那么测出来了以后呢，我们发现这个人的呃凝血酶呃，凝呃纤维蛋白原功能。

k他是时间是延长的。

anggo是降低的，说明这个病人的纤维蛋白原的水平或者功能是一个低下。

那么在我们检验科的备注当中，也是建议补充纤维蛋白原的。

那么这个病人来到我们急诊呢呃，他的急诊处理肯定是止血啊，是第一药物。

那我们这个病人来了以后呢，是给他上了一个骨盆带的一个固定。

那么同时呃在一小时内，然后我们应用了一个氨甲缓栓的这个输注，并且呢对他进行一个限质性的异体液体复苏以及这个舒成温血。

并且呢按照我们TEG的这个建议啊，也是给了一个啊补充类纤维蛋白原的一个情况。

那么同时我们启动了我们的急诊创伤团队，那么由我们急诊科、介入科以及骨科三个专科这个主要的医生形成的。

那么我们遇到这个病人，当时一致决定啊，这个病人需要做一个DIC的这个血管探查以及介入手术治疗。

那么在手术当中，我们发现这个病人的臀上动脉，右侧的臀上动脉以及肠内动脉的一个分支啊啊，有这个明显的造影剂外漏的这个情况啊，有这个出血。

那么当即进行了一个呃介入下的一个栓塞止血。

那病人栓塞以后呢，这个做完DIC以后，他是进到我们的一个创伤病房进行后续的这个治疗。

也就是呃在我们急诊科进行一个管理。

那患者入院后第一天我们继续给他进行了一个骨盆带的一个制动，继续呢给他输血，补充纤维蛋白原。

那么进行了。

因为止血的措施已经做了，所以我们进行了一个较为充分的液体复苏。

那么病人第二天给他复查的一些指标呢，我们发现这个病人的血色素已经上升了，血凝异常的情况也得到改善，生命体征呢进步平稳。

但血色素从刚来的时候，六十七克每升啊升到了这个八十三克每升，然后纤维蛋白原经过补充呢，从一点三克啊，然后升到了二点三四。

那那个显维纤维蛋白原降解产物呢从大于一百五十，然后降到了只有六十八。

那么这个病人的ABDD和PT还是正常的。

那么心率呢，从这个原来的一百十几次啊降到了八十三次，血压呢也进行回升，休克指数是明显小于一了。

这个休克的状态呢得到了一个比较好的纠正。

嗯，那么病人继续在我们的创伤病房进行了治疗。

那么到入院后的第七天啊，我经过我们跟骨科的一些呃商讨，那么病人呢，是进行一个髂骨骨折的内固定那个治疗手术治疗。

那么手术以后呢，这个手术也手术当中呢，这个手术也非常的顺利。

那么病人的生命体征也是稳定的，术中出血量呢并不是很多。

那么术后第一天，我们就主张唉，让病人适当的进行下肢的这个功能断裂。

那么这个是我们这个骨科做完手术以后的一个CT的三维重建。

那么可以看到这个病人的右侧的髂骨翼，那么已经打上了一个呃这个钢板来进行的钢钉的这个固定。

啊，这个是后面看的一个图。

呃，那么病人呢，基续手术以后啊，继续在我们病房进行治疗。

那么入院以后第十一天，因为这个病人呢，因为存在一个骨盆骨折，下肢呢，这个外踝还是有骨折的，呃，双下肢的肿胀的比较厉害。

那么像这种病人经常需要制动的，所以我们常规给他查了一个双下肢的这个啊b超血管彩超。

那么这个时候我们发现这个病人存在一个双下肢的静脉血栓。

那么复查的他的TEG以及血阴情况呢还是良好的。

这个时候第一个问题和挑战就来了。

我们遇到这种双下肢的血栓，需不需要给他抗凝？那么首先看一下我们b超报告的结果。

那么这个病人呢是存在一个双侧小腿肌腱、静脉血栓以及左侧小腿肺静脉血栓的情况。

那么一般来说，我们存在双侧小腿的肌腱静脉血栓一般不需要特别去啊进行抗凝的情调整。

但是这个左侧小腿的肺静脉的血栓，我们就要呃长个心眼了。

那么这个时候我再次请到了我们的介入骨进。

骨科啊，这个之前的这个抢救团队的相关的这个医生，我们进行了一个讨论。

那最后我们决定呢，还是给这个病人行一个抗凝的治疗。

那使用了一个低分子肝素啊，五千单位的所后进行皮下一个QD的一个注射啊。

那么因为是考虑到这个病人也也才做完手术以后，一周左右啊，一周还没到，所以呢也没给他用充分的这个量，也就是充分的这个q十二h进行一个标准化的抗凝，还是给他使用了一个折中的量进行QD的一个抗凝。

那么这个理由呢是第一个，我们已经给这个病人啊，是是呃做了这个DIA进行的这个卡动脉的这个栓塞。

相对来说我们这个出病人的再出血风险比较小。

那么骨盆骨折呢也是进行一个内固定的这个手术。

应该说这个骨盆踝相对来说也比较稳定了啊。

嗯，但是呢这个病人存在下肢这个骨折，并且呢这个骨盆骨折以后啊，这个下肢的活动还不是很好啊，还是要写。

呃，起到一个制动的这个呃情况。

那么患者呢这个下肢骨折的制动也是一个DVT这个高发的因素。

那么有可能进一步进展，然后或者发生这个血栓脱落而形成这个呃重要器官的栓塞，这个风险还是比较大的，说明评估了一下风险和获益。

我们觉得这个病人还是给他上一个抗凝比较好。

啊，那么到这个入院后第十八天啊，这个十一天到十八天，这一周啊，病人没有说什么不适，我们继续给他一个支持的这个治疗。

但是入院后的第十八天，患者素一个右侧髋部的一个疼痛，但是呢伴有一些腹胀啊，胃口呢没有，原来好了。

但是呢这个时候病人的生命体征还是很稳定的，心律血压也没有明显的波动。

那么也给病人查了一个血常规，血常规呢这个病人的血色素呢也没有明显的变化。

所以当时入院第十八天，肠胃妨癌，我们也没有特别去在意这个情况。

但是到入院呃，第十九天，也就是说病人发生这个右髋部疼痛或者一天患者主诉这个右侧髋部的这个疼痛啊是要加重了，包括这个腹胀呀也是有明显的加剧啊，病人开始有这种落差。

那么吃了一点东西了以后，就会有这个呕吐的情况出现。

那么呃病人是难以忍受的啊，并且我们给了呃适当的这个镇痛治疗啊，这个效果也不是特别明显。

这个时候我们就警惕了，这个病人是不是又出现了其他？。

他的情况，因此我们又给病人行了一个全腹部的CT这个增强的一个检查。

那么做完这个增增强CT我们啊大惊失色。

我们可以看到这个病人这个腰大肌右侧的这个血块，原来在这个骨折手术以后啊，都已给给他清掉了啊，我们术后复查的这个片子啊，这个骨折周围的这个血肿啊，应该说清的比较干净。

但是我们复查的CT可可以看见这个骨折出的这个周围的软组织的血肿啊又大了出来，包括我们做做了个增强CT然后中间有一个圆形的内圆形的这个啊造影肌的影子，怀疑呢是造影肌外漏，或者是一个假性动脉瘤形成的一个情况。

这个时候就啊这个病人的这个情况也就能解释大家为什么说啊出现这个腹胀啊，还有纳差这个情况。

因为这个血肿大出来，他的腹腔的内压增高，腹腔内的容积减少。

那么会导致他这个右髋部的这个疼痛，包括纳差这么样一个情况。

那么我们同时给病人进行了一些实验室的这个检查。

啊，患者的血色素呢从原来的九点几克呢，一下子掉到了这个呃七十六克每升，那么血凝常规。

血凝常规的结果，我们呃看见这个PT啊呃有这个延长啊，从这个正常的延长到十七点七秒ABTT呢延长到四十七点九秒。

那么纤维蛋白原呢也是有一个明显的这个下降的这个情况。

从前面的刚刚两点三四啊，一下子又掉到了这个一点三七。

那么呃纤维蛋白那个原的降解物产物呢，是这个指标还好啊，三点四二。

那么同时我们又给病人做了一个这个血栓弹图一个TEG啊。

但是这个时候呢，我们TE级报的是一个血凝情况，呃，呃正常的一个状态。

除了这个凝血，因凝血这个因子的这个活性呢稍微低一点啊，其他的相关的指标都正常的。

那么下面就问题来了，那么这个病人啊，既然现在有再出血的症象，我们需不需要给他再进行一次这个DIC的检查。

那么这个时候其实我们团队内部也是展开了很激烈的这个讨论，就是我们三方其实的意见呢都不是特别的这个统一。

但是经过我们啊一而再再而三的这个讨论，包括跟病人家属的这个反复谈话，最后我们决定还是给病人再次行一次DIC的这个检查。

那么这个DIC坐下来了，我们也发输重，发现右侧的这个强内动脉是有一个明显的这个出血的。

那么请了一个强烈右侧强内动脉的一个栓塞。

栓塞以后呢，病人的这个情况呢，是要比我们之前有好转的啊，那么术后呢继续给他进行了一个输血补液扩容以及相关的支持治疗。

那么呃到了栓塞后的这个第二次DSA以后的这个第二天，那么再给他复查了一个血常规血凝以及啊t一g那么血色素呢已经从七十六克啊升到了这个九十二克ABTT和PG呢从稍稍有点延长，也转为了这个正常。

那么纤维蛋白原呢也给他补充上去了啊，从这个一点三七又升到了二点八六啊。

那么但是这个时候我们给他做的t一g的结果又发现了一个情况，就是他的k值还是延长的啊。

那么angle呢是这个降低的，那么整体呢成成一个凝血那个状态，一个偏低的一个一个状态。

那么似乎是与我们刚刚那个呃t一级的这个指标的结果呢差不多啊存在一个显能纤维蛋白原的一个减少。

或者是功能降低类情况。

那么这个情况我们是否是给这个病人继续给予这个纤维蛋白原呢？呃，当时我们也查阅一下资料。

那么我们当时因为他的这个纤维蛋白原的指标，正常的，我们就没有给他的纤维蛋白原，还是给他了一个凝血酶缘复合物的一个治疗。

那么经过这个病人啊，二次的这个DSA的这个造影及栓塞啊，包括这个后续这个血凝功能的一些纠正，包括一些营养抗感染一些的这个情况。

这个病人呢终于是康抗康复出院了。

但是呢这个康复过程当中啊，病人还出现了感染营养不良以及心功能不全的这个情况。

那么不可谓一波三折啊。

这个病人当然了，这些情况就是说跟我们今天要讨论的主要议题呢，可能不是特别的相关。

所以我在这里就一笔带过了。

啊，那么我们回头看看这个病人，那么我们在这个病人呃急诊处理的这个过程当中呢，呃这个特别是对于他的出血以及凝血功能的。

而食管理其实是有很多的这个我们讨论和争议的地方。

那么回头来看看我们第一次首先第一次做这个DNA啊，我们的团队的内部啊，其实是意见非常一致的。

这个病人来了。

那存在这些情况肯定是要给他做一个DNA进行一个血管栓塞的情况。

那为什么呢？因为这个病人第一个是个不稳定型的这个骨盆骨折，他的骨盆环呢是不完整的。

另外，病人存在血流动力学不稳定，存在失血性休克一个情况啊，那么我们这种病人来了以后，我们毋庸置疑的那要给他积极点进行一个DNA的这个探查。

呃，那么我们的意见是这样子，那是不是代表啊，大家都是这么做的，那么我们也去查阅相关的文献。

那么我这里呢引用了两篇一篇呢是这个第五版的这个欧洲大出血的一个指示。

另外一个呢是这个创伤性呃，盆腔出血，介入专家的呃介入治疗的一个国内的专家共识，这个是发表在二一年的这个介入放射放射血杂志上面。

那么先看一下这个欧洲创伤促凝血的这个指南。

那么这个指南也是推荐啊，进行第一时间的骨盆环关闭及稳定。

那病人来了以后，我们是给给他了了个骨盆盆环进了一个个捆扎啊，如果出现了血流动力学的不稳定，无论骨盆环关闭啊，或者稳定与否，就要进行早期的手术止血填塞或者进行血管造影及栓塞啊，推荐在极端血流动脉血不稳定的形象进这个rebo啊，那么前两项的这个推荐级别也是很高的。

前这个推荐疾病到EB级，基本上是这个啊指南当中推荐的这个级别上最高的一一类了啊，那么严重的骨盆骨折呢出血其实很具有挑战性，那需要多个学科啊参与并运用损伤控制的一个策略啊，进行这个止血介入治疗呢进行这个血管造影和栓塞组。

目前被我认为是骨盆骨折后无法控制的动脉性出血的一个高效的这个治疗手段。

介入呢，而且介入治疗呢创创小小止止血效骨以后。

啊，符也符合我们严重创伤治疗当中这个损伤控制原则。

呃，那么那么另外我们这个病人第二次也进行了一个DIA。

我们团队内部呢就出现了很大的争议，需不需要给这个病人再次做一个DIA的这个检查和这个干预。

那么首先说一下介入科当时的医生观点，他们呢觉得这个介入治疗的质针不足，而且呢存在相对禁忌。

那第一个病人呢，当时虽然出现了腹痛、腹胀，唉，这种情况啊，但是呢他没有出现明显的血流动脉血不稳定。

也就是说他的生命体征还是比较稳定，他的心率没有明显的变化，他的血压没有变化，他没有出现这种啊休克的一些比个情象。

那么血色素掉了。

那有可能说唉啊我们几天没有查这个血色素，没有查血常规了，他是不是存在一个慢性输血的一个情况。

呃，然后呃血管探查呢也存在较大阴性的这个概率。

然后如果病人呢这一个第二次的这个血血是一静静脉性出血血啊，他可能这个栓塞的效果呢，就并不是特别的这个可靠了。

那么抗凝治疗是不是引起它再出血的这个原因。

那么像如果说这个引起的这个原因，我们是不是是应该先优先进行的血凝血功能，一个纠正输注纤维蛋白原或者这个凝血酶源复合物啊，并不是优先进行再次的介入。

那么另外一个呃这个相对禁济的情况，就是患者既丸存在一个过敏性啊、紫癜性肾炎啊，它的这个肾脏可能它的基础情况储备功能并不是特别好多次型了。

这个增强CT。

那么再去做一个造影，是不是对他的肾脏是有一个损伤。

啊，那么骨科的医生的观点是不建议在此这个开刀啊，手术再进去。

第一个是骨科，第一次的手术呢，他已经放了这个内固定二次。

如果要再进去手术这个二次内固定的啊这个感染的机会呢就比较大。

那另外呢开刀进去这个止血量盲目性比较大。

那如果说再进行填塞啊，这个也也会出现一个感染的情况，那没有。

没有办法请这个止血填塞的这个情况下呢，那后腹膜出血呢，它就有可能再次增加。

所以呢优先也考虑这个介介入治疗。

那么我作为急诊科医生的想法，那我肯定要也要再次评估一下。

第二次做DIC的这个收益和不做DIC的这个风险，做一个权权衡。

那么做做一个DIC，我第一个是给病人有一个交代。

第二个那我也是一个有效止血的一个手段。

那我做如果不做DIC，这个病人会不会继续出血，然后导致他血凝功能的进一步的这个恶化啊。

然后目前这个病人其实还没有达到一个创伤性凝血病的诊断标准。

那么我让他放任他继续出血，会不会啊？他就慢慢变成了一个创伤性的凝血病，然后最终影响他的血凝的情况，然后进入这个死亡的三角当中的恶性循环。

那么另外我不做这个呃这个呃那个DIC，那么我是要给这个病人继续的一个液体的这个复苏，包括输血。

那么对患者这个心肺功能是不是也是一个负担一个影响啊？那么病人啊，这个肚子里面这个觉得很胀，那我现在这个营养也没有办法去给。

他那么这个血肿放在那边，是不是这个会产生后腹膜的一感感染，这些都是可能我不做DSA一些产生的一些风险。

那么我们再看一下这个我们的国内的这个指南上做DIC的这个再次型DDAC指针针哪些些？我们也看这个d第第二次DDAC能为患者带来哪些好处？第一个呃，这个病人有再次出血的这个证据。

而且血色素呢是低于七十五克，每升的血凝功能异常存在纤维蛋白原的流失及消耗自行直肢止血的这个效果呢其实是不确切的。

患者的心肺肾脏储备功能差，对于休克的打击啊，其实耐受程度也是不高的。

后腹膜的这个血肿引起了腹内压的升高体循环，淤血不利于患季后者后期的这个肠内营养或者肠胃营养支持以及康复血肿扩大了以后，后期发生液化以及感染的几率啊，也是升高的。

那么对于这个国内的这个适应呃，适应症，我身上来说啊增强CT显示。

这个盆腔动静脉的这个对比对比级的一个外伤的情况。

无论血流动力血情况如何，唉，病人这个病人也是符合这个样子的。

我们的CT的影像的增强的CT影像学表现，它是有一个对比计外渗外渗的，而且这个病人呢血流动力血是没有改变的。

那么乙型盆腔血管造影，无论是颈脉栓塞，排除肺骨盆来源出血后仍有出血症象，那这个病人也是符合这一条指针的。

那么对于部分的这个盆脉样静脉丛，这种出血的患者也可以通过动脉栓塞癌，降低降低静脉压力，以达到减低出血目的的这个情况。

也就是说，如果这个病人第二次的出血，它不是来自于一个动脉性的出血。

那我可能行一个DICT一个渗的或者再行一个动脉性的栓塞，也可能对这个出血进行一个有效的这个控制。

啊，那么当然我们在做这个DSA啊，包括这个介入这个操作的时候，我们也不能忘了这个血凝功能的这个纠正应该与止血的措施啊进行一个同步的进行。

但是我们也说这个血凝功能这个异常的纠正啊，包括这个这个出碍治，不如这当凝血酶炎复活的补充，不能代替我们一个外科或者介入性的这个治疗。

那么在这个啊二零二零年发表在这个中华急症医学杂志上，有一篇这个急症出血凝血功能障碍的一个国内的专家共识当中说，呃，严重出血的这个处理原则是不凝血功能障碍的，病人的没有出血，或者只有轻微出血，且不不准备实心侵入性性操作时，不一定需要这个输血或者停止的抗凝治疗。

也就说我们病人第一次他形成一个抗凝治疗。

但是如果说出现出血血真真相，这个病人的抗凝治疗是可以继续的啊。

那么如果当凝血功能出现障碍的。

呃，患者呢出现大量失血或者重要的封闭体腔内的出血，颅颅内出血、厚腹膜出血、眼眶出血等或者需要手术介入治疗内镜止血的活动性出血，这种情况就被视为严重出血。

那么这种情况严重出血，那我们可能是采用一个更加确切的一个DIC或者外科干预的情况进行止血。

呃，那么刚刚讲到了，我们纠正凝血啊功能当中啊，有很很很重要的一招，就是唉我们补充一些这个纤维蛋白原以及凝血酶原复合物。

那么在这个欧洲出血的指南上呢，也有一个指南推荐的一个具体的这个用法。

那么推荐二十七当中写的啊，如果是使用这个基于凝血因子浓缩物的这个治疗策略啊，建议根据实验室的凝血参数和功能啊，凝血因子的缺乏的血栓弹力图证据使用啊。

那么在纤维蛋白原水平正常的情况下，建议基于这个血栓弹力图测定等凝血启动延时证据对出血的患者使用凝血酶源复合物的这个浓缩物。

那么刚刚讲到啊，病人第二次出血了以后，它的血凝功能呢呃当时第二次这个查了以后呢，它的纤维蛋白源是已经达到一个正常水平，达到二两克以上了。

但是这个时候我们做的这个t一级啊，其实它还是处于一个低疫磷的状态，而且是类似这个k值升高。

然后一个angle降低的一个呃类似这个纤维蛋白原功能不足的一个情况。

所以在这种情况，我们还是使用了一个凝血酶酶复合物，给他进行了继续的这个补充啊，没有额外的再给它使用的这个啊纤维蛋白原。

那么推荐二十八说啊，如果患者大出血，且伴有第一纤维蛋白原血症。

那推荐使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀进行治疗。

建议初期给予三到四克的纤维蛋白原相当于十五到二十单位的这个单材冷沉淀和三到四克纤维蛋白原的浓缩物。

那么，重复剂量也应以血栓弹力图和纤维蛋白原水平的实验室评估为指导。

那么不建议将重组啊哦哦活化凝血因子七呃，作为一线的这个治疗药物，由于存在其他控制出血的方法和使用常规止血手段作为治最佳治疗性手段。

建议只有当严重出血和创伤性凝血障碍持续存在时，才考虑在批准之外的呃使用这个重组的啊活粘性凝血因子期。

那么刚刚讲到这个国内的这个专家共识啊，也讲到对于凝血功能障碍，合病严重，出血的患者也建议利用这个实验室的检查进行目标引导的一个治疗。

呃，那么回顾这个患者的一个整整理的一个治疗工过程。

那么我想到我作为一个急诊科医生，在整个团队那一个角色。

那么我是要具有一个大局观的，我要评估各个专科啊，他可能只看到他自己专科的问题，我要把这些问题啊都会整合在一起。

那么我面对这些病人的时候，其实很多急诊面呃急诊的患者都面对的很多上治疗上的矛盾，比如说一个出血止血与抗凝的一个矛盾。

那么一个保守治疗还是使用一个积极手术比较激进点的手术，或者是介入治疗的一个矛盾的这个治疗。

那么我们讲我们面对病人的时候，要充分评估这个病人啊，他某一些操作带来的这个风险与收益。

那么面面对多学科合作的时候呢啊是否使用积极与保守。

我们要听从各个病人的这个意见。

但是我们自己心里也应该有一杆秤，应该有自己的这个主见。

那么对于这个病人采取哪一种方式？。

是我的风险和获益啊是获益比是要更大，我能更为病。

我又采用哪一种治疗的这个策略，能为这个病人带来更多的收益，而使他的这个风险降到最小。

呃，虽然这个病人他最后到一个是一个比较好的预后，是一个比较成功的病例。

但是我们回顾这个病例啊啊，我们反思啊，对于这个病人的控制出血的这个决策。

但是我们每一次都帮到了这个患者嘛。

首先我们再看一下病人第二次再出血的原因啊，这个再出血的原因到底是什么？是因为我在呃入院后第十三第十一天给这个病人使用了一个抗凝治疗嘛，或者说这个病人的手术啊可能也存在一些问题。

他的骨盆环并没有固定的十分的稳定。

那么我们在主病人啊翻身的时候啊，或者说活动的时候，病人的这个啊骨折呢再次发生了移位。

那么导致了一个血管的这个挫伤或者再破裂。

导致了病人的这个再出血的一个情况。

那么我给病人做了第二次DSA以后，这个病人的出血是不是真的停止的？那么我们这些第二次出血的情况啊，我回顾一下是不是可以对他这个进行避避免？那么另外我给病人再做了一次DSA，那么是不是给他的肾脏造成了第二次的这个打击以及负担？那么我做完DSA栓塞了以后，右侧的这个强硬动脉栓塞了以后，我们是不是对这个病人的这个骨折愈合的血供有这个影响，反而因此延长了病人的这个住院时间。

我们其实呃如果不做DSA，不做栓塞，这病人靠我们补充这个纤维蛋白原和凝血酶癌复合物，他也能自行止住啊。

但是我们做完了这个DSA，反而延长了他的住院时间，反而也是对他的是一个有害的一个啊措施。

那么另外这个问题还有一个问题就是纤维蛋白原它的应用的终点应该在哪里？那么很多的文献上都说啊纤维蛋原原低于一点五。

克的这个病人，他是有这个发生凝血功能这个障碍也就是创伤性凝血病的这个风险呢是大大增加的。

那么我们补充纤维蛋白原的时候呢，是应该把它补充到正常的一个两克以上的量，还是我补充到一点五克以上就可以了。

那么如果我在两两克或者一点五克，我们补的再多的情况下，这些病人会不会引起他一个血栓风险的一个增加。

这一些。

我觉得我自己在看一些文献当中，我也没有发现，也有一些文献，可能嗯真正能帮助到我。

那么呃在这个会会正好里里有很多家。

我我也希望就是特别是周阿姨的啊，赵教授，还有巴教师，也是我们补创创伤救治当中，经验很丰富。

那么也可以跟我分享一下你们的这个经验。

啊，感谢聆听，欢迎各位专家的这个批评与指正。

好，非常感谢卜教授的这个病例分享啊。

下面我们首先有请这个严教授和巴主任啊这个先点评，然后呢，在林教授后面补充。

刚才这个感谢感谢顾教授，这个给我们分享了一个很好的病例啊，呃这个病人呢？。

从他本身病情来讲，这要乍看呢就是我们嗯觉得好像就是一个一个骨盆骨折严重的骨盆骨折，然后导致的一个一个呃这个卡血管的破裂也好，或者是他的分支破裂也好。

那么这一块的一个大出血的一个情况，这种病例的其实我们并不少见。

呃，在临床中我们急诊科，特别是这种病人。

骨痕弯严重的，破坏的情况下，大出血的病人是很多的。

嗯，那么这个病人呢呃我感觉啊我学到的我从这里以头体会到的就是你我们苏苏苏大附属医院啊，这个处理这个病人呢充分的把这个介入这个优势呢给他发挥出来了。

那么这个。

病人从他的这个整情况看呢，两次出血就是第一次出血呢介入合理利利用了这个介入啊DSI以后，然后给他栓堵血管，然后拔血管找的很准，然后止血的效果很好。

呃，那么然后进行骨盆骨折的一个固定。

那么固定以后呢，这个效果也还是挺好。

但是呢到第二次出血这个前列动脉，这个血血管呢这个怎么破裂的这一块？。

嗯，我觉得也是也也不太好下这个结论。

嗯，是因为你血管动脉要破的话，你肯定还是它是应该是有一定的力量才能性的。

是从哪来从从什么地方来的这个？。

为什么会导致这个血管的破裂？。

这个。

呃，股份固定的这个情况不知道稳定不稳定。

第一次固定的这个。

呃，如果是不稳定，他可以找到这个刺破它的原因，这个骨这个骨断段刺破他的原因。

但是呢你要按照看那个刚才那个图片看的话，觉得固定还是应该是很稳定的。

相对来说。

所以它这个是这是一个一个一个一个谜。

呃，从这个呃他这个出血时间，第二次出血时间啊，这个看的话呃，第十八天的时候，他的一般情况还是很好的。

那么第十九天的时候，突然一个一个出现一个病情的变化，显然和这个强内动脉的出血是有关联的。

我觉得这个是它是一个急性失第二次的一个急性失血。

那就是说这个血管呢这个呃第二次出血，因为也是搞介入进行治疗的话，这个效果也很好。

呃，那么对于这个。

呃，肾功能损伤的问题，我是我我我个人的看法啊，就是这个紫癜肾啊，它是一个呃它并不是一个呃就是对肾脏的一个移直持续的一个损害的一个病。

呃，他是你，你和过敏性之间有关联，但是呢他的肾功能它是可以。

在一定时间里才恢复的。

所以他这个这一块呃造影剂造成肾功能的影响。

这个是我们每一次做造影的时候呢，不管是影像科也好，或者是我们放射科也好，或者是电介入科，我们都都强调这个。

但是呢目前我们呃对于造影剂的损害程度，对肾功能的损害程度。

呃，其实大家都在说，但是损害到什么程度，就目前的这个这个说我们查找资料里头，并不是他这种损害呢呃数字。

各各有各的说法啊，那这一块呃。

采取第二次的这个呃DSI这个这个刷堵的话，这个办法其实效果是很好的。

所以从刚才这个顾教授给我们讲的这个病例里头，其实我是感觉到我们分享一个很好的分享到一个很好的一个就是利用这个介入治疗。

呃，那么对于这个腹膜后大出血的这种情况，这个有效的一个呃这么一个这个病例啊，呃这个从中呢实际上还是学到了很多知识的啊，谢谢顾教授。

呃，谢谢这个赵教授啊。

好，感谢严教授。

下面请巴黎主任发言。

啊，那个我们布教授分享一个非常好的病例。

啊，那么这个病例也让我想起来，我们我自己手上啊，去年也有这样的病例，非常类似，几乎一模一样啊，那么也是一个骨盆骨折的病人。

然后呢呃我们当时这个骨折呢，就说是还是有状肌疗疗啊，保守治疗的。

那么当时的时候呢，也做了增强CT刚来的时候做了增强，肌t是没有造硬肌外溢了。

那么然后呢，过了大概五六天的时候，那么这个病人的话，突然血色数就往下掉了，甚至掉到四点几克。

但是这个时候呢，身命体质还是平稳的啊，身病体症平稳的。

那么当时我们也在考虑，唉，这个病人到底哪里在出血，肯定在出血啊，那么增强CT当时也做过了啊，那么但是呢怎么考虑来看看呢？那么这个病人翻过来看呢，屁股上就就有血肿肿、脏脏肌血血肿。

那么然后再做个增强CT再去复查了一个增强肌t发现唉是有造硬肌的外溢了啊，是有造影肌的外溢了。

那么脏硬肌外溢了以后呢，我们介入还还是比较积极的，那么有动脉性出血的话，他们就即使就是。

做做介肉确实是一个呃动脉分支的一个出血啊，止住了以后呢，但这个病的运气不是特别的好啊，那么后来出现了个并发症，什么并发症呢？也就是刚才我们说的那个不交说h只有顾虑的啊，也就是说是唉这个囤积啊，大量的坏死啊，坏死。

接下去大量工作做什么呢？就是换药啊、清创啊，然后呢最后到那个就是是烧伤科去折皮啊，最后还是这样的，当地医院，然回这最后是回到当地医院，然后再继续进一步的，就是说是一些呃清肠折皮啊这样子一个一个问题啊。

呃，那么我是觉得就是说是不管从规范院说还是那个结果来说，我觉得刚才吴教授分享那个病例呢，他的整个选择啊，他们团队的选择啊还是非常正确的，而且非常积极的。

我们大家都知道，就是说是动脉性的出血，其实靠纠正凝血功能或者治愈啊，那是非常困难的。

而这个过程当中会造成什么的大量血的丢失，然后。

病人营养状况的恶化，然后呢血肿大了以后呢，营养也进不去。

然后呢，还有就是这个病人的呃凝血功能也会慢慢差下来啊，慢慢差下来。

那么这个我觉得呢这个时候如果是去止血，那肯定应该是去比的是就是选是啊，那么他是保守治疗啊，来的那个就是说是呃有用啊，有用。

那么刚才PPT也说了一句话，那么止血是第一药务啊，那么不管是急性期还是后面的，比如说一些敏繁症啊，一些那个的话，那么止血还是特别重要，还是放在第一位的，还是放在第一位，我个人觉得还是。

然后呢，这个的话当然了呃做介入选择非常好啊，也体现了就是说是我们苏达研附院，我们急诊呃，我们急诊科团队啊，我们急诊科团队的一个担当啊，那么在介入科跟骨科都都很顾虑的时候，都不做的时候还坚持啊，坚持最后病人得到一个非常好的结果啊，那么对于这个抗凝以及他介入的一个呃丙繁症状。

话呢我是觉得就是说是这个呃就像吃饭会噎着一样的咽，也不能咽咽肺食啊，咽咽废食。

那么呃对于就是说是止血已经完全能够控制了，然后呢，又没有明显，后面呃就是要有创操作的话，那么呃按照就是说规定，那么按照一些指南啊这共识啊这些，那么该抗凝的还是要抗凝。

因为他血栓形成了以后，他的丙繁症也是非常的危险啊，是非常的危险。

那么应该是预防性抗凝应该及时上啊，那么后面的出血呃，这个就搞清楚了啊，就是说是不管是那个骨折的断端的又又移位了，或者说是这个血凝块，呃，又又由于就是说是可能一开始并没有血脂了，就是说那个血管可能是损伤了，但是由于血凝块把它给堵牢了啊，这是血凝块溶解了再通还是痉挛了以后呃，再那啊那么明种情况，那么。

但是呢就是说是如果发现有出血的，那么应该及时去寻找出血的原因啊，有效的进行止血，那是第一步的，然后才能考虑什么啊，凝就止凝血功能的问题啊，那么还有就是那个介入了问题，那么介入有条件的最好就做做超血啊，就超血，不要做大动脉血脂了。

呃，那个止血。

那么这样的话就是说是减少一些，比如说缺血造成的一些坏死所造成的一些病发症啊，那么我个人的感想呃就就这些。

好，下面请林教授你再补充。

好的好的，赵教授。

呃，刚刚那个严教授和那个巴黎教授呢也讲的那个就是讲的很很清很清楚，很很明了。

我们这个病例呢，实际上也是我们日常工作当中经常能够碰到的病例。

那么在这个病例当中呢，就是说我我主要补充就是补充一点，这个就是怎么说呢？因为像现在这种这种多发伤啊，往往是那个就是刚刚讲的像高能量损伤引引起的。

那么这种引这种那个严重的多发伤引起的这种特别是那种自命性的出血。

这个救治我们就是要需要团队化救治。

在我这个病例当中，我们就涉及到了我们急诊科，我们的那个就是介入科和骨科三个方面。

那么在这个里边团队化救治当中，就是我们部长也反复强调的那个就是那个尤其是第二次那个在那个带出血是那个是行栓塞还是进行保守治疗各科的意见不同。

那么就是我们科就是那个最好那个就是那个那个。

经过反复权衡下来，那么还是决定就是那个就就要要要要做那个就是栓塞治疗。

那这里边就涉及到一个就是那个创伤团队救团队化救助当中的那个就是leader，就这个决策者的那个就是他的。

他的决策者的能力和决策决策执行力啊，那么这个这个也是一个就是影响到我们的抢救是否能够成功的一个重要因素。

那么在我们这个这一类当中呢，就是我们第一第一次这个就是说那个那个大家是毫无疑问，大家都要做介入。

第二次这个就是是否双十一，那么引起了争议。

那么这个就是说也是我们现在目前那个就是我们经常会日常工作当中经常会碰到的问题。

尤其是像这种，就是那个就是那个栓塞。

什么时候栓塞栓塞的时机，然后栓塞接下来栓塞过后，那么为了防止那个就是因为骨折病人要长期制动，那么防止那个就是那个静脉血栓形成，那么要进行抗凝治疗。

那么抗凝治疗的时机，后面再出血以后，再次栓栓塞它的指针这方面。

那就就就需要我们去那个就是进一步的那个就是那个讨论和思考。

我们在我们目前那个就是我们的工作当中呢，我们也是主要是我们的应对策略，就是基本上是参考指南和共识。

那么另外一个就是那个动态监测，就是那个就是病人的那个就是那个病疫状况。

那么更多的呢也是依赖于我们的相关专科的那个就是会诊和指导。

所以那个就是我们。

部长，刚刚就是分享分享分享这个病例。

那么就是那个通过对我们这种平时有代表性的病例，向大家那个就是分享以后，也他也提出了一个很好的那个就是回顾与反思。

那么就是也也也也也也听了那个兄弟医院的那个就是各各位那个就是主任教授的那个就是意见和观点，那我确实感觉受益匪浅。

所以这里边呢，我还是那个就是着重那个就是那个这个希望我们就是以后赵教授在我们那个就是那个创伤中心，在那个就是这个建设过程当中啊，在我们在我们上层也要给我们呼吁我们决策者决策是他的那个决策的执行力。

受受什么影响呢？就是受就是这个我们的那个就是那个年龄支撑，这个是我们现在完全是那个我们的决做出的决策能够推行下去。

很多情况下是靠我们的面子，那我们的那个上领靠我们的私人关系，所以后面是不是能够给我们就是我们的决策呢？就是从。

医院层面从政策层面赋予我们就是那个就是我们的相应的那个就是那个就是那个那个那个权利吧。

这样的话呢就不便于我们，就是说我们决策者做了决策，你就要那个就是执行下去，不要打那个太极拳，互相退诿。

这个呢就是是个比较比较很那个很让人那个头痛的事情。

我就就补充这一点。

赵教授啊，这个林教授，您的建议非常好，是这个西湖论境创伤中心主任提高班啊。

第三期十二月份要召开，在这个班里面，所有来的学员都是创伤中心的主任、副主任，集成个主任、副主任等等。

第一个要回答的问题就是谁来做创伤小组的组长。

所以这个创伤小组长，这个浙江省很多的医院就参照什么？相当于院长指导下的指挥下的这个多学个团队的旧职，这个组长的功能，相当于院长的功能。

所以这个让院长来派板来来来选择。

所以很多的新医院可是院长自己挑挑八个挑十个都可以来执行这个创伤小组组长的这个职责。

当然有很多新的不同的城市啊，不同的这个实践。

那么这个是未来我们努力的去在创伤中心建设过程当中，这个是第一个要回答，就像你讲的权个每人给能给你不了，你离开。

可能这个也很难去这个针对又结合专业，又针对这个行政管理资源调动，这个确实是非常有挑战性。

那么针对这个病人，我第一两点，第一个首先回答为什么第二次还出血？这个病人我们讲所有的骨盆骨折，病人骨盆环的稳定是第一个要解决的。

这个病人关闭了骨盆环吗？感觉是没有，他是做了一个髂骨的切腹内固定，他的开出样损伤是没有解决的啊，所以这个第一次来，我们可能骨盆内术后他的稳定，因为没有外固定前环的外固定支架，所以他的旋转不稳定。

你如果从这个没有很好的后面的骨盆带的固定，它是存在的。

所以他的翻栓啊前面分析的也很对啊，有非常大的可能还是由于骨盆环的不稳定啊，造成的这个继发的一个损伤。

那么第二个我这个要了解的是这个纤维蛋白原的使用利用用了三次的TEGTEG里面提示的这个更多的是最大政府MA的下症偏低或者下降。

MA主要的在这个过程当中，我看这个纤维蛋白原都是能够达标的。

所以但是血小板没有达没有达标。

所以它表现为最大政府没有大于五十就都在五十五以下。

那么所以这里面呃这个是这个我们TEG的指导作用。

还有一个呢是我们是TEG，一般都需要时间。

我看你的时间也是在近两小时左右才出的报告。

所以如果是基于TEG调整的那是后续的早期的，我们还是现在是优先的。

通过基异性使用纤维蛋白原因为百分之九十的病人创染病病送到急诊诊时候都是是纤维单源低于一点五。

所以呢更早的经异性的使用纤维蛋原元是欧洲，也是为。

非常明确的推荐后续用这个凝血谱或者因糖性试验再来调整。

第二剂，这个纤维蛋面是不是继血谱啊，这是我们的呃它的使用的方式，目标是要大于一点五以上。

那么这是我们针对这个病人，非常感谢我们这个部长主任以及我们各位教授的点评。

那么时间关系，我们下面抓紧前第三位马天龙主呃教授呃，给我们分享伊利创伤性凝血病病例的一个分享。

我们时间啊已经非常紧了啊，我们大家呢都抓紧时间啊，这个提高一些效率啊，有请马天龙马主任。

啊，主任能听到吗？哎，听到了各位老师好啊嗯啊嗯。

嗯，好的，我抓紧点时间，尽量快一点。

共享屏幕。

还没看到共享屏幕。

好，可以了啊，现在开始好，大家大家晚上好，我在此我是山西白血血疾病。

外科大夫马天龙在此呢为大家分享一例创伤性凝血病患者的救治体会。

首先说一下他的背景就是什么呢？。

那现在创伤的发病率非常的高，尤其是年轻人四十岁以下的年轻人的死亡死亡，也就是一个创伤给我们造成巨大的社会负担，包括经济负担，尤其这些致死致残的一些外伤，往往会导致几个甚至数个家庭家庭的摧毁，尤其是年轻人，我们现在见在特别心痛。

所以呢之后前前一段时间我们。

嗯。

呃，是个老年女性，七十三岁。

她主要是因为啥一个当时这个开着坐的小汽车的副驾驶追尾大卡车以后，挤压了车厢以后，导致了严重的胸腹部外伤，住到当地医院了以后，其腹部塞体检查考虑提示一个小肠破裂，你可以并行进行了剖腹探查修补术。

啊，待了两天以后就发现病情，各种指标是越来越差，又转到了我们医院。

呃，既往是有高血压的病史来了以后，生命体质血压是个八十到三十七，是休克，血压心率是个一百二十三，呼吸频率二十四，体温是个三十五点九，这休克指数明显大于一。

突变查体质以后，这个贫血冒，然后腹部压痛和反向度是个阳性，其余没有见明显异识，没有见明显的异常。

呃，同时做的实验室检查血糖会提示个这个白细胞偏高，偏白细胞高，血红蛋白白七十八克，每升压缩比是个零点袖血症，水压缩比是个零点二三五啊，血小板比较低，这个四十九。

同时呢我们这个四十分钟以后，这个凝血功能出来以后，提示这个PT是二十七点三秒，那APTT是个三十八点一秒，血胃代表是个一点四一，存在明明显的凝血功能障碍。

同时做了生化检测以后，这个有肝肾功能障碍。

同时，胰腺功能受累，他钙粉粉是偏高的。

钙钙钙片是一点六四克，命毫膜癌升。

啊，这个当时我们啥这三个小时复查的那个胸部腹部CT可以看到皮颌下还是有有游离的肌替机器。

但是这个修复术松并没有见明显的出血。

炒的还是炒的，还是比较干净的。

同时第一个提示我们啥这个可能有肝脾肝脾挫裂伤。

呃，初步诊断的话，就是血液休克，他有带严重代谢性酸中毒，除途珠，对凝血功能障碍，还有肝肾功能的不全，还有性功能不全，年龄比较大，同当地要做了个小肠修补术，同时有低蛋白血症，还电解质紊乱，同时特变了肋骨骨折、肺挫裂伤和脾挫裂伤。

这个他病质病情比较复杂。

啊，治治疗也治疗也相对复杂，它综合治疗。

包括了我们CRRT，包括了啥各个脏性功能的治疗CRRT，还有营养、支持、呼吸的使用等等多方面的治疗啊。

但是在此呢，我们只是说做凝血功能。

对那个凝血那个纠治凝血的相关治疗做个简要的概述。

啊，来得时候这个PT这个二十七点三秒，然后APTT的三十八还还可纤纤维蛋白原是明显偏近一点四。

这个结果大概就是我们从入科到名的四十分四十分钟左右出来以后，立马给了啥给了呃三科的人，血三克的人血纤维蛋白原给了一千两百个单位的凝血酶源符合我就三个小时。

由于复查的凝血的相关指标又发现明显呃明显的纠正了PT这个十八点二秒稍微呃偏高点，然后APTT三十五点六进一步的。

那改善纤维蛋白原提升的比较明显，这个二点四亿克每升。

啊，大概第二题，我们这次补充了啥这个凝血，血浆很凝血，因此图层进行了输血。

到时题是个PT，是个十四点五，就就嗯进一步的。

改善IPDD三十二点八秒，基本正常范围之内。

图时纤维蛋白有个四点一一克，每升也在正常范围之内。

同时我们积极的输入两个蛋白的血小板，这也也得到了明显的改善。

啊，故此呢我们啥通过这个病例呢回顾了一下创状性凝血的相凝凝血病的相关的概念和一些诊治记录原理。

呃，床癌凝血病呢是在创伤或大手术打击下，肌体出现了你凝血功能障碍病素的临床病症，它是一类临床的综合征，并不是一个单独的疾病。

以前也有文献指出，这个创伤严重程度评分越高的话，这个创人凝血病的发病率是呃越高，同时死亡率也与他成正相关的关系。

主要是我们从一九九三年美国血炎致致致定了腹部冠状伤的损伤控制力。

操作规范了以后呢，这个失血性休克啊病发的凝血功能障碍的患者的救治策略是越来越得到重视。

图时有文献指出，你看这个创伤性评分这个十六到二十四分的时候，这个凝血病的发生率是百分之二十六。

当这个创伤评分在二十五到四十九的时候，这个凝血病的发病率是个。

百分之四十二，他达到调达频率在百分之五十以后，凝血病的发病率可能达到百分之七十的七十以上。

同时也有文献指出啊，百分之二十二十四点四的十二月到达了医院时候就会有凝血病的发生。

他们的死亡率是没有凝血病死呃，死患者死亡的四倍。

同时也有像站立医院的病例提示，我们到达急诊室凝血病的发生率百分之三十八。

呃，死亡率较我们有明显凝血病的，是明显增加的，死亡危险度为五点三八。

嗯，他为什么会发生这个凝血病呢？这个机制也比较复杂，主有以下四个方面，主有凝血因子和血药板的异常。

再就是d替瘟酸中毒，还有就感染。

那我们重点从以下这方面进进下阐述。

啊，这就是补液的稀释。

在抗休克的时候，补充大量的晶体或者胶替的液体、胶体液或者浓缩红细胞，还有人体的自我生理性调节。

的肢肢体输液都会稀释，导致一些血小板和凝血凝凝血因子的异常。

同时呢大量的失血使这个凝血因子和血小板绝对数量会减少。

同时那些血管的损害就使一些内皮下胶原纤维的暴露，使性血小板聚集和凝血因子的呃预激凝血因子十二因子激活启动耐炎性凝血途径。

啊，同时呢创伤了损损伤损伤障种坏死的组织和释放细胞释放大量的组织因子。

当然，组织精子也会启动用外脉性凝血的途径。

再个就是损伤的红细胞、白细胞，血小板的促凝物质达到个肢体止血的效果。

如一些卵磷脂样、血小板三因子会加速凝血的过程。

呃，再就是一些低体温就失血，大量嗯量量低，用液体的灌注直接将热量带走，同时手术的创伤或者。

或者气腔的暴露，使那个热量丢失也增加。

像我们这个病的时候，他呃长时间的手术，腹部探查手术，开放性手术，然后带走大量热。

同时呢他麻醉的时候，那个降低氧耗而使用的一些症菌碱或激松剂。

这个使这个外使这个代激素代谢，减少体温体温丧失。

同时也。

那个血管收缩反应的丧势是那个中心温度低于三十五度的话，这时候呢那个。

会抑制血小板的激活和聚集，降低凝血酶的活性。

但是这个酶酶是有最佳适宜温度的这个DT，我会降低酶的活性，从而降低那个凝血功能的。

这次就是一些酸中毒。

啊，血液中乳酸的含量是可以反映多发生患者酸骨严严重程度的。

我们也有文限指出这个乳酸是越如果越高的话，它这个死亡率是越高的。

同时呢这个酶的话，它是有最佳最佳适宜PH的。

当这个PH七点四降到七点零的时候呢，我们有无限指数，这个七因子的活性是明显降低了，降低降低百分之九十，同时也无无限指数更加降低七因子的复符合活性可能降低百分之五十五。

而且也有无限指数在凝血母炎。

符合物回忆神明显下降的。

我这个病毒风险中，我们可以可以看到这个病人是有明显DIC的那我们再回顾一下DIC的实验室诊断它的血小板是小于一百，或者明显下降比较明显。

含有纤维蛋白原小于一点五克，每升的或进行下降的这就三p实验或者那个。

FTP大于二十毫克每升的或第二基地明显升高明显升高的。

啊，再就是那个PET延长或酸度，缩短三秒以上的，或者APT的延长十秒以上的。

啊，治疗原则的话就是去除病因，治疗原发病。

有外科，比如说有外科指针，指指针的时候，我要啥呢？及时及时的手术，纠正胸科的原发病。

比如呃主动说红细胞或者大脑液体的复苏。

啊，再就是使使用一些抗凝剂，如如甘肃抗凝剂主张他的病历过程。

但是在我们这个病例中，他那个啥并并不适合那个使用抗凝药物的治疗。

因为它有明显的肝脾挫裂伤。

所以没有给予抗凝抗凝治疗，这就补充缺乏凝凝血。

因因因为在我们见到的谓谓创伤病病人中，主要是以消耗性凝血功能障碍为主。

所以我们治疗还是比较积极的，给予那个鲜维蛋白原和一些凝血生泌酶符合物或者一些血浆或者凝血因子。

这就是一些抑制酰溶活性的一些治疗。

比如像我们的氨甲或者前面的几份强料都提到了，比如一克的复合剂了，或者是呃一克在一一克一克维持八个小时等基本治疗。

啊，因在我们平时的工作中发现创而发性凝血病，这个治疗还是。

治的还比较复杂的，但是我们尤其注错了，治疗还比较积极的。

同时我们有我们介治药房，有这个纤维蛋白原和凝血酶源复合物。

我们对准做了个做了个简要简要的对比，发现这个。

这个纤维蛋白原和凝血酶原符合我抗剂量是比较准确的，而且而且给药非常的及时。

如果我们再发现有问题的话，在三到五分钟内就可以把药物给上，反而是配冷层胶或者是血性新型病毒血浆的话，这个大概至少得需要二十到三十分钟以上。

啊，所以我们还是比较喜欢这个凝血纤呃，纤维代表有和凝血酶血符合物的。

啊，对以上对以上的讲情况做个总结的话，就是创伤患者凝血障碍发生发生机制非常的复杂，发症率也非常高，对患者愈预后的影响非常非常大。

呃，所以我们及及时的治疗语言发病，纠正凝血液异常。

现在面临啥面临血血品紧缺的问题。

啊，我们细这个凝血酶也符合物与这个纤维蛋白联合治疗的话，可以快速激肤这凝血啊。

达到治疗的效果。

因为时间比较仓促，欢迎欢迎各位专家的指导和批评，谢谢大家。

好，非常感谢马教授的介绍啊，下面我们先有请巴利跟这个林教授点评，等一下我们严教授补充。

啊嗯。

那个马教授这个病例分享的病例非常好啊，那么就是回到我们今天这个会议的主题啊，就是一个凝血的一个凝血病的纠正啊，凝血病的纠正。

呃，那么呃个人的感想啊，个人的感想，包括从跟之前临床容这些已经自己的学习的过程当中发现呢就是说是那么首先我们凝血病现在已经非常的重视，大家都非常的重视，包括第五版的那个欧洲指南啊，呃那个把这个就直接写了，就是说是一个个人的影响，呃，是死亡率非常高的一个呃死因啊，那么还有就是我们那个损伤控制性的呃复苏啊，二零零七年已经早在二零零七年了啊，就是说是在损伤控制性手术的基础上。

那么重新提出来就是说是对于凝血病的一个呃早期的一个的话，呃，那个早期的预防它已有有有思项内容啊，那么其实我是个人觉得这四项内容的话呃，其中。

最重要的就是一个凝血病的防治，放到这个非常高的地位，就是早期的防治啊。

那么到了又过了十年啊，二零一七年同样这个这个专家也提出来，就是说是一个呃目标导向性的纠正凝血病啊，目标导向性纠凝凝血病。

那么其实呢我在临临平时临床也也也也就是说发现就是说是其实这个凝血病呢发生特别的早，而且就是说是我们大家都知道，就是那那个病就是说是严重创伤早期的死亡原因就是肾孕休克了。

那么呃晚期的死亡原因就是一个那个脓毒症癌严重毒障外伤。

但这中间的话，其实这个病人最大的死因也就是凝血病啊，凝血病血少了。

但是一个凝血因症丢失非常的多，或者说就是说是没有早期的一个预防性的纠正。

凝血病那么早致就是说是这个凝血病呃，像像疾炎的一样的，就是说是蔓延下去了，那么后面的救治就非常的困难。

所以说呃对于防治凝血病的，首先第一要素就是什么要早越早越好。

首先第一。

一个呃开始就应该就是说是病人刚受伤的时候，包括在院前就应该重视那个凝血病的防治。

那么包括就是说是出血的控制啊，那这是属于最主要的这第一出止血是第一药物啊，最主要的。

那么第二个就是说是各种的一些呃预防的一些措施，要尽早的上去，比如按比例的输血。

那么三中毒跟那个呃那个就是说是低体温的呃预防啊，不要让它出现一个四脂三联症。

然后还有各种的就是说是呃氨甲环酸的使用规范使用啊，使用越早越好。

三小时内要用那么一小时，最好是一小时内用啊，那么还有一个种凝血体物啊，凝血底物的。

在那个我们那个或者经验性的，或者在那个呃凝血谱或者那个TEG的指导下进行使用。

包括我们的前面蛋白原啊，那么可以就是经验性的使用上来就用三克啊，越早越好，也这个也是越早越好。

那么凝血因子啊，凝血凝那个凝血酶原复合物。

那么在TEG的指导下啊，那么TEG那么尽早。

好的，就是说在我们的急诊科急诊室，能不能就是说是第一时间就能够测凝血凝血功能啊，包括凝那个就是体积啊。

那么还有就是比如说钙离离子的那个补充补充到正常水平啊，那么这些的话呃不能说等到发生了凝血病，我们考虑到这个病人啊，血脂不劳了，是凝血病造成的肾血，大量的肾血。

这个时候凝血考虑呃，各种的这种就是说是呃凝血病的纠正的话，那么这个时候就迟了啊就迟了。

所以说早期就应该结束化的各种预防的措施跟止血其实是同样重要啊，个人自是觉得啊那个张老师好，感谢您啊，谢谢那林教授。

呃，巴迪教授讲的讲的那个那个非常好啊，他这个因为像我们在那个在我们现在的那个就是那个创伤救治的过程当中啊，创伤性凝血病这个概念呢就是越来越被我们就是我们从事创伤急救的医务人员所接受。

创伤性凝血病。

我们也知道那个就是那个这个一旦发生严重的那个那个出血，如果不早期进行干预的话，那么这个出血那个出血休克发生下去啊，那个就是那个创伤性性个凝血病的发是很快就会发生。

所以我们要要要尽快就是那个从源头上那个就是极早的给予干预，快速的诊断，要阻断那个就是那个酸中毒啊、休克啊、低体温等等，要要那个尽早的那个补充，就是那个那个纠正血小板的功能紊乱，那个纠正休克。

那么刚刚那个巴巴雷教授也讲的，就是现在那个就是我们要要要要要。

并早给结束化那个治疗。

呃，我看那个就是欧洲那个就是那个治疗，指南上也已经也也提出来，我们那个要把那个就是整个要快速评估院前急救院内管理和凝血对症处理。

要做一个结束化的那个就是那个作为指导我们临床医生进行那个救治，那个创伤性凝血斑的，有一般程序了，就是要要要要形成那个就是我们形成共识了，就就要要进入临床路径管理。

这样的话呢就是说那个早期干预，那这样的话真的是防止创伤性凝血病发生的那个概率可能性就比较大了。

因为一旦你发生了创伤性凝血病，那么这个真正到了，比如说你在在治疗，或者比如说我们在手术的时候，呃，从开始病人一点点出血，到后面广泛的渗血。

那个时候再治的话，基本上是那个就是这个就很很很很难治，甚至于这个就是后果往往是非常非常严重的。

我我印象当中最深的是就是我们就在就在不久前那个两个半个月前，我们有那个就是那个。

有两台那个颅脑损伤的手术，当然这个颅脑损伤也是在那个严重多发伤当中的颅脑损伤。

我们那个那个早期进行手术的时候，这个病人那确实就是那个就是那个发生那个因为从这个病人的那个失血量失血到那个病人从后面的那个广泛肾血，这个就是像刚刚包教授讲的那个就是我们后面发生的是那个就是穿。

创伤性凝血病。

那么最好这两个病人都是那个治疗都是失败。

所以那个就是刚刚我们那个就是马马教授给我们那个提供了一个很好的那个那个病例，让我们学习了那个创伤性凝血病。

也希望我们在我们的那个工作当中，在日后的那个工作当中呢，能够提高警惕尽早的能够就是对于这种病人，就尤其是有创伤性、凝血病发生可能性的病人要要要快速诊断，早期干预。

谢谢谢谢赵教授。

好，感谢林教授。

下面请严教授补充。

呃，感谢两位教授的给我们一个这个病例的一个指导啊。

呃，其实这个病人呀，我想有一点补充，就是这个。

他这个病人呢是来得时候啊，他的整体情况呢看的好像就是我们三料多村在。

呃，但是呢这这个病人我们是考虑到一个问题。

另外一个问题，就是肠道是不是肠道腹腔里头严重感染，引起了感染性休克的问题。

呃，所以这个病人呢，我们是是另外就抗炎治疗的，是强化的。

所以经过综合性的治疗，后来效果还是还是可以啊，结果还行。

恩那么今天呢呃。

通过和几位教授的交流啊，学习确实在这个创伤救职这边这个方面呢，我们这个收获很大啊，我个人收获也很大，我们团队这个也也有很大的收获。

呃，有机会的话呢，就是我们会到浙大二院和苏大医院是吧？去学习。

也欢迎呢嗯各位教授呢有机会的话，到太原来给我们指导工作，我向各位学习啊，谢谢各位。

啊，感谢研教授啊这个热情的邀请。

那么这个我们讲今天这个已经已经超时了，我再花一点点时间总结一下。

首先我们这个呃各位教授，各位讲者以及大家在讨论过程当中达成的比较共识的。

那么针对创伤过程当中凝血功能的障碍的纠正。

首先还是快速的推进，所以创伤病人的评估决策优先控制出血啊，这个是毫无疑问的。

不管体系建设创伤中心建设团队建设首以，这是优先要完成是止血。

第二个，在止血的这个过程当中，我们得非常重视创伤以后的凝血功能的障碍，或者说创伤凝血病的预防跟治疗。

那么这里面呢我大概看到的根据我看到呃美国呢是资源非常充沛，所以平常我讲课我。

如果是这个是超级VIP，我们拿的什么东西都可以给的时候，那就是用美国的方案来治疗创伤宁血病。

他们就是优先是一比一比一的等这个这个等比例的或者固定比例的这个血制品的输注，然后是严格限制晶体液的输入第一小时。

目前来讲，限制在医生以内，第三个尽早的纠正低钙血症补充。

第一科的钙很早就要给。

那么所以在这个前提之下，接下来他的就是所有的补充是要在基于TE剂的指导下来进行精准的补充。

这些血这个这个因子，比如ACD延长了，那么补充环栓啊，比如这个我们的MA是没有不大了，低于这个五十五了，那要补充血小板，那么他的氨甲环酸，我们现在都是经营性使用氨甲环酸，美国的他们的这个推荐。

里面环酸环酸什么么TE剂以后再来用，那么这个只有血压，根据血压是高于九十还是低于九十收缩压？如果是大于九十毫米汞柱的，那么要三十分钟的溶解率还要大于百分之七点六，那么它才去使用氨甲环酸。

如果是血压收缩压是低于九十毫米汞柱的三十分钟，溶解率大于百分之三点零，就要使用氨甲环酸。

我们几个TEG我们看到林教授那边都是接近零啊，我们平常大部分都接近零零点一零点二。

所以它这种情况下，氨甲环酸在美国的指导里面它不一定很早就用。

但是欧洲我们看一下欧洲的欧洲呢第一第一优先就是等肾液体的输注，然后呢是血管活性药物，达到允许性低血压复苏的目标值。

如果是精验性地使用氨甲环酸，而精因性的使用这个氨甲环酸。

盐酸和精因性的使用纤维蛋白原，然后是纠正低钙血栓。

接下来是在这个凝血谱或者是黏糖性这个指导下面来纠正。

第二个，纤维蛋白原是不是还要用啊？另外是我们的，比如凝血因脂策略，如果是少不够的，我们就PCC啊。

另外是血小板冷血d啊，这个这个根据这个MA这个这个一些的可以来补充。

所以这个欧洲美国有很多的不一样。

现在我们国内最大的能够改善这种凝血病的止血的。

首先是缩短我们从受伤以后到止血的这个时间。

这个过程包括院情的反应的时间，包括我们急诊的评估时间，进介入手术的时时。

所以这两两块果果显缩短短略话，如果跟美欧美能够显著接近的。

后面的凝血病纠正，这我们才可能跟他们一起坐下来，谁好谁坏啊，所以这个差距在哪里？那么我们这个这个这个有这个是因为当然不一样，美国是拉了就跑，最快送进医院，欧欧欧洲更多的是这个这个一边治疗，一并纠正，一边送医院。

那我们的幺二零的医生，他只能最多是算这个高级创伤生命支识的，而不是像欧洲医院是医生主导的高级创伤生命知识。

早期干预是非常又快，又又又又又又到位的。

所以这个如何未来能够纠到又好又快啊，所以流程又好又快，我们的创伤，凝血病的这个评估，预防跟治疗又好又快。

所以这个都是需要我们更多的医生，更多的医院，欧洲有更多的努力。

那么这个最后还是非常感谢我们胎肝生物啊给我们提供了这今天晚上的。

讨论的这个这个平台。

那么胎白生物也有很多的这个产品能够给创伤凝血病的纠正的过程当中啊，提高我们更多的选择。

那么最重要的是通过这种平台，让我们有机会让我们更多的医生啊参与讨论啊，参与这个这个学习能够提升对创伤凝血病的这个认识，以及我们更好的去如何做好如何这个用到病人身上啊，这个用新的理念、新的技术、新的产品。

那么照顾这个患者。

好，感谢我们胎斑生物，那么徐壮，看看还有什么话要说。

好的好的，感谢主席，感谢咱们的各位嘉宾，感谢咱们的讲长老师啊，这一堂课可以说是真的是异彩纷呈。

呃，确实是也让咱们的各位同道专家、老师也是学到了很多东西啊，确实通过这场会呢，咱们老师结合他们宝贵的这个临床经验啊，以及咱们这个最新的临床的国外的指南，也是提出了咱们对于这个床上性血病的话，需要注意哪些问题需要在适应这方面啊，需要去有哪些的改进，或者说们们可能会有更多反的的东西啊，这也也值值得各位老师去啊去这个更多去反思，更多去探讨的。

我看到我们的那个呃布老师，哎，布老师你好。

哎，我在徐总，哎，哎，我看到您举手了啊，没有没没我不知知填填什么东东没有有好的好的的，也也感谢顾老师，也感谢布老师啊，也是今天也是听到各位专家老师，也是提到咱们们的这个啊凝血因子替代治疗中，也是考虑到也是结合到咱们的指南啊，提到我们的首选，考虑到使用这个人的，咱的因白质的PC物啊，以及咱咱们的四因子的PCC啊，同时呢咱们的太分生的的这个啊纤维蛋白元呢，它具有咱们的这个高纯高效以及这个速溶便捷的这么一个优势啊，咱们各位老师也是用起来也是已经一定是非常有心得的啊。

特别是咱们这个标准时间间，八钟钟快速的复容啊。

这个优优势对于咱们的基抢救来说，特别是对于咱们的疾病症症来说，也是非常有帮助的。

同咱咱们四因因子的PC呢啊是相对来说它的二因子相对更低一些，咱们的滞酸风险相对更低一些。

因为它的一这个ETP更更低些些啊，同时咱们的速效的这分啊七因子更高一些，对于咱们逆转RR值啊，对于这样的一个它的发挥，它的效用也是非常显著的啊，同此。

再次感谢那个咱们的各位专家、老师啊，也是各位占用了宝贵的时间，非常感谢啊，希望我们疫情允许的情况下，线下相聚，谢谢。

好，谢谢各位专家啊，谢谢各位讲持来，晚上再见。

毕也在家是吧嗯。