那么上面我们开了卡t。

那么卡t呢治疗中间会产生什么情况呢？感染？。

那么我们白血病呢也是产生感染，淋巴瘤也有感染，所以感染是我们血科医生一个永远讲不完的话题是吧？那么今天呢我们很高兴重新来复习一下，我们治疗感染里面一个很重要的因素呢，炎性菌的感染啊，所以今天我们有一个好药，塔克斯，实际上这个是个老药。

我记得在十年以前这个塔克斯的疯狂啊，大家都在讲这个药。

所以这个实验中间呢有很多的原因讲的少了。

所以我们今天特别高兴请到我们南方医科大学珠江医院的李玉华教授。

那么大家呢他很熟了啊，他是我们血液肿瘤科的有名的教授，尤其在感染方面。

所以他今天给我们讲卡t细胞治疗病细胞恶性肿瘤以后的感染危险因素的分析，结预测恶性的建立，尤请李教授。

对，那我们首先呢是从以下四个方面跟大家进行一起讨论。

那么首先看一下我们研究的一个设计。

那么研究的人群是我们科的一呃一项临床研究。

从二零一五年啊截止到二零二二年六月份的一些卡t治疗病人进行了一些筛选，最后纳入的是一百零七名的患者。

那观察的时间就是卡t回出后，呃，九十天之内研究的终点也是九十天内被诊断断的一些感染事件件啊，这观察的内容我们都列在这里了。

那么这个预测模型啊大概的一个一个流程图。

那么我们是呃二零一五年九月到二零二二年六月，总共是一百二十四例病人。

那么有一些病人是排除在外的早期进行了移植或者化疗的病人，我们把它排除了。

那么总共纳入模型是一百零七人啊，这一百零七人是作为训练集。

那么通过单因素和多因素的这个cox s回归分析，然后建立了一个预测模型。

然后通过我们的内部验证，然后有外部的一个验证，验证集三十例是来源于其他中心的。

其他医院的一个数据进行一个验证，然后区分和校准。

这么这是我们纳入的患者的一个标准哈，大于十八岁以上的啊男女不限，包括淋巴瘤的病人以及白血病的一些病人，没有重要的一些脏器的一些损伤。

那么这是一个常规的一个呃预处理的一个过程和回收的一个过程。

那么患者是没有四级以上血液学毒性排除一些紧急症之后，我们进行了预处理，然后进行回输。

那么治咔蒂治疗以后的感染特征和影响因素。

那么这部分已经有一些文章在发表了啊，但是因为发表的文章数一个是有限。

另外就他没有建立他一个预测模型。

因为我觉得预测模型才能知导我们临床啊，所以我们先回顾一下别人关于这个感染的一些问题。

那么呃这是呃。

啊，这个怎么这么快呢？这是是。

这个是呃这个是我们这个一些基本的一些资料。

那么跟我以前不一样了，就纳入的是我们自己的这个患者的情况啊，是一百零七例的患者，包括白血病是六十四例，淋巴瘤呢是四十三例，平均的年龄是四十二点五九啊，然后超过六十岁以上的是百分之二十点六啊，小于六十岁的百分之七十九。

那么跟国外的报道的不太一样的地方。

就国外报道是病毒感染是大于真菌感染的，那么感染最多的其实还是细菌感染。

细菌感染是五十三例。

细菌感染的是十十感病，病毒感染是四例这样的一个情况啊，所以说跟国外的稍友报道稍有不同。

那么在这个里面呢，病原学的一些检查，我们可以看到这里面其实阳性菌也是也是不少的啊，还有其他的一些阴性菌的一些感染病毒哈、带状疱疹以及上呼道病毒感染等等啊，也是有的。

还有一些真菌啊真菌的一些感染啊，这是感染的一些类型。

那么感染的密度我们看一下，回收后三十天的密度是一点九四每一百天。

然后呢，白血病的密度是高于淋巴瘤，这是跟我们临床碰到的情况是啊比较一致的。

那么九十天的感染密度是有所下降的啊，因为三十天是密度发生最高的，九十天是有所下降啊。

那么我们可以看一下各种类型的一个累积的感染率啊，三十天的累积的感染率是四十五点九啊，这个细菌的累计感染率是百分之四十五啊。

那个真呃枚举的感染率是呃，是百分之十七点八，病毒是百分之二点三，这是三十天的一个情况。

那么七十呃九十天的时候呢，我们看到基本上也是这样的一个趋势啊。

那么我们对通过单因素和多因素分析，发现三个呃三个原因跟这个呃三个因素跟感染是密切相关的。

比如说CRS大于三级啊，或者说是回输前三十天内有感染史，或者说回输前血清的LDH高于两百四十单位啊，每升。

那么这三个因素都是我们通过单因素和多因素验证之后，呃，均是会影响到我们感染的一个独立的危险因素。

啊，这是我们啊。

因为这里面提到了CRS，所以我们把CRS情况也进行了一下分析。

那么三级以上的CRS总共是八例啊，所以说发生率并不高啊，但是它对CR三级以上对感染的一个影响就是比较显著了。

那我们谈一下我们这个预测模型的构建和验证。

那么综合多因素分析和临床的一些实际情况，包括CS分级治疗前的感染史，还有LDH水平以及我们疾病的类型纳入了我们这个预测模型的一个构建。

啊，这是我们的呃这个nano gram啊，这是用来做一个具体的一个分析。

那我们可以看到啊，我们这呃这四种因素啊，在这里面都有一个得分得分。

那么根据得分情况，我们来预测高风险和低风险。

同时呢，我们也通过了内部验证和外部验证。

内部验证是我们自己的训练集，也就是一百零七例病人。

外部验证是其他中心的三十例病人，我们进行一个验证。

那我们可以看一下模型内部和外部的一个验证集之间呢是没有预测指标之间没有明显的一个统计学差异。

所以说两两组患者呢是比较均衡的。

啊，这是内部验证的结果啊，这个AUC都是大于零点九的。

所以说这说明他的这个呃预测结果还是非常好的。

外部验证是大于零点七以上，所以是符合我们这个要求。

啊，那么对于这个呃训练集啊，这个校准的一个斜率啊，越接近一越好。

所以说这个整体的一个预测模型跟我们的实际值是一致性也是比较好的。

所以整体来讲，这个预测模型还是非常不错的。

那么通过我们刚才的nano gram以及我们这些预测的一些分析，我们最终啊算出来一个最佳的一个截断值，也就是一百四十六分。

那么在这个基础上，我们进行一个那么高危险度，还有一个低危险度的一个分析。

我们看两者之间呢是有非常大的一个差距，那吧，p值都小于零点零一的，所以说这个分辨度还是非常好的。

那么这个模型的分辨度还是非常好。

那么我们简单总结一下我们这个模型。

那么卡t治疗以后的感染风险险是比比较高的啊，那我们的风险算出来累计感染率百分之四十五，所以这个还是非常高的，尤其是三十天以内的发病率比较高。

那么CS大于三级，或者说我在卡t治疗前有三十天之内有感染史以及我们LDH水平升高。

那么我们刚立的一个危险因素，那么主要感染的类型。

呢主要是一个细菌感染、病毒感染和真菌感染啊这样的一个情况。

那么细菌感染是最多的那我们利用这个这个模型建立的一个这个预测的一个风险因素。

模型经过了我们内外部的验证啊是一个非常比较精准的，而且具有比较高的一个临床的一个价值。

那么有了这样的一个模型之后，我们就回顾性的。

因为刚才得出来的结论是我们临床研究的那我们就想看一下我们商品化的病人是不是也是可以这样子去预测的。

所以我们就是把一些啊回顾病例进行一些啊跟大家一起进行探讨，都是比较有趣的一些病例。

那么这个是一个呃弥弥漫大臂的一个淋巴瘤抗蒂治疗以后的合并细菌感染的一个情况。

那么这个病人是一个李某啊，男性啊，中年五十五十二岁啊，当时在院外的时候啊，已经是可以有明显的一些诠身的淋巴结肿大。

当时在院外的时候也发病的时候，也是LDH是非常高的，同时有骨髓的侵润啊，诊断的是弥漫大病伴，有嗜血啊，所以非常危重的一个患者。

当时在院外的病理，三家的病理验证都是一个弥漫大臂。

我到在院外的一个治疗，我们可以看到是个原发难治啊，一直都在进展，然后进展的一个状态。

所以对于这样的病人去做卡t是非常合适的。

那么来我们医院的时候，就是因为患者在外院做完治疗之后，复复查病灶是越来越多了，是吧？脾内的肿块越来越大，而且肺部也出现了一些肿一些斑片状的一些改变，考虑感染和肿瘤啊，都是有可能的。

所以来到我们医院，来到我们医院之后，我们复查了一些指标，看到乳酸透青酶也是高的。

而且病人的这些呃基因改变出现了一些新的一些变化。

有TP五三的一个缺失啊，是一个非常高危的患者。

同时呢我们也做了一些基因检测，有note two的突变等等。

那么这样的一个病人是一个高危的TP五三缺失的一个原发难治的一个患者。

那么这样的情况其实做卡体非常好。

所以这个病人当时就选择做商品化的卡t。

啊，这个哈替当时我们也选择做桥接治疗啊，包括奥妥珠单抗南达多胺等等，也联合了放疗啊，做一个桥接。

嗯，因为病人当时的时候肺部是有一些情况的，所以我们考虑是淋巴瘤，当然也不能完全排除感染的一些因素。

所以当时也做了这个肺泡灌洗的一个呃报复的一个呃呃NGS我们可以看到可以检测到阳性球菌是吧？所以羊性球菌也并不少见在我们临床。

那么这个时候因为今天这个要谈到感染嘛，所以我们也把这个因素进行了一个分势。

那么按照我们这个模型分析的结果，那么大于我们的截断值一百四十六的，所以说他是一个高风险的一个患者。

所以这个时候我们觉得对他的感染的控制是非常重要的啊，所以我们先后给予了这个呃美洛佩兰加替卡拉宁啊，替卡拉宁效果还是很不错，很快控制感染啊，但是六天之后又出现了一个其他的一些感染啊，那么为什么用替卡拉宁，我们今天就稍微讲一下，那么替卡拉宁呢对于这种耐药的阳性菌来讲，还是有非常好的一个优势。

因为耐药羊性菌在我们呃还是能够检出来的比例，也是逐年增多的一个情况。

那么替卡拉宁相对于氯胺唑胺来讲，它的一个骨髓抑制的不良反应率更低啊。

这个我们都知道氯胺唑胺确实会影响血小板。

所以说对于血小板减少的患者，我们也是用起来是喜欢替替卡拉宁这样的一个选择。

同时呢它相较于万古霉素结构也更优化，那么组织穿透性也很很好，所以说用药也更方便。

啊，同时呢它的副作用比较小嘛，治疗有效率也跟呃。

超过百分之八十四，所以说选择起来也是比较安全高效的一个选择。

同时呢相对万古霉素来讲，对于老年患者或肾功能有毒性的患者来讲，也是一个非常优选的一个选择。

那目前的话建议他的一个推荐的复合和维持剂量都要达到八百毫克。

每次啊这样的话才能达到一个很好的一个效果。

那么之前有一些可能用的量稍微低一些的低剂量的话，那会使患者的血压不达标。

所以这一点我们在临床应用的时候需要注意啊，所以要达到一个八百毫克的复合剂量，这样才能改善患者的一个临床结局。

所以用完之后啊，美罗培胺加上替伐拉林之后，患者是发热就好转了啊，体温保持六天左右的一个稳定啊，已经已正常，然后后续又出现了一个发热。

那么这时候我们就改了替加环肽加帕，他西林替多巴肽也联合了，就是预防的霉菌的一个治疗。

那么这个时候我们也做了放疗的一个桥接啊，所个放疗的一个桥接。

但是这个胸部的一个病灶呢，还是其实还是在在增大的一个状态啊。

所以这个时候我们认为就是说做一下这个清龄弦的评估之后，发现他的这个放疗那个部位的病灶是小了，但其他的病灶其实还是增多，也是在代谢部跃的一个状态啊，这个时候病人患者呃经过抗感染的系列治疗之后啊，体温已经正常了。

所以这个时候我们考虑啊做咖t啊，做咖t的一个一个一个治疗，包括预处理，然后全程的一个细菌感染的一个管理，然后进行了回输。

回输之后，患者出现了这个呃发热呃，这个体血压下降，然后还有一个嗜睡的情况是二度的一个CCRS，同时INS也是二级。

所以经过我们这个呃这个用用妥珠肝脏以及地米之后啊，病人很快就好转，所以这个过程还是比较平稳的。

那么咖t的数量我们看其实还是保持的很好，是吧？这第十天。

签的时候数量达到最高百分之七点六九，然后一直都是能检测到的一个情况。

回述三十天的一个评估是一个PMR啊，部分部分有效的一个情况。

所以这个时候我们考虑就要做一个这个桥接的一个治疗啊，桥接的治疗。

因为病人手上还是有奥布替尼，所以我们做了一个凹部的一个桥接啊，桥接之后呢，这个卡基素量也是持续啊持续在维持在一个比较比较好的一个水平。

但是呢第二个月的时候，确实患者出现了一个病灶的一个增大。

啊，这个时候我们就考虑是不是这个有没有这个阴性复发或者其他的一些可能啊，然后我们进行了这个前置镜下的一个肺组织活检，还有一个纵隔淋巴结的活检穿刺啊，这两个部分的穿刺。

结果我们看一下这个CD十九是很弱的了，对吧？弱表达几乎是阴性的了。

所以但是PDL one的这个是阳性的，所以我们觉得卡t是有效果，但是这个时候可能是CD十九表达弱了。

那么这个时候啊我们做了免疫组化，也是提示这样的一个结果啊，其他的一些基因检测，还是note two的一个突变。

所以这个情况我们就觉得是需要做桥接治疗。

那么PD one啊需要做一个这个挽救治疗。

那么PD one用了PD one的一个抗体，然后像西达苯，然后联合抛辣啊，效果还是很好的，最后达到了一个缓解的一个情况。

啊，但是这个病人呢有点曲折啊，在六个月的时候确实是达到了一个缓解。

啊，但是在我们在这个咖t也都一直存在，但是因为他CD十九是阴性的，而且有TP五三突变。

所以我们觉得这个病人后续还是有复发的一个风险。

所以我们就考虑做异经造血干细胞移植。

啊，当时在第七个月评估的时候，患者已经出现了一个病灶的一个部分进展。

部分进展已经可以看到了啊，所以这个时候我们就做了异经造血干细胞移植啊，过程还是非常顺利的啊，过程非常顺利。

然后患者呢到现在也是一个非常好的一个状态啊，所以这个病人是比较曲折的。

但即便经过这么曲折的一个过程啊，我觉得我们这个感染控制还是非常好，而且疗效也是非常好的。

啊，所以我觉得这个还是呃考虑到啊对于高危的患者的一个啊这个抗感染的一个这个预防，我觉得还是非常重要的。

那么另外一例患者呢是一个呃弥漫大病的患者，他合并的一个病毒性脑炎啊，这个我觉得这个病人其实虽然说是病程不长，但是他也是非常有趣的一个病人。

这个病人呢是一个女性七十一岁啊，她是一个呃，也是在院外诊断的，是一个呃弥漫大病。

那么在院外治疗之后呢，很快出现了一个复发啊，但是然后来我们这边啊，在这个近期呢，也有这个袋状疱疹的一个感染。

患者做二线治疗的时候呢，不耐受，而且疗效也很差。

所以这样的一个情况是来到我们医院的啊，当时是病人有多个部位的淋巴结肿大啊，LDH也是升高的。

所以按照我们的预测模型，他也是一个高危的一个患者。

因为这是回顾性的数据。

所以当时我们没有觉得他是高危的，所以没有做没有做感染的一个预防。

嗯，当时他的病灶部位主要是。

右侧的斜方肌的身面，还有这个膈肌身面等等啊，这些部位评分是五分，也是比较呃就比较比较这个进展的一个过程。

当时诊断是一个呃。

负t的大鼻细胞淋巴瘤复发，四系a组啊，以靠的评分是一分IPI评分是四分，是高危的一个患者啊，五酸特青酶也是升高的一个情况啊。

经过了FCE处理之后，我们回收到卡体。

然后病人出现了这个一级的一个CRS二级的一个icons啊，出现嗜睡。

当时我们进行了激素治疗之后很快好转，然后出院了。

啊，出院之后呢，这个患者就出现了这个眩晕啊，三十天的时候出现了眩晕和发热发热的一个情况。

当时我们很紧张或者考虑是不是复发啊，是吧？复发的一个情况。

然后当然我们也考虑有没有感染的一些情况啊，中枢的感染的情况等等啊，然后做了一系列的检查啊，刚开始是没有发现病灶。

后续的话我们又请了神经内科会诊啊，病人的情况进一步加重了啊，后续我们又做的这个脑脊液的两次的NGS都提示是人类疱疹病毒六a型啊，所以是一个疱疹病毒性脑炎，当时是非常紧张，因为这个人的家属是是名人，而且比较出名的在我们脑梗伤，所以非常紧张。

因为病毒性脑炎感觉还是比较凶险的。

但是比较有幸的是，这个病人经过我们的治疗之后，更细络胃抗感染大剂。

尿病球治疗之后，患者呃发烧好转了呃，也不晕了，两周病时间就OK后续续们是门诊呃，吃了三个月左右的阿西洛韦。

那么现在患者情况也是非常好啊，所以这个整体的这个病情控制的也好啊，这个都是一个CR状态，已经一年的情况已经CR了，那么病毒感染也是得到有效控制。

但是从这个病人我们觉得就是说对于这种高危的患者，这个病毒的预防啊也是非常的重要的。

所以感染的预防在卡缇治疗中也是非常重要的一部分。

啊，因为这个患者他也是一个高分的一个高风险的感染的患者。

啊，所以在这里我觉得对于病毒感染的预防细菌感染的预防，真菌感染的预防都是值得我们一起关注的一些问题。

那么今天的内容呢就到这里啊，也非常感谢大家，这中午这个没有吃饭啊，在听这个内容。

那么我也感谢我们的团队，还有同时我们的这个呃这个验证验证集是来源于我们另外两个主任，一个是尹小林主任，一个是张宇明主任的他们的一个中心的一些数据啊，谢谢大家，谢谢马老师。

好，谢谢谢谢李教授的精彩报告。

因为咖t治疗后的感染现在越来越多。

我们最近刚刚写完，当时没把你叫去，这刚刚写完咖t咖t治疗后的一些感染，一些副作用的处理。

刚刚写完刚刚才做了指南，里面感染是个大的大的一个步骤。

除了卡呃CRS神经毒，还有一些其他的包括丙球蛋白，缺乏，包括一些呃一些病，我们感染了仍然是个大的。

因为很多病人尤其细细胞，尤其是新冠。

我们看一下新冠非常的怪，我们白血病毒问题都不大，但是我们淋巴瘤骨。

骨髓瘤瘤新冠阳性厚。

抚养的非常的高，死亡率也特别高。

因为他b细胞整个消耗，所以刚才李教授讲的非常好，因为替考拉宁呢是最早是我做PI的。

沈教授也在，我记得是台湾人来讲课，它是一个呃一个很好的一个药物。

原先咱们就有万骨，对吧？李教授万骨的时候，后来有替考拉宁万骨，咱们不敢用到一颗真的高一用它肾功就不行。

咱们老年人这用替考拉宁用的非常火，突突一下就消失了，突然一下就本来做的很好很好，突突然下就没有了，就撤了。

思桂宝，我记得是哪个公司司是吧，是不思桂宝是吧？。

塞洛菲对塞洛菲，所以一下就没有了，但现在一下子就等于又回来了，我们所已经进了药了，已经正在用他对一些。

感染。

而且他有一个我不知道李教授他的倍量。

台湾人一直主张对于高度感染阳性菌的倍量，就是一开始就有备量倍量以后呢呃可能效果就更好，这是我记忆力的。

所以现在回来了，我们就可以积累我们血血液病过去用的最多过去开会就是血液ICU感染我们三甲带血液用的最好。

我记得他们沈教授，你记不记得这个药，我们俩组出了无数次会，回到这来，就希望违建呢把市场做好，把银血部做好，也希望李教授多讲一讲，这样话让我们回回忆过去，就可以快速的拥用到现现实。

现在那沈教授讲了吗？。

讲几句，我们就哎要死了。

刚才马军教授都讲的很清楚了。

尤其我们李教授，刚才那个病例，然后我都听了啊。

那么我们杨新军呢实际上是我们血液科里面，由于现在导管多了，所以杨新军的比例是很高很高的。

那么回顾羊性菌的历史呢，就像刚才马俊教授讲的，实际上早期的第一代的药呢，应该说它的万古霉素呢对肾的毒性太大，所以后来就出现了提高拉宁。

但提供脉件以后呢，是会保障另案作案。

这个小姑娘做的很好。

那么说些小小姑娘做的很好的，出了个小问题，抓进去了。

对啊，可能大家都不太知道，但是跟他实际上他是他是间接受害者是吧？那我们必须管这个，但替抗拉宁跟这个那个例类作业有什么区别呢？例类作案对血小板减少。

七天以上血管多减少，所以不敢用啊。

那么最近十年给什么呢？给真菌掩盖了，所以接近时间我们都是讨论真菌。

啊，所以证据呢杨性菌讨论少了，应性军也讨论少了。

所以今天我觉得我们重新来讨论这个杨性军呢很有必要。

实际上杨性军的比例是高的啊，所以越来越高是吧？因为你导管多了嘛，每个人都一个PICC管。

所以PRC气管跟这个杨性菌感染是非常有规律，尤其是重症监护，又是PRC气管上。

我记得包括我们最伟大的江主席，身上有五根管子。

那你想一想，这个感染是很厉害。

所以我觉得今天李教授给我们提了一个醒，我们应该呢再重提他克是啊。

应该说这个药给我们KT过重淋巴瘤、白血病都有起到很大的抗炎性菌的作用。

啊，所以今天这个议呢开的很成功。

他说你还有什么说没有了，希望我们你们宣传今天来的人少，今天会两千多人，你们就就来的，你们没有宣传，所以违建的市场部，你管吗？罗谁管你不是管谁啊，你管的话，那你就有责任了，应该把医生拉进来，尤其学科这全到了。

那你包括那些老的全都知道，替考拉宁，我们开过无处之会，起码有的时候每个月都能开两到三次会过去。

所以你要把市场做起来，你不做市长，你们总裁也不来，王威，那是我的学生，我们哈尔滨老乡医大大。

所以你们必须要做好，不做好，永远上不去，这是真的好吧，做抗生素就得把市场做好。

那以感谢我们各各教教授，我委建建给我们，感谢讲者和我们沈教授。

那我们到这好，谢谢谢啊。