唉，好，谢谢金教授，谢谢各位专家老师。

呃，这个欢迎大家来这个呃参加我们这次这个泰邦新进论坛啊，我们这次啊这个话题是很有意思。

一个话题是学科继发凝血异常的诊断与纠正。

啊，这个也是我们这个围绕着学科啊，我们重点学科，也是专门去考虑到临床一线的啊实际的遇到临床的问题啊，去设置这么一个话题，请到咱们知名的啊，大家都比较熟悉的专家老师啊，来与我们一起分享讨论一下临床的治疗经验。

啊，这个我们这次呢是这个呃围绕这个话题去展开的那首先呢也允许我来向各位简单介绍一下泰邦生物啊，我们泰邦生物集团呢是专门致力于血液制品的啊一个专业的啊研发生产啊，这么一个呃，我们是专业的公司，我们目前来说是我们的呃厂家啊，是所落于山东基地和贵州基地。

目前我们的产能呢也是在全国来说遥遥领先的。

我们的产品呢目前覆盖三个大类啊，这个十个品种，二十五个品规啊，主要是深耕于血液制品啊，同时呢也是只在于啊发展资身，同时呢也是去满足广大的临床的这么一个需求啊。

这个我想各位张杨老师对泰康生物已经非常熟悉了啊，我这边的话也不太多介产啊啊，我们我们围绕的这个啊先宁论坛啊、顾名思义啊，先宁论坛和凝血酶炎复合物啊，也是我们这个大类里面的凝血因子类的产品啊，这么一个重要的临床急需的这么一个产品啊，也是围绕着我们在诊断治疗疗过程中啊啊，我们围绕替代治疗这个话题啊，如何去使用啊，是否使用什么样实验中去用啊，怎么样用好啊，我们们用法用量我们的剂量病程啊，这个也是啊我们这个全国很多的这个啊一线的医生想去学习。

想去了解想去应用的这么一个情况，所以是我们非常。

荣幸的请到金杰教授来作为我们这次这个大会的主席。

呃，那就这样的话，允许我那个简单的这个介绍一下我们金杰教授。

金杰教授、养医学博士教授博导享受国务院特殊政府津贴全国卫生系统先进工作者啊，浙江大学医学院附属第一医院学科名誉主任，浙江大学血液肿瘤诊治重点实验室主任、国家卫健委临床重点学科，浙一医院血液血液学科带头人，浙江省血病临床医学研究中心主任、浙江大学癌症研究院恶性血液病基础与临床研究负责人，浙江省重点创新团队白血病基础与临床研究创新团队带头人。

那值得一提的是，这个金洁教授呢也是啊这个神结述职啊，在多个这个我们重要的学会啊也是担任药职，包括中国女医师协会血学专委会主任委员，抗癌协会学疾病转化医学全主任委员CICO中国抗白血病联盟副主任委员，中国医师协会学学学。

我我们个学学会常务委员，中国医师协会整合医学学会副主任、委员啊CICO抗白血病和抗淋巴瘤联盟的啊主主任啊委员以及常委员、海峡两岸血学会会委委员、中c会会学学会常委员啊，这个我这边这个确实是想这个结合，因为是不同的协会，不同的联盟啊，也是围绕着不同的这个智力的。

我们去研究去诊治的一些疾病。

我觉得这个经济教授呢也是啊森根性残这么多年，也是为广大的临床的患者，也是啊创造奇迹啊带来的福音啊，所以这次我是重点。

来这个向等向各位来介绍一下这个当然金杰主任大家已经很熟了。

那这样的话，我们先啊这个欢迎金杰主任啊，这位金教授来为我们来做一个开场，谢金杰教授。

好的，谢谢啊，谢谢我们泰巴医药啊搭建这么一个线上的会议，主要是围绕着我们这个血液科继发凝血异常的诊断和纠正这么一个题目。

那么这一类题目其实嗯作为线上的会议不是那么多。

那我今天看了一下，确实是围绕这个诊断和纠正这方面的。

这次的内容呢也以病例的形式展开。

那么重症在脏合并消化道出血的怎么样进行纠正啊？还有呢这个卡替以后治疗复发的疾病。

那么合并的出凝血异常的一些内容。

那么同时也可以这个在急性早一个细细胞白血病里面继发凝血也是非常常见的。

那么也非常需要我们临床医生掌握它的常见的。

那么这些内容对我们临床医生来讲，其实都是非常重要的。

所以每一个每个病例呢个每每种的疾病呢都在这里面，今天天晚上会都。

都有伴发的出血的问题。

那么进行怎么进行纠正？所以这里有也有很多的这个讲究和艺术吧。

所以今天晚上我想对我们临床医生来讲应该是非常好的。

通过这今天晚上会议呢，我想大家对这个出血的凝血的异常的纠正，以及诊断呢一定会有很大的帮助啊，今天晚上呢也非常荣幸和我们的余泽艳呃，这个教授共同主持我们今天晚上的会议。

那余教授我也介绍一下啊，他是嗯。

我们的这个山东省立第三医院的学科主任、医学博士副主任医师啊，齐鲁卫生健康结清啊，人才，还有很多很多的这个头衔啊，那么呃。

还有呢我们今天也有这个另外的两位这个嘉宾啊，也是教授吧，也都是非常有名的。

一个是施晓凤主任啊，那么他是南京医科大学第二附属医院的学科的科主任、学科带头人、医学博士、博士后博生导师啊，那在很多学会担任兼职，包括发表了很好的文章，以及获得了一些奖项。

啊，那么第三位呢是马晓军教授。

那马教授呢是我们邯郸市中心医院的血液内科的这个主任主任医师啊在河北省免疫学血院这个免疫专委会多方骨髓瘤写作组的常务委员，还有其他的河北肿瘤防治联合会的血液肿瘤专委会以及我们中西结合河北省中西结合第四届学专委会的委员啊，也是非常优秀的一个科主任。

那么今天晚上呢，讲者讲了以后呢，我们这三位的。

这个这个教授呢都会给予点评和分析啊，这样子呢对我们对这病理怎么进行诊断，怎么进行出血的纠正，都会有很大的帮助。

所以我相信今天晚上会议呢，对大家一定是嗯很大的帮助，大家一定能够收获的满满啊。

好的，我就讲这些，也预祝会议学的圆满成功。

好，谢谢金杰教授，感谢感谢感谢啊。

那这样的话，我们先有请到我们的利哲教授啊，来为我们做一下这个啊我们这个第一位的这个课题的讲者的一个介绍啊，欢迎。

好嗯，谢谢金教授的介绍啊，非常荣幸，然后一直是我非常尊重的这个老师金老师。

然后这个其实我们呃都是这个嗯相对来说医院没有这么大，然后患者没有这么多啊，然后呢，这个也非常有幸能参加这个胎胞组织的这样的一个活动。

其实出凝血其实在我们平常血科中呢，有的时候往往稍微有点边缘化啊，然后大部分都在肿瘤方面，在进行一些相关的研究。

而且血友病这边血山东省有专门的血友病研究所啊，所以呢我们有的时候只是在临床上一些出血啊，然后包括凝血啊这一些呃进行临床的科室的会诊。

那么今天呢我们这个这边呢有我们的赵志瑞医生带来了一个呃自己科里边刚刚治疗的一个患者啊，然后呃是一个重型再生障碍性贫血的，而且是一个带着消化道出血，上下消化道出血啊，带着血小板输注无效的啊，我们觉得治疗的。

效果还是很不错的，嗯，也给大家汇报一下。

嗯，请各位专家也批评指正吧。

然后我先介绍一下赵志蕊这个医生，他是我们内科的一个这个住院医师啊，然后毕业于中国医科大学，然后他的研究方向是急性白血病的分子学机制。

嗯，然后这个也有请嗯赵医生的汇报，嗯，谢谢于主任的介介绍，我先共享一下屏幕。

啊，可以看到吗？主任。

可以看到啊，放映就行好嘞。

啊，尊敬的各位专家，各位教授，大家晚上好。

很荣幸今天能在这里给大家分享一个病例。

这个病例也是我们近期刚治疗的一个重心再障合病，反复消化道出血的一个病人。

嗯，在他的治疗中吧，我们也有一些的感触，今天给现在给大家做一下简介。

嗯，患者女，六十七岁，二零二零二二零二二年八月十八号的时候，患者因为诊断重性再障，两个月，黑变半个月由外院转入我科六月份的时候，患者因为皮肤的瘀斑在外援就诊，当时完善了一系列的辅助检查。

嗯，当时做了血常规的九次方，每升完细胞二点五乘以十的九次方，每升中性粒细胞一点一八乘以十的九次方每升血红蛋白是七十三克，每升血小板是三十六乘以十的九次方，每升提示一个三c减低的状态。

然后网织红细胞计数是二乘以十的九次方每升。

嗯，进一步做做了骨髓的一些检查。

骨髓细胞血提示三c减低淋巴细胞比例相对增高，符合一个再生障碍性贫血的骨髓项，然后骨髓活检也是一样的，提示增生减低粒红细比例，减少淋巴细胞增生。

嗯，全篇内见到聚合细胞，完善了染色体，提示是一个正常的核型。

然后又做了其他的辅助检查，在排除了风湿抗体系列风湿抗风湿疾病，还有病毒感染。

这些疾病之后嗯，给这个患者最终诊断的是一个再生钙性贫血。

诊断之后，就开始给予环孢素口服治疗，同时加用了斯坦唑醇注造血。

还有另外对症成稳输血，支持治疗。

嗯，治疗效果。

因为这个患者血小板持续的低下。

然后我们这个外院给他反复的输注血小板，输注之后，血小板还是处于一个一到二的一到二乘乘以十的九次方每升的状态提示血小板输注无效。

后来加上海曲波帕口服之后，提升血小板治疗，效果也不是很明显。

然后患者后来就在家里口服药物治疗。

八月七号的时候，患者因为出现发热伴胸闷气短，再再次就诊于外院。

当时查一个血常规提示，三细细胞进一步的下降。

白细胞是一点四一乘以十的九次方，每升中性率是零点五五乘以十的九次方，每升血红蛋白降到五个七，然后血小板直接是降到一。

然后做了一个咽柿子的细细菌培养，培养出了铜理甲肝胞菌。

然后也做了一系列的这个药敏实验。

当时外院给他拍了一个胸部的。

第二，提示，双肺肺纹理增多紊乱，透光力度减低，然要双肺散在片血状、斑片状和调索状的高密度增高。

影提示存在一个肺部的感染，然后对症抗感染成分，输血，还有升白细胞、生血小板以及促造血治疗之后，患者的肺部感染状态是基本控制了，体温也恢复平稳嗯，血血血血血血细胞生血血血血血血胞三点左四维线率回到了一点七。

血红蛋白呢维持在五克左右，但血小板依然是一个。

嗯，然后在治疗的过程中，这个患者又出现了新的问题，就是出现了柏胃样变，还有血尿。

这些症状考虑存在了消化道出血，还有尿路的出血，就给予了浸湿水应用止血药物，还有血小板成分，输注以及生血小板治疗，但是效果都不是很明显。

然后为了追求进一步的治疗，患者在二零二二年八月十八号的时候转到了我们科。

嗯，来到我们科之后，我们首先对这个患者进行了一系列的辅助检查。

首先是查体查体的时候，患者神志是清楚的，但是精神处于一个萎靡的状态。

因为血小板基度肌下合并出血，所以说它呈一个长持续的平卧状态，体温是正常的，贫血貌，体胸和双向双上肢都可以看到淤斑来得时候带的尿袋，然后尿袋里是血血血红色的，然后排了便之后，还是跟之前的样子一样，是白肉样变。

因为这个患者状态很差，合并出血，血小板也低，不适宜搬动啊，还有去外出做一些检查。

所以说我们就给他安排了一些床旁的心脏彩超，还有下肢动静脉的一些检查，来评估一下心脏的状态和血管的状态都是无明显异常的。

入院之后做了一个做的化验，提示血常规。

当时白细胞是三点八四，中性粒是二点四五乘十的九次方，每升血红蛋白五克九血小板依然是个位数。

然后其他的一些指标的异常，包括肝功转氨酶的普遍的升高。

还有因为长期的浸食水，然后患者营养状态不好，嗯，血离子、钾离子，还有钠离子都是一个低下的状态。

在对这个患者进行了一个系统的评估之后，我们就给他用嗯进行了一些的治一系列的治疗，包括禁视水啊、乙酸，还有肾长因素，控制消化道道出血，应用，多种止血药物抑制出血，同时加外加用肠胃营养进行营养、支持治疗。

嗯，针对他的灾障，我们给予了静脉的环胞素持续动泵瘤，因为无法口服，同时应用TPO肾血小板，还有肠酸输血，支持治疗。

另外，加用了脐血联合监中脂干细胞静脉输注治疗。

另外就是对症抗感染、纠正水电致平衡紊乱，调节肠道菌嗪，还有绑胞肝降酶这些治疗。

这个图片显示的是这个患者在我们医院住院期间的一个治疗的流程图。

嗯，从住院住院之后，就持续的环胞素静脉泵泵瘤，然后期间我们间间断的给他应用气血和间中酯联合治疗。

我们从这个图上可以看到，从入院一直到出院，然个患者的消化道出血是一直存在的。

嗯，前期呢主要表现为一个下消化道道的出血表现为黑便，但是他的黑便的量并不是很多，不像那种急性消化道出血的患者，嗯，每一天能排很多次，然后鲜红色的，它是每天可能隔一天排一次，量不是很多，但是持续存在，然后前期下下消道出血，纠纠正差不不多之之后期又出出现了一个消消道的反复的间断断呕血状态。

然后从八月二十号的时候，我们开始给他气血和间成酯输注。

然后整个过程中，我们也是反复的监测，它的血常规、血生化，还有初凝血指标。

在二十三号的时候，监测的血红凝血中的纤纤维蛋白原下降到一点四九，考虑到是出血持续存在，然后消耗了纤维蛋白原所以说就给他静脉补充了血浆，但是为了使它的纤维蛋白原维持在一个相对高的水平。

所以在九月六号的时候，我们加上了纤维蛋白原的静脉滴柱。

然后可以看到家用降低之后，它就九月八号的纤维蛋白原就恢复到二点一三，后期也持续间断的血浆。

然后九月二号六二十六号的时候，气血精通止的治疗结束。

嗯，期间到了九月三十号，我们给他复查一个血常规，当时显示血小板升到了六十一。

因为这个患者是一个血小板，输注无效的患者。

所以说期间我们也是也是间断的，给他输了几个血小板，每次输完之后并没有改善很多。

然后这次输到了六十一，我们就觉得看到这个结果之后也是很震惊。

那另外也是有点不可置信。

所以说当时就紧急联系了检验科，给我们复核一遍。

嗯，复核完之后，当时人工复核完给我们回报的消息是说血小板跟原来的结果差别不是很大。

所以说嗯当时又对比了其他的指标，像刚开始的肝功异常呀，还有离子离子异常都嗯明显的纠正了。

这个时候的患者精神状态也明显好转了，体力也明显恢复，然后体温持续平稳。

然后消对对于消化道出血的状况也嗯也停止了好几天了。

然后我们尝试着让他进食了一些硫质食品之后，没有再出现黑面和呕血。

血常规也提示，塞性细胞明显回升了，然后血小板也升到六十多了。

这个时候我们评估患者的状态比入院之前要好很多了，然后他的出血风险也比之前降低了。

所以说嗯就让他先回家休养一段时间。

然后总结一下这个病例的治疗中感觉存在的两个主要问题就是一个原发病，一个是出血。

对于原发病来说，这个患者是一个重心再障合病血小板严重低下，主要是有这个血小板输注无效。

然后对于患者刚入科的时候，他存在血小板低下合并出血，然后精神状态也不很好。

所以说对于他来说，ATG和抑基移植都是无法耐受的，但是应用免抑制剂治疗起效又很慢。

所以说当时考虑给他用什么样的方案来治疗他这个。

呃，在这样是在这个方案选择上有些受限嗯，另一个方面就是他又有消化道的出血。

嗯，当时血小板低也没法进行一些胃镜检查和治疗。

这些有创性的操作，然后反复的出血，然后也会进一步的消耗。

血小板和纤维蛋白原嗯导致凝血异常进进一步加重，就形成一个恶性循环。

血浆输注的效果也是比较微，比比较呃，输注效果也不也不怎么好。

然后虽然这两个问题都独立存在，但是两个问题又之间又相互制约。

嗯，一个难题不解决，另一个难题就会持续存在。

所以说对这个患者的治疗，我们必须是双管齐下，共同进行。

首先针对他这个原发病来说，再障呢是我们临床上常见的血系统疾病，是一种以外周血全血细胞减少和骨髓低增生为特征的免疫介导的骨髓造血衰竭综合征。

参照二零一七年版的再障诊断和治疗中中国观专家共识来说，对于再障的治疗，我们包括支持治疗、对症治疗、免疫、抑制治疗，促造血治疗和造血干细胞治疗。

但是对于重型再障患者来说，他们一般疾病急巴泌块进展也很快，临床表现十分凶险。

嗯，对患者的生命健康影响很大。

所以说一般对于年龄年龄尚轻，然后没有基础疾病。

嗯，一般状态还好的患者嗯，异经移植是首选的。

然后另外还可以进行ATG联合环胞素治疗。

如果ATG联合环胞素治疗效果无效的话，就可以也可以再次走到那个异经移植上去。

嗯，像我们病例中这个患者呢他的状态当时又合并出血，又精神不好，嗯，年龄又偏高。

所以说AT无论是ATG还是异基因移植，对他对于这个患者来说都是不适用的。

然后这种情况下给他选择什么样的治疗呢？。

如果我们把一个人的骨髓造血状态比作一片土地，要想让他的造血是一个正常的就是正常的状态的话，必须保证三点一种是要有一个优质的种子。

另外就是又有嗯这种比较富有的土壤，还有一方面就是要及时的杀灭有害的害虫。

然后气血联合健通酯，肝细胞治疗，就是从以上三个方面入手。

首先，气血作为肝细胞，作为一个优质的种子，可以促进细胞的再生和释放。

健通酯系干细胞输注之后，可以改善患者的骨髓，造血微环境，改善这种贫瘠的土壤状态。

嗯，另外就是免疫抑制剂作为杀冲剂，它可以抑制患者体内过激的不正常的免疫反应。

然后从这三个方面共同着手，以以求让患者达到一个骨髓，改善他的骨髓造血状态，而且。

脐血联合间中止肝细胞治疗不像代障，不像不像那个ATG和造血肝细胞移植一样，嗯，需要患者有一定的体能储备。

然后对于不不管是什么年龄段、什么病情、什么什么病，病情复杂的患者来说，都可以静脉输注，而且他们也没有什么器官官损害相对安全一些效果也也有一定的效果。

我们可以看到，在这个对症治疗之后，我们的患者从最开始的血小板个位数逐渐地升长了上涨到了六十多，然后在消化道出血滞止治纠正之后，他的血色素也维持在了七克左右。

所以针对患者这个代障这一方面的治疗，我们算是取得了一个稍微一一个阶段性的成功吧。

在另一方面，就是针对患者这个消化道出血的问题。

这个图片显示的是咱们人体内出凝血的一个机制图。

可以看到，无论是内源性的嗯还是外源性的凝血处嗯通路，他们最终都是在纤维蛋白原在凝血酶的激活下被分解成纤维蛋白肝体，然后肝体能够形成网状结构，捕获红细胞形成血凝块，然后纤维纤维蛋白多剂体肺活化的十三因子嗯，交联之后可以进一步增强血凝块的强强度，防止纤维蛋白的源的溶解。

然后另一方面，纤维蛋白原也可以结合血小板糖蛋糖蛋白的受体，促进血小板的聚集，进一步促进胶粘和血凝块的稳定。

这是一项前瞻性的研究，它是纳入了一百七十例接受冠状动脉旁颅移植术的患者，研究的是术前纤维蛋白原浓度和术后出血之间的关系。

结果结果表明，术术后出血量和术前纤维蛋白原浓度，还有血小板激素之间都是有相关性的。

但是只有术前纤维蛋白原的浓度，是术后出血量的独独立预测因子。

也就是说，要维持足够的血浆纤维蛋白原在维在预防和治疗出血性疾病中具有重要作用。

这个研究它展示的是全血的体外黏弹性分析。

嗯，最终的结果提示，维持最佳的血管，形成素率所需的最低纤维蛋白原浓度值是两克每升。

而且这它跟二零一零年修订的欧洲创伤指南，建议补充纤维蛋白原浓度阈值，从早期的一克每升调整到一到一点五到两克，每升是相符合的。

这篇文章主要是评估了创伤后出血、补充血浆和纤维蛋白原效果的一个比较发现使用血浆的患者之后，嗯，患者中有有一部分会病性恶化，而且嗯肺大出血的还有手或者是手术患者的死亡率也会增加，但是使用纤维蛋白原浓缩物的患者，百分之七十的预后都可以改善。

然后这项回顾性研究里边也纳入了一百亿零医例，伴有严重获得性纤维纤纤维蛋白原减少症的患者治疗组用人纤维蛋白原进行替代治疗，对照组用血浆进行替代治疗。

研究结果提示，与血浆相比，然因人纤维蛋白原能更能加能更有效的治疗，获得性纤维蛋白原减少症。

嗯，这张图片显示展示的是我们患者嗯住院期间到最后出院，整个过程中，纤维蛋白原的一个浓度值。

可以看到，从一这个一点四九我们家用了人纤维蛋白原之后，患嗯就是使患者的纤维纤维蛋白维持在一个相对高的水平。

然后这个这张是这张。

这张是十月八号患者在嗯近期又来我们医院进行进行一些复查，然后给他查了一个凝血，凝血指标都是正常的。

然后纤维蛋白原也恢复在二点九一的嗯水平。

然后现在患者的消化道出血症状没有再次发作，然后血项也基本稳定，嗯，状态也是相对较好往好的趋势发展。

最后做一下小结纤维蛋白原作为凝血相关的蛋白，在获得性出血治疗中具有重要作用。

然后补充纤维蛋白原的时候，选择商品化的纤维蛋白原浓缩物，可以确保输注的效率，减少不良反应。

然后另一方面是对于在障碍患者血小板输注无效，另且没有办法耐受异经移植和AT剂治疗的情况下，在环毛素起效之前，应用脐血联合尖通脂、肝细胞治疗具有良好的疗效。

另外，对于长期需要输血依赖的老年患者来说，免疫抑制剂联合起血和尖通脂肝细胞治疗，有望帮助患者摆脱输血依赖，进一步提高生活质量。

嗯，我的分享结束，感谢各位专家的聆听，也希望各位专家给出批评指正，谢谢。

嗯，好的，感谢赵志伟老师来为我们分享这个精彩的案例啊，这个案例非常典型。

而且呢这个赵志教授呢，这个不光是从这个病例出发啊，这个先病史，而且呢也是从这个结合一下他自身的学习一些知识和经验。

那么我们现在有幸邀请到咱们的三位嘉宾来围绕这个病例来给予一个精彩的点评，谢谢。

嗯，好嗯，因为是我们的病例，我先简单的说两句吧。

嗯，因为这个患者其实看上去这个病例非常简单啊。

但是真的当时来的时候，这个患者还是挺凶险的。

嗯，这个患者给我的体会就是唯一的他的优势就是他当时来得时候他没有感染，伴有严重的感染。

如果他在伴随着严重的感染的话，其实都是不利因素，年纪大心功能不好，上下消化道出血，伴有血制品，输注无效。

那么针对他的凝血异常呢，一开始我们也曾经尝试使用这个你这个血浆啊冷沉淀，因为这些相对来说都能报销啊，然后呢价格患者也相对来说能接受采用这种手段，但是发现这个患者不但血小板输注无效，那出血浆和冷沉淀效果也不好，所以我们就卯足了劲。

然后其实整整给他用了将近一个月的纤维蛋白原，然后这样子能维稳血血血效效效效效后呢，他伴随着止血的这种。

同时呢然后我们又用了这个脐血和兼充脂，然后改善了一下它的这个促造血的功能啊，其实我们用这个TPU用的并不多啊。

然后这个因为这个对于重型再障来说也不报销。

但是这个患者这个花费是比较高的啊，但是呢呃庆幸的是经过四十天左右的，在我们这边的治疗，这个患者他的血脂品输注无效。

首先我认为他是有改善的。

虽然他的血项目前还没有达到一个完全的正常，但是至少他现在血输进去了，他能够存住了啊，因为他不再出血了，然后再一个呢血小板的话，这种情况啊也是有一个突飞猛进的改善。

因为就像赵医生说的那天血小板突然涨到六十多，然后我们大家都很开心啊，然后这个家里边一开始也是觉得好像不行了，然后就来再试试啊，所以呢这个患者能达到目前的一个状态吧。

然后我们觉得嗯也是这个嗯也是这种嗯支持治疗所有的其实。

就这个患者大部分都是支持治疗啊啊，然后的环孢素我们都是用纤维蛋白原积血减、冲脂啊、促制造血、免疫调节，然后等着静脉输注的环胞素起效。

嗯，所以呢我们也期待这个病号能有后期更好的一个结果吧，嗯也请大家批评指正，谢谢啊。

嗯，好的，谢谢啊，就是应该是我吧啊。

好嗯，那个就是这个病例呢确实也是挺好的啊。

就是我我比较感兴趣的是嗯就是嗯就是与教授这个团队的，就是用嗯脐血加进重子干细胞来治疗。

我就想请教一下，你们就是输注的时候在之前不做什么处理吧。

不做什么处理，因为我们其实这个脐血我们已经嗯治疗再生障碍性贫血，我们已经做了二三十例了，用这个脐血和减冲治。

然后呢，因为以前我们做什么呢？这个这个这个方案的来源，实际上以前我们是拿脐血治疗这个再障和ATG环磷酰胺。

这个卯着这个脐血移植去的，但是后来发现他植入不了，但是呢也有百分之八十的患者是能够恢复的。

所以我们就是虽然机制哈，我们现在还没有研究出来，但是呢嗯我们觉得这个脐血它起到了一个很好的调节环胞素的作用，因为环胞素起效确实很慢。

嗯，那么这个脐血一般我们离山东脐血库非常近。

嗯，所以呢我只是拿着血型去找找数量高的啊，然后呢在脐血输之前呢，我会要求他们尽量的给我去除脐血里边的二甲基亚酚。

嗯，这样我们在输注了以后呢，就是常规跟输血一样了，不得加一点呃地塞米松啊，然后加一点肺钠根这一类的东西基本上都很平稳。

那就是你不配型，就是比是说你是a型，刚刚就找a型，也不管它配型不配型是这样吗？对，配配型，因为它也植入不了，他没有预处理。

对，就是确实是植入不了。

所以我我感觉它应该是一个嗯短短期的短期的那个就是起到把它分化下来，就是起到一个类似于白细胞输注的作用。

呃，我我我不知道理解的对不对啊，因为他既然是没有植入到骨髓里面去。

那他聚嗯对聚核细胞的这个嗯可能性就是知道就是分化成聚核细胞再变成血小板的可能性可能也比较小，但是它里面带有的一些细胞，他往下分化之后，可能中性粒呀淋巴细胞可能会相对来说对到这个抗感染会起到一定的作用。

呃，我我想是不是这样的。

嗯，对，我们的体会也是，但是我认为它肯定不光是一个白细胞的作用，它里边还是含有这种丰富的造血干细胞啊。

然后这个你看这个病号的治疗的过程中，我们也是会发现它的淋巴比例。

这个在输注脐血以后很快就正常了。

嗯，所以说它有了充分的这个我们打了粒细胞滋性刺激因子打一支能管一个星期。

嗯，然后打个二三百微克能管一个星期。

所以我认为这个肯定不单纯的是一个啊，然后一个粒细胞是因子的作用啊，所以我觉得这个脐血在里边呢，还是有一个免疫调节。

因为脐血里边我们除了丰富的造血干细胞，就是一些丰富的促造血因子啊，在里边应该还是起到了一个免疫调节，比较适合于重型再障啊。

嗯，我还想问一下，你们这个就是健冲子呃，干细胞也是就是那种扩增过的那个间冲子干细胞，对吧？对，我们是脐带脐带减重酯肝细胞，也是从脐血库拿的。

对，但是嗯嗯。

嗯嗯，只是我们平比平常这个尿到的监通指数要高一些，平常我们的是五乘十的七次方。

嗯，这个是脐血库给的标准的数量。

但是我一般重型在账的话，我要求数值会很高，基本上都能到八乘十的七次方这样的一个数值。

哦，你们是同时出吗？还是过两天再隔一下，就是嗯呃气血的健重治。

如果他比较平稳，没有出血和严重感染的情况下，我们都是隔一周，然后再输哦，隔一周。

如果对这个病号它有出血的情况下，我就说我是一周之内，然后就把脐血和间囱酯都给他输上了，就隔个两三天。

嗯嗯。

好的，谢谢。

我就是这个问题，就是对纤维蛋白原也没什么问题，一个就个就不就是存在消耗性的这个问题也是学习了。

啊。

好，谢谢啊，嗯，谢谢嗯。

好，我是呃，下面我我说两句啊，刚才那个赵大夫这个病例呢，就是这个非常好的一个病例。

刚才那个金主任跟那施主任来讨论的问题呢，我也想就是关于这个就是那个贫血和监重症肝细胞呢，就是真的有一些部分再障的病人选的就是合适的病人，确实是疗效很不错。

就是当然就是咱们那个呃那个那个赵呃金教授这个地方做的这个病例，尤其的我觉得是呃做的非常成功的。

但是我以前也听过别的那个单位的老师也讲过，但是我们单位呢没有用过。

所以说我觉得这个方法呢可能就是说对于一些就是说呃重在不适合移植，或者是就是说呃短期那个风险比较大，控制不住的这些病人呢确实是一个非常好的一个一个治疗措施。

刚才那个两位教授讨论的的，就是我我有好多问题，也是那个样啊，就是受教很多非常说那个先原话，就是我觉得这个就是止血的呃。

对于腺炎那个低的这个病人来讲，我觉得输输注腺炎来讲呢，还是这个效果很不错的。

就是我们就说当然咱们血科可能就尤其是会诊的时候，尤其是产科啊，或者什么经常会碰到这种。

所以说产科大夫呢，现在就说也是用的越来越多了。

就是叫我们就是我觉得这个腺炎呢，反正就是在这个出凝血方面，尤其是腺炎低的这个出血病人呢，像咱们这个赵大夫，这个病人呢确实是疗效非常显著。

唉，我也简单说这一点吧，谢谢谢谢那个结润。

啊，好的好的，谢谢各位教授啊，也谢谢赵瑞老师。

我来为我们分享这个精彩的案例啊，那个也是这个很有意思啊，这个呃也是咱们这个山东省立三院啊，咱们也是一个非常这个前瞻性的，也是非常有这个呃临床实际意义的啊来提出来使用临这这个个临床脂的肝细胞啊，来这么进行一个补充。

也是一个恰入其分恰到好处的这么一个诊疗的一个方式啊，这个也是一个我对我们来说啊，这个广大医线临床来说，可能啊有的来说是一个比较陌生的一个概念啊。

但是呢我们通过应用的啊，通过使用啊，也是后面我们用疗效来确诊啊，用真实的数据来确证。

这个确实是啊这个既安全有效一种方式啊，也是希望啊各位老师能够通过自身的这个临床实践啊，自身临床经验来带来更多。

像这样的这样一个啊这个有意义的啊，这个有临床疗效的这么一种治疗的方式。

那我们现在啊来邀请咱们的第二位的咱们的课题的讲者。

呃，还烦请那个呃咱们那个赵老师先把那个共享退一下。

这样的话，我这边去分享一下咱们的这个。

啊，这样的话，我这边来停止共享吧。

哎，好了好了。

好的，那这样的话，那个我们进行下一个课题啊，这个我这边把咱们这个呃佳来的介绍啊，打开一下。

啊，前面呢是咱们这个呃来自于山东济南的赵老师。

那我们现在这个来。

邀请到啊，咱们下一位讲者啊，这个这边的话，咱们由这个有请这个啊施教授来为我们介绍一下。

嗯，好的，嗯，那我们下面呢要介绍一个就是呃我们这个呃居林的一个复发的患者做这个帕t治疗，然后引起的这个凝血的异常。

那么是由我们这个张柳波主任来讲解。

那么张主任呢是我们科里面的骨干啊，那是副主任医师啊，是那病病病的患者，学会的贫血专业委员会的青年委员，也是中国抗癌协会肿瘤支持治疗癌性肠梗阻专业委员会的委员，擅长淋巴瘤、骨髓瘤、急性白血病的诊治啊。

张主任呢就是呃，对病人非常负责，也很认真啊，那么嗯这个病人的治疗过程当中呢，非常的波泽啊。

张主任也是花了很大的这个经历，在这个病人身上。

好的，我们有请张主任。

好嗯嗯，谢谢世哲的介绍，我来共享一下屏幕。

嗯，那么非常感谢这个给我这个机会嗯参加这个讨论啊。

那么这个病人呢是我们治疗一例咖替细胞治疗呃，复发这个b细胞疾淋的一例患者。

嗯，病人的基本情况就是一个女性。

五十八岁的患者在二零二零年的九月份，因为全身乏力，嗯，查血常规呢发现全血细胞的减少。

嗯，在我就诊到我院。

那么当时的血常规主要是一个血红蛋白嗯，七十六，恩克每升。

那么血小板是七十二，嗯，这个是在在老年科的时候，后来转到我们科的时候，白细胞也下来了，那么。

啊，骨髓图片转到我们科以后，做了一个骨髓图片主要是原幼龄占到了百分之七十四。

那么PIS染色原始细胞阳性率百分之二十，积分呢四十二分。

外周血图片炎幼磷是百分之十二。

嗯，免疫分型嗯瘤式看到就是原始细胞占到有核细胞总数大概是八十八点九。

嗯，百分之那么呃符合这个急性病，淋巴细胞淋巴母细胞淋巴瘤的免疫表型主要表达CD十HRADR部分表达CD十九CD三十四。

那么这个t系的它是不表达的。

嗯，我们做的这个急性白血病的融合基因，四十三种融合基因都是阴性的。

嗯，在这个二零二零年的十一月十三号开始，就是我们给他嗯选用那个吉林的方案。

那么第一次是使用的VDCLP方案，嗯，就是化疗以后呢呃，评估疗效骨髓图片呢提示达到了CR。

嗯，但是这个第一次化疗病人就是出现了很多的这种不良反应啊。

第一次其实他也是有这个酰炎的降低嗯凝血的异常。

因为用了这个培门冬梅，我们后来给他是输注这个冷沉淀的过程。

中间第一次输冷沉垫。

还好，第二次输第一代冷沉垫就出现了一个过敏性的休克。

嗯，当时其实就是也是在化疗一周的时候嗯，输注的。

那么后面就是这个病人，因为这个情况比较糟糕的，就是过敏性休克，后面他一般情况没有那么好了，嗯，到后来又出现了利缺，那么十天到十四天左右的时候，出现了一个严重的肺部感染。

嗯，还出现了一个感染性休克，所以额骨髓能够达到完全缓解，也是比较不容易。

嗯，但是后面就是从第二次化疗开始，第一次其实也只用了一半的时间，后面没有继续用药了，后半个月没有继续用药。

那么到第二个疗程开始，其实每一次的治疗的剂量，他们家属都是嗯怕病人有什么不良反应啊，那么怕他那个接受受了了，受不了。

嗯，每次的剂量量是减低剂量药。

那么一月十三号是CIM方案。

但后来还并发了这个病人，并发了这个急性的腹膜炎啊，自发性的腹膜炎嗯，腹痛也比较明显。

所以后面都是一般情况，嗯，不是很好，不能完全耐受这种足剂量的，每次都是减剂量到嗯，应该是两个，这是第三个疗程了。

第三个疗程按照计划，我们是用甲胺碘磷用的三克，那么维持了二十四小时骨髓涂片是完全缓解。

但是MRD出现了一个。

百分之一点二四的细胞。

那么嗯家属还是要求，就是不要太强，嗯，只要能保证他这个安全。

后来三月二十四号再次治疗呢，是用的这个，比如比新加糖胞苷苷那个方案案，骨髓图片呢还是缓解骨髓项，就是小于百分之五的。

但是MRD开始上升嗯达到了百分之二点四四到四月二十六号的时候，我们呃就是一个循环，后面还是用的嗯VD呃CP就是l去掉了。

那么因为这个骨髓抑制比较强，第十五天以后的化疗呢也是停用了嗯，后面评估疗效的话，后面嗯复查这个原幽磷呢占到了百分之二。

那么MRD呢升到四点一三到五月二十六号的时候，我们用的是COATD。

那么骨髓图偏炎，幼磷呃，升到三点六MRD七点三九了。

那么尽管这样家属还是不想就是做其他进一步呃强一点的治疗，包括我们也是建议他这个就是移植啊什么的，他们都不愿意。

那么到二零二一年的七月一号呃，就是甲胺蝶呤，我们给他稍微加了点两四克。

二十四小时，但是八月三号的时候，骨髓图片提示酶幽灵呃，百分之二十五点六。

那么MRD三十八点一八就是全面的复发了。

嗯，后来沟通以后呢，家属在咖替和这个肢体造血肝细胞移植中间嗯选择了一个就是咖替细嗯咖替细胞的治疗。

那么八月九号我们是进行了一个淋巴细胞的采集，呃，送到了徐医附院，做这个卡替细胞的制备到。

然后呢，中途就是制备嗯细胞采集完以后，我们还是给他应用了一次化疗方案。

呃，用那个hype CVAD的方案。

这个这个用药前的话是呃，八月呃，九月十三号，这个是九月十三号，就一个月以后。

嗯，复查骨髓图片，他这个袁幼龄占到了百分之七十三点六。

那么MRD旅游式的话是占到了百分之七十九点五七，说明这个方案一点效果都没有。

嗯，他的肿瘤复合。

呃，应该是比较高的，但是这个时候已经没有其他办法了，我们就给他嗯九月十七号的时候用这个FC方案啊，化疗以后嗯，九月二十号开始用这个GCSF支持治疗。

然后九月二十二号的时候回收帕替细胞，那么是六十毫升，每份呃，这个咖细胞数量呢是一点四六乘十的八次方。

呃，总的细胞数是三乘十的八次方，那么卡细胞的比例是百分之四十八点七，细胞存活率是百分之八十四，那么起始细胞数是二乘十的八次方，扩增倍数是十五倍。

嗯，这个病人前几天输注以后呢，相对还是比较平稳。

但是到九月二十六号啊，加四天的时候，患者出现了寒战高热，嗯，最高体温呢达到了嗯四十二呃四十点二摄氏度。

那么当时是处于一个利缺的状态啊，白细胞总数是零点三四，那么中性粒是零点三零，血红蛋白八十二，血小板是三十一，那么CRP是九十一点七，嗯，考虑存在粒缺伴感染性发热，嗯，给予万古霉素伯沙康唑。

嗯，呃大他前一天的话已经开始就是有一点点不舒服的时候，我们已经开始应用倍能了啊，那么应用倍能第二天他还是出现了寒胀高热，所以加用了腕骨和薄沙。

那当时的铁蛋白呢是一千三百六十七，白介六已经开始升高了五十九点零七，那么胆红素也开始升高。

嗯，降钙素源是一点八五，我们考虑存在这个CRS反应一级，嗯，给他那个托珠单抗两百四十毫克，就根嗯根据这个是嗯应该是四毫克，每公斤体重算的。

那么到第六嗯第六应该是第五天的时候，应该那个时候还在发热。

但但但当时的话就是嗯其他的感觉还行。

除了发热嗯，就托珠单抗没有继续用。

但是到第六天的时加六天的时候，嗯，患者出现了呼吸困难严重的水肿，铁蛋白呢升到了一万一千五百二十一，白介六升到两百一十五。

那么降钙素炎一点二八嗯，考虑CRS反应了三级，再次应用托珠单抗两百四十毫克。

嗯，假期天的时候，症状进一步的加重，那么CRP是十六点三七降钙素源零点九二八，感染指标呢稍微有点好转，但是血细胞质持续的减少，胆红素转氨酶逐渐的升高。

当时我们不排除有嗜血细胞综合症，那么稽查这个血脂啊可溶性CD二十五嗯。

这个后面回报这个可能性CD二十五到四万多了啊，就是嗯当天呢还是应用了托珠单抗四百八十毫克到加八天的时候，患者出现了血氧的下降。

在九月三十号就是应应该是最终一最重的一天，就是开始明显加重的一天。

那么肺部的CT呢提示嗯间质性的肺水肿、胸腔积液以及心心包积液。

白介瘤一万三千n嗯五百五。

那么BNP是三千四百八十五，少尿的乳酸透青酶升到了一千五百多，那么铁蛋白是升到了十六万七千三百三十九。

嗯，血压下降需要多巴胺的维持多器官啊受损表现。

我们考虑存在一个CIS的四级合并有个失嗯失血细胞综合症、凝血功能的异常。

然后呢，纤维蛋白原嗯降到了零点四六，提示出现了一个DIC的表现，而且与就是我们给予血小板嗯纤维蛋白原冷沉淀输注。

同时这个患者呢开始出现啊言语肺力啊，这些中枢神经系统的症状就考虑存在有IKS的表现，就加用了替米十毫克q六h。

到加九天的时候，患者出现了嗜睡、认知以及表达的障碍。

嗯，当时的嗯转氨酶达到了两百九十七，乳酸脱氢酶两千八百八，那么铁蛋白是嗯升到了二十三万八千八百六十三。

纤维蛋白原是直接报测不出啊，所以呢就继续给予这个人纤维蛋白原两克人凝血酶癌复合物，四百个单位托珠单抗四百八十毫克到加十天的时候，患者的发热、呼吸困难，这些症状开始减轻。

然后呢，白细胞粒细胞开始回升GCSF给他减量减到三百微克QD那么地森米松呢给他减到十毫克的q八h。

到加十二天的时候，地谜减到十毫克q十二h嗯，后面就是患者一直没有发热啊，一般情况慢慢好转，地名呢慢慢的减量一直到第二十六天，加二十六天的时候激素减停。

这十月十八号的时候，那么这里面我们就是这个凝血的异常。

就是在嗯前面就是基本啊十月正常的到九月二十六号开始已经开始有一点异常的是就是PP最最长长的时候，就是九月三十号和十月一号的时候啊，这个是细胞因子风暴最严重的时候APT也是是样的的么？FDP啊，最高升到了两百九十五，就是十月二号，十十一号号啊，应该是二号的时候。

那么第二具体。

也是十月二号的时候升到巅峰啊，达到了一百一十四点八。

那么我们纤维蛋白原在这个之前，从九月二二十二号他回输开始呃，输输注卡替细胞开始之前都是正常的。

那么到九月三十号的时候，就是这个九月二十八号还是正常的啊。

那么三十号的时候只有零点四六了。

那么一号的时候测不出，后面一直比较偏低的，就是我们嗯一直没有达到正常，一直到他出院都没有完全恢复正常。

那么这里面这是一个技术啊，我们补充纤维蛋白原的量，就是从九月三十号开始是给他两克，那么一号是给了四克，二号给了四克，三号、四号都是给了六克，就是根据我们是根据这个检测的数据，那么二号没有测就直接用了啊，因为前面都测不出那么五号。

嗯，一点二三的时候我们没有给，但是患者的话就是六号的时候纤维蛋白原又下降了，我们又给了四克。

那么后面呃一点二三的时候是给了两克。

嗯，这边十月十号右下降了，后面又继续呃，给了两克，每天嗯后面相对稳定。

那么到十月二十号的时候，患者还是呃这样降了一点，又给了两克，后面基本啊正常一直到出院。

就嗯这是一个补充纤维蛋白原定量和我们补充纤维蛋白原的量一个表。

那么其实这个病人他的CRS的指标，他的变化趋势我们看一下，其实也是主要是在嗯。

就嗯这个是白界二白嗯，白白界六，我放大一下，看一下啊。

白介六，就是我们这边是九月三十号，它是升到了最高一嗯一万嗯一万三千多啊。

那么这个白呃，铁蛋白嗯是应该是十月二号升到最高二十三万多。

那么这边是一个白介十呃呃，伽玛干扰素嗯，白介十，它是升到了一千三百零三。

然后乳酸脱青酶就是最高的时候升到了两千八百八十二。

都是在十十月一号呃，二号左右。

那么血细胞的变化，十月十七号开始，患者的血小板是不不依赖输血情况下保持稳定。

那么之前的话，他的血小板嗯。

放大看一下。

这边的话是在九月。

九月十几号的时候，二十号左右他都是一百五。

那么后面上上了FC，后面再再治疗以后啊，慢慢的下降到这边的话就是在十月一号左右是降到最低的时候，那么一直到出院的话，没有完全恢复，正常，升到了六十九。

那么后面我们是给予口口服艾曲波帕治疗的。

嗯，患者在十月二十号的时候，他的铁蛋白呀、乳酸脱氢酶啊、白介瘤、白结石、胆红素啊，再次有轻度的升高。

考虑我们我们考虑这个咖替细胞在体内活动所致，就是又加了一点点地塞米松口服，口服了四天，慢慢停了。

那么这个病人其实嗯后面的话就是一直相对比较稳定，铁蛋白一直持续的偏高了一段时间偏高了两三个月，后面在门诊随诊的话，血常规逐渐恢复正常。

然后呢，他的嗯他就不愿意测这个卡替细胞的计数，因为测一次要三千块钱，嗯，而且是存资费。

所以他因为经济方面的原因一直没有测。

嗯，后面就是呃定期的随诊查查血常规啊、肝肾功啊、铁蛋白后面到大概四个月左右，就是铁蛋白恢复了正常。

但是在今年的八月份，应该是去年十月份到今年八月份也有十个月的时间。

嗯，患者血常规，他的血红蛋白血小板开始往下掉了。

嗯，就是做了个图片的话是。

嗯，有有看到原有细胞了，后来复查了一个骨髓，提示全面复发。

嗯，但是这个患者拒绝进一步的治疗啊，目前还在血小板掉到了十八左右，血红蛋白呃五十几克嗯，也没有不想来输血，那白细胞是升到了三十八。

所以目前的话就是。

已经复发了两个月在家里面。

那么我们这里面主要就是嗯讲一下这个我们卡替细胞治疗这个CRS的处理。

那么我们急性的CRS分四个时期。

第一个就是说嗯在咖替细胞局部扩增期，是在回缩以后一一到五天。

那么溢出期的话，是在回收以后五到十天嗯，细胞再分布期，就是在回收以后的第十到第十五天，恢复期的话，在第十五到二十一天。

那么临床表现来说，经常发生在输注以后的七到十四天，我们这个病人差不多嗯，也是这个时间。

那么也有，他好像第六天就已经很明显了。

那么也有少数患者CIS可能出现在输注以后的七天内或者十四天后。

那主要症状包括一个是心血管系统，有心动过速，心律失常，低血压性休克。

那么呼吸系统会有胸闷、憋喘、呼吸困难、肺水肿、肺炎等等表现。

那么肾脏系统是肾功能的不全，电解质紊乱，消化系统会有恶心呕吐。

那么转氨酶和胆红素的升高，腹痛、腹泻。

嗯，造血系统来讲是会有中性粒细胞的减少贫血，血小板的减少，凝血功能异常DIC等表现。

嗯，肌肉系统会有肌酸肌酶的升高，乏力肌痛。

那么按照发生的时间，我们可可以分为这个急性的CRS主要发生在回输以后一到三周。

迟发性急性CRS发生在回输以后的三到六周啊，慢性的CRS呢发生在回舒以后的六周以后，那么我们这个病人他是一个急性的CRS表表表现。

那么它呃最常用的分级呃一级的话主要是指出现发热、恶心、呕吐、乏力、激痛等非危急生命症状啊，主要以对症治疗为主。

那么二级的话是吸氧浓度小于四十百分之四十。

呃，需要补液或者单用低剂量升压药，维持血压。

嗯，那个升压药的那个浓度呢是呃要求就是小于二十微克，每每分钟的去甲肾呃，出现二级的脏器功功能的毒性。

那么如果说三级的话，是一般我们要求这个吸氧浓度要大于嗯百分之四十，而且呢需要大剂量或者说多重人升压药的维持啊，所谓的大剂量，就是我们去甲肾药二十微克，每分钟大于等于二十微克，每分钟多巴胺呢大于等于十微克，每公斤体重每分钟肾上腺素大那。

呃，大于呃，等于十个微十个微克每分钟。

那么还有就是要出现四级的转氨酶的升高，三级其他脏器的毒性。

嗯，四级的话就是危及生命的并发症。

四级的脏器毒性除了转氨酶以外，而且呢需要呼吸机辅助支持。

那么五级的话就是患者死亡了。

呃，CRS的发生跟严重程度与这个下列因素相关。

第一个就是我们肿瘤负荷，那么肿瘤负荷越重，这个卡替细胞治疗以后，这个CRS的发生越严重。

我们这个病人他的原始细胞都达到了百分之七八十，所以肿瘤负荷也是比较重的啊，当时的这个CRS反应也是很重。

那么第二个就是卡替细胞的结构，它是使用CD二十八维共共刺激分子CIS呢会加重的嗯。

如果说使使用这个四呃四杠一BB，那么相对来说比较轻，那么第四代第三代的卡替细胞呢，相对于第二代来说嗯带来的这个CIS要更重一些。

嗯，第三个因素就是我们输注卡替细胞数呃的数量，输注这个细胞的剂量越大呢呃，引起严重的CRS的风险也是越高的。

第四个因素就是我们治疗这个疾病的种类，嗯，最终的就是吉林的BB级淋。

那么我们这个病人就是一个b吉灵，所以他的反应也是比较重。

那么其次是b呃b细胞淋巴瘤啊，相对比较平稳的是多发性骨髓瘤。

那么处理的话就是。

呃，根据分级啊，就是我们这里面嗯大家了解一下吧，就是抗主要是一个抗白介六的治疗。

那么如果说CRS大于三天，而且有明显的症状，有合并症的话，可以考虑托珠单抗，这是一级的治疗。

那么一级不推荐糖皮质激素，另外呢就是对症支持治疗。

那么二级的话呃，托珠单抗要增加到八毫克，每公斤体重单次最大剂量八百毫克。

如果没有改善的话呢，八个小时以后可以重复使用。

嗯，一到二季的托珠单抗治疗以后，仍然有难治性的低血压的患者，我们可以加用地塞米松嗯十毫克q六h或者说能量的其他激素。

那么三级的话嗯托珠单抗八毫克，每公斤体重啊，跟上面一样的啊，就是单次最大是八百毫克，没有改善的话，八个小时以后可以重复应用。

那么这里面就是嗯可以加用这个糖皮质激素q六h难治的患患者可以用甲强龙啊冲剂治疗。

那么严重的患者可以转到ICU啊。

那么四级的话呃，这个抗白结六的跟前面都是一样的。

那么这里面呃，糖皮质激素使用也是跟三级是一样的。

呃，对症支持就是需要ICU的护理以及血流动力学的监测机械通气啊，还有就是按需补液以及升压等等。

那么慢性的CRS是值回缩以后，大于等于六周出现的这些反应不良事件。

那么大多数表现为间断性的低热啊，一般是三十八度以下，外周血呢塞系下降。

嗯，外周血中呢明确存在这个咖替细胞拷贝素增加嗯再次升高啊嗯肿瘤残存少数患者胸部CT显示一个肺部间质样间质性的炎症样改变。

那么治疗的话，主要是对症支持治疗。

然然后呢，TNF阿阿尔法或者说是抑制剂，那么。

还有就是有可以用依纳西普啊、二十五到五十毫克，或者说注射用这个英夫利西单抗啊三到五毫克，每公斤体重啊来改变改善这个肺部的症状。

嗯，另外呢要监测血常规，必要的时候需要成分输血，支持治疗。

那么神经系统的症状就是癌ans斯表现通常表现为中毒性的脑病。

早期呢表现为注意力的下降，语言障碍、输写障碍、思维紊乱啊、方向障碍、焦虑、失语、嗯、嗜睡以及震颤等等。

严重的就是大于两极的话，可以表现为癫痫发作，肌无力啊，尿失禁，精神迟钝啊，颅内压的升高，视乳头水肿和脑水肿。

嗯，这个发病机制主要是考虑就是随着血脑屏障的破坏，外周血中高水平的这个白阶六和白结十五呃，被动的扩散到中枢。

那么咖替细胞进入中枢呃，还有呢就是卡替细胞进入中枢，有神经毒性的这个患者。

c呃呃，CSF中的这个咖替细胞数量呢明显高于没有这个中枢毒性的患者。

那么i艾s呢常常表现为双向性。

第一阶段呢就是跟高热和其他CRS症状同时发生嗯，最常发生于细胞免疫治疗的前五天。

那么我们这个病人其实也是跟这个CRS症状是同时发生的，有发热的时候。

那么第二阶段是发生于高热和其他CRS症状减退以后，通常发生在输注细胞五天以后，恩值得注意的就是大概有百分之十的患者在细胞输注后三到四周可以出现一个癫痫或者昏迷的迟发性的神经毒性。

呃，而且持续时间呢从数小时到数周不等，一般是两到四天。

那我们这个病人也就持续了三天左右，后面i can s的症状逐渐好转了。

那么跟i呃跟CRS同时发生的这个icons比发生在这个CRS后的i can s持续的时间相对比较短啊，级别是低一些，一般是一到二级。

那么后者呢通常超过三级，而且持续的时间更长。

嗯，这个分级处理其实嗯基本上跟前面差不多啊，就是没有没有并发CRS的时候主要一个呃这个支持治疗。

那么并发CRS的附加治疗就是拖住单抗了。

那么这边就是二级呢，就是要i看似的话，基本上都是要加用第塞米松混者甲强龙啊。

那么支持治疗啊，适用于任何级别的i cans啊，这个大家。

相对比较简单，主要是知识性的护理啊，防止呼吸啊、静脉补液啊，避免使用这个引起中枢神经系统的这个。

症状的这些药物，那么神经内科会诊可以。

还有呢就是嗯大于等于二级的神经毒性，我们需要进行头颅磁共振或者头颅CT检查，或者是脑电图的检查。

那么对于高危发生i cans的患者预防性的使用呃，索乙拉西坦，嗯，然后呢从卡替细胞输注啊，第零天到第三十天啊。

一直用那么烦躁不安的患者，可以使用低剂量的劳拉西泮或者说氟派定醇。

那么对于心电呃，这个脑电图显示非经节育发作的这种癫痫持续状态。

呃，按照这个非惊厥癫痫持续状态啊治疗。

这个呢是卡替相关的这个嗜血细胞综合症和mass的呃处理建议，就是怀疑这个嗜血的话，按照三级以上的脏器毒性嗯，家用托珠单抗和皮嗯皮质类固醇治疗。

那么健测血铁蛋白、乳酸、脱青酶、纤维蛋白原转氨酶、胆红素肌肝水平。

嗯，观察四十八小时以后是否好转好转呢？我们根据这个CRS的分剂继续处理，没有好转的话，我们就是建考虑就是这个嗜血的问题，加用依托不肝加入治疗。

然后呢呃考虑加注嗯撬注阿糖孢苷，那么其他的就是可以加用卢克替尼阿CTLA嗯氟尔激动剂，还有CD五十二单抗以及血浆置换等等。

那么对于这个他嗯CS引起的这种持续性的血细胞减少，就是大概有百分之三十的患者细胞治疗以后，会出现这个持续超过三十天的三级或者四级的血细胞减少。

那么我们可以用细胞因子促进粒系造血，并且加强输血，支持治疗。

那么必要的时候是需要预防性的抗菌药物治疗。

嗯，另外呢我们要行诊断性的骨髓形态，血检查排除其他的原因，比如说嗜血啊MDS等等。

那么部分受试者观察到有血项恢复时间延长，尤其是以血小板最为突出。

嗯，这些受试者大多数有肢体移植，或者说前期化疗以后，骨髓造血啊比较难恢复的病史。

我们这个病人的血小板也是恢复的比较慢的。

那么建议就是对此类病史或者筛选其骨髓活检提示嗯增生重度减低的早期使用激素干预这个CIS减少CIS对骨髓造血的进一步打击。

那么CIS控制以后，尽早使用肾血小板药物，促进血小板的恢复。

啊，感谢大家聆听。

好的好的，感谢张立博老师为我们带来这么精彩的一个病例。

可以说是呃患者的就诊的路程非常的漫长，真的是可能说是已经跨过了一年的时间啊，相当于近两年的时间啊，同时呢也是前面也是呃有了这个咱们是教授啊，张立博主任啊，为这个病例付出的心血啊，付出的精力啊。

我这我们这边也是啊这个提这个患者表示感谢。

因为确实是相对来说的话，这个患者的情况也比较复杂，也是前面张立博老师提到了这个患者经历了多次的不同指标的这么一个变动啊，超出正常值时间的范围。

同时呢也应用到各种的疗法啊，根据他指标的变化的情况不同，实时去调整他的诊疗的政策方案啊，也看到啊，这边我也是插个题外话也是看到了啊，包括用托珠单抗也好，还是这个依纳西普也好啊，这些药物相对来说的话，目前来说作为生物药来说的话，还是一个比较先进的药啊，之前的时候有赖于进口啊。

但是现在来说的话，我们现在国产的啊这个也是刚刚获批的啊。

据我了解这个托珠单抗呢也是已经到依玛在欧洲啊，已经提交这个申请了啊，包括依纳西普也是也在做出口的工作。

所以说后面我们也能看到国产的生物药也是在不断的崛起。

所以说是我们作为医药行业呢，也是希望能够去给临床国内临床啊去提供一个极大的帮助。

啊，这边还想请施主任来为我们这个病例啊啊再做一个呃补充点评是。

嗯，这个病人啊确实也是嗯这个卡替治疗治疗之后出现CRSIKS，然后失血凝血的问题DIC其实他都有。

嗯，所以呢可以算是把嗯卡替治疗相关的，所有的并发症全都并发了一下。

嗯，所以呢就这个病例其实也挺好的啊，就是也是比较适合嗯教学的。

嗯，那么在这个过程当中呢，就是纤维蛋白原特别低的时候嗯都测不到多少零啊，那么我们就是不断的输，不断的输，嗯，算是把他给救过来了啊，嗯那么也比较曲折。

其实这个病人呢要补充的一点呢，就是嗯原理上面就是嗯最好是卡替缓解之后嗯，能够做一个移植，嗯，这是最好的这个才能把他治愈。

所以呢比较病惜的，就后来这个患者他就嗯就是好了伤疤，他就就就就就忘了他了，嗯，嗯，就就他就不。

在在做移植呢，就是多次发短信给他。

我说你要来，你要来，你要你要最后巩固一下移植，但他都没有。

在最后呢，也是在嗯嗯他汀治疗之后，八个月开始啊开始复发啊。

比较可惜。

嗯，好的，我就说这么多吧，后面请各位老师来呃，发表自己的建议。

嗯，好了。

呃，下面是不是还要有那个这边呃，这边呃，我看看那个我们的嘉宾这边还有没有其他的问题。

呃，想看一看那个于教授这边和阿主任这边还有没有其他问题？。

啊，那我就说两遍啊啊啊，那今今今天说您先来，因为因为按照顺序是您讲，我看您一直没看啊，您讲您讲对对对。

嗯，好嗯，那个我是这样子，我觉得这个病例真的特别好啊。

然后呃一看就是无论是这个医生在整个治疗的过程的，嗯，还是对这个通过做PPT的这个过程，一看就是亲手自己经历的啊，然后这个一点一点的把这个病号其实是往回拉的。

我们大家也知道这个叉t对于b细胞的淋巴瘤啊，包括急林啊还是有一定的效果的。

嗯，我们以前最早的时候也尝试的做过啊，就是在几年前我们做过这种药临床实验的啊，但是也是很可惜。

然后这个CRS太严重了，当时我们的病号呃直接两三天就高烧就昏迷了就过去了。

所以我就觉得这个CRS这么重，还合并的失血凝血障碍，然后这个病号能弄过来，这个真的是非常的不容易啊，所以有的病。

跑跑过来问我们这个卡t的问题，我说先不说钱的问题，有时候这个CRS也不是像这个广告里面宣传的这个样子是吧？就就输一个细胞那么简单。

嗯，但是我觉得这个病号的后期的呃这种复发呀，其实现在也确实是也也是一种病癌趋势。

虽然美国那个小姑娘已经活了十来年了哈，但是这个卡替桥节造血干细胞移植还是最终的。

对于这种复发难治疾病的一个有效手段。

嗯，但是这个我们已经做了医生呃该做的事情了，其实我觉得真的挺好，也学习了很多啊，谢谢啊，谢谢施主任。

啊，那我我就也说两句啊，我觉得这个病人是个必淋姆的，可能就是个难治复发的一个病人。

我觉得咱们这个治疗策略选下来呢，肯定是一点问题，也没有的。

这个就是应该是很很正确的一个呃一个治疗的一个策略。

呃，听了那个刚才张主任讲的，我觉得也是惊心动魄的，就可以想象的出来。

这个病人有。

多休险这个病人呢就是可能就明显的有一个重症那个刺激的一个CRS啊，并发的那个视觉，还有DIC呃这种情况呢，然后呃还是就说。

充分体现了咱们医院的一个高水平的一个那个综合的一个质量的一个水平啊。

就是说我这一上面我有有个小问题吧，就是说请教一个细节性东西。

像就刚才您讲的这个病人嘛，就比方当然就是说还是可能腺炎的那个就是腺炎低呢，肯定就是跟刚才的那个金教授那个病炎可能就是考虑可能呃是不是有有消耗性的这个地方。

当然你补的时候，尤其是像DIC的病人啊，就是说呃。

在补充千元的时候呢，可能就说。

就是说对我来讲呢，有的可能会有一些顾虑啊，就是说我看你一开始补的也也也挺多的。

就是说当然就是这是DIC的一个。

呃，因为这个包括就是嗜血DIC的病人，就是说呃就是说你补补充。

那那那个炎源的时候没没考虑虑加加抗凝啊，或者是其他的这这方面的一个呃一个考虑啊，我就是想这些细节性的东西啊，跟你们学习一下啊。

那个张主任看看，我不知道我说清楚了没有？因为因为我们也碰到这种病人，有的时候呢就是一味的可能补腺炎的话，可能就是说有时候这个病人。

他并不获益。

嗯，我不知道的是这样子，就是我们根据这个病人的凝血常规，如果说他的PTAPTT也延长的比较多。

嗯，当时嗯就是像这个病人，当时也是考虑有有这个DIC的嘛，所以用用这个纤缘之前，我们有时候会用半支的低分子肝素。

会用半支的低分子，肝素，用完以后就立马输纤源这样子用。

啊，好，因为我觉得这个这个病人弄下来听听叙述，我觉得真的是。

嗯，还是像你们这高水平的医院，可能就是。

还是能能过来，要是像我们的基层医院，可能这个病也就过不来了。

好，我我我就是这点问题。

好，谢谢谢谢嗯嗯，谢谢。

呃，好的好的，感谢呃，各位嘉宾啊，也特别非常感谢啊。

张立波主任为我们分享这么精彩的一个惊心动魄的啊，漫长曲折的啊这么一个病例啊。

那这样的话，那个呃我们这个时间有限，话不多说，也有请我们马主任为我们介绍最后一位课题的讲者。

好，谢谢啊。

就是下面呢就是我们科一个病例，但是我们是个很简单的一个病，是个m三的一个呃相应大家这个是可能老生常谈的东西。

下面呢有那个半高峰的范大夫呢呃为大家就是做一个汇报。

范大夫呢就是也是我们科德年青年才俊嘛，就是业务能力很强。

嗯，在那个学术上呢，也是有不断的一个明显的一个进步。

好吧，那个呃小范范大夫嗯。

嗯，那我开始吧呃尊敬的大会主席，各位医学同仁，大家晚上好。

因为我们医院也是紧急风控了，然后呃条件也比较简陋，我做的课件可能也相对比较简单一点。

呃，前面老两位老师讲的非常好，收益非常大。

嗯，这也是我们科前呃一九年我在我我治疗的一个共享一下。

嗯。

你想项来着。

嗯，这也是是我一九年治疗的一个m三的一个患者，也是按部就班指南嗯走的。

嗯，首先呢就是急性早液早幼粒细胞呢。

早期粒细胞白血病呢是我们血科，一个就是像白血病中呃致死率最高，病情也最为恶劣，死亡率非常高出。

它主要是一个出血嗯，出血这个为主要特征的一个疾病。

嗯，以前呢他所呃他这个治疗效果非常差。

呃，但是随着治疗手段的进步呢，呃目前成为咱们白血病中治疗预后最好的一个类型之一。

嗯嗯，APL的临床症状呢主要是包括一个贫血感染。

嗯，出血以及广泛的一个呃不是贫贫感感染、发热以及泛泛一个出血为主要特征。

呃，其中颅内出血呢是导致患者死亡率较高的一个主要原因。

因导导致血血的主要原因呢就是DIC因此及早的诊断啊，导DDIC挽救患者生命具有一个重重要的临床价值。

嗯，本病例呢呃是患者王某，男性三十六岁，是一个自由职业者，呃，平素呢呃身体素质比较好，没有一其他的基础疾病，结恶性肿瘤遗传史。

患者呢是一月前再加危险，无明显诱因的出现一个牙龈的渗血及皮肤窄脉淤斑，伴有牙龈的肿痛，伴有外伤史啊，发生寒颤。

嗯，其他的一些呃炎性体征，炎炎炎性病伴随症状。

嗯，在家口服这个云南白药激螺旋霉素治疗效果欠佳。

临先前呢患者这个出院症状加重呃，就诊有五科呃，在门诊查血常规呢白细胞是嗯三点五一乘十的九次方每升。

呃，血红斑蛋白呢是十克，一血小板呢是十一乘十的九次方，每升做的外周血图片，分分类呢呃幼稚细胞到百分之六十。

凝血功能提示呢，纤维蛋白原低下一点三克每升。

第二，躯体是个明显升高的呃，三十点三一呃APCT和PT呃，是正常的呃，患者，因未进一步诊治呢。

患者就是说呃，乙巴血病受入院。

嗯，白血萍嗯，打问号，然后查体呢就是呃。

嗯，神神清楚，炎炎瘤利呃，胸腹，还有臀部呢可见散散的淤点肌瘀斑。

周身淋巴前面淋巴结呢不大，牙龈有青肿，呃，还有肾血，呃，胸骨是有一个明显的压痛。

嗯，三月六号入院呢嗯进一步完善了一个生化嗯，尿酸嗯是升高的，四百七十四微摩每升钙药酸酯是升高的，四点二三毫摩尔每升嗯睡前九项是阴性，铁蛋白大于一千五百纳克，每升嗯尿饮血和变隐血是个阳性的。

然后完善风湿三项及这个溶血三项，血血板抗体体检查呢嗯是阴性的。

嗯，腹部彩超呢呃就是这个提提示个肝脾的一个稍大肺CT以及心脏彩超未见明显一个异常。

嗯，当时呢嗯当时呢患者是血项异常，外肠外外周血细胞幼稚细胞是个明显升高的，而且年血异常嗯考虑患者一个急性左要粒细胞，白血病不除外。

入院后，积极介育患者，一个对症止血及新鲜病冻血浆的冷残垫癌血小板的输注支持。

嗯，三十九号呢患者这个骨髓项回报是急性髓细白血病支持m三的骨髓项形态就是中可见粒系异异常增生，以病态崽瘤粒细胞为主，占到了百分之九十一点五。

细胞形态呢也是胞体大小不一呃，呈多呃多呈这个圆形肋圆形椭圆形胞核略小，偏向一侧，然后再质疏松。

呃，胞浆丰富呃，部分见内外浆之分布满呃，这个内浆布布满密集粗大的湿天纤颗粒。

POS染示的是百分之百。

嗯，流式结果回报呢是这个异常髓系原癌细胞呃，这个达到了这个九十百分之九十一点四。

表达这个呃，CD幺七CD三十三CD十三CD幺幺二三嗯MPOCD九CD三十八。

不除外一个嗯API呃，我们自应，因为这个做了一个这个。

开普说药基那个定性，因为定性性的话，出的结果会比较快出来是个阳性的。

嗯，这是后后边呢就是三月嗯，就是大概是个十六七号患者染色体的一个回报，可见替幺幺五幺七的易倍。

初步诊断呢适格急性紫尿瘤细胞胞癌病m三a型的中危继发尿性功能异常，高尿酸血症、高脂血症。

嗯。

APL呢就是急性藻幼粒细胞白血病比其他类型的呃白血病更加出现这个有一个更加明显的出血症状。

它出血的主要因素呢就是异常的籽。

幼粒细藻幼粒细胞胞质中释放这种促凝物质，包括组织因子癌性的促凝物呃，萌因子。

母受体嗯，第另外一个就是腺生抗进，它会产生嗯过多的一个纤维酶。

呃，另外一个就是纤维酶原抑植物的一个活性减低。

嗯，另一个原因就是非特异性的蛋白酶溶解的一个途径的异常。

嗯，还有就是细胞因子释放，包括肿瘤细胞化的因子和白白素胰呃，促进了一个DNC的发生。

另外就是说它的这个血外瘤血瘤血小板白减少。

导致这个患者管患的一个出血。

嗯，导致这个APL的病情比较凶险。

这是患者从入院嗯从在六号到十六号的一个凝血指标的一个变化。

嗯，动态监测呢，第二，具体嗯最高的时候能达到一百零一点三毫克每升嗯PPPTAPTT。

嗯，还有这个TT的水平呢，变化不大。

阵患了一个纤维蛋白原的一个情况。

嗯，从三月六号入院的时候，当时那个纤维蛋白原是一点三，然后降钙局患患者冷冷沉的一个输出。

但是说还是到三月八八呢呢，患者者这纤纤维蛋原仍呈呈现一个这个下降的一个趋势，最低的时候达零点七三克每升。

因为当然考虑患者这个。

嗯，病情比较凶险，而且加m三的治疗预后也非常好。

所以就嗯三月八号呢就开始给予患者一个人纤维蛋白原的一个输注。

嗯，三月九号，患者明确诊断骨髓腺，还有这个流失基因的回报呢，还是考虑一个m三，就给予患者一个维甲酸和三氧化锌的一个双药导治疗。

并间纳聚乙患者人纤肝蛋丸炎二点零克，每日一次输注患者，这个指标有一个逐步的回升，直到三就是到这个三月十四号的时候达到了。

嗯，二以上。

嗯。

这是一八年的一个呃APR的一个诊疗指南。

嗯，对于临床临床上对于凝血功能障碍和明显出血的。

嗯，首先的治疗就是说积忆治疗研发原发病。

另外在另外另另外就是支持治疗嗯，记忆输输血小板、维食血小板板三十乘十的九次方每每升以上。

输注这些凝血因子、味种沉淀啊、纤维酶、嗯凝血酶、元复合物病冻学浆。

嗯，尽量维持这个纤酸塞一点五克，每升呃PTAPTT的一个指标一个正常。

嗯。

这个图这这个图表呢，就是呃。

对比这个嗯新鲜病冻血浆替代治疗的外表患者呢纤维蛋白原的数值的一个变化过程。

嗯，对于替代治疗呢，未发现一个纤维蛋白原有个明显的变化。

纤因为纤新鲜的这个病冻血浆症呢嗯这个纤维蛋白原含量是比较少的，作用有限。

会胀大速度，而且会造成一个血液品的一个资源浪费。

嗯嗯，性腺蛋癌炎呢它是一个就是咱凝血这个凝血节炎反应中最后一个凝血因子，对维持患者的凝血功能至关重要。

m三呢病情比较凶险，出血风险极大，极易发现呃这个发生这个DIY死亡率极高。

所以在。

患者初步诊断及明确诊断后，就开始给予患者一个纤维肝炎输注，保证患者一个纤维肝炎水平的一个达到一个呃安相对安全的一个水平。

嗯，这是患者这个从入院到这个三月三月六号入院到三月十六号一个血项的一个变化。

嗯，在三月九号加入这个维亚酸和亚叶那个三氧化砷以后，患者这个。

白细胞呈现一个上升的趋势，到十月一号到三月十一号达到十点一，加用了一次溶酮。

然后嗯三月十四、三月十六日十六分别给了患者两次的一个溶红霉素。

嗯，将中间呢就是说在三十二号呢兑换了一个。

嗯，红细胞的输注嗯，基本上每天就是说输注了血小板一直疗量。

嗯，但是在三月十一号的话呢，出现了一个发热积极完善患者一个吸菌学的检查。

当日查白细胞是十点呃十点一三，嗯，血红蛋白是七点一，血小百分之四十，感染指标是个明显升高的嗯CRP三十五点二，降钙素零点四三。

考虑是一个感染性的发热，聚予患者再头孢一个抗感抗感染。

三天后患者体温嗯，有明显的一个好转。

三月十六号呢，患者这个查白细胞是二十八点三，嗯，血红蛋白是七杠一，血小板十七，凝血功能呢呃纤维蛋白也恢复了一个正常啊，出血症状有个明显好转。

第二，具体还是嗯运倍升高。

嗯，因为那个患者白细胞没有在持续的上升，所以就停用了一个溶红霉素。

嗯，后期呢就是在三月十六号以后嗯，检测患者阴峰能基本上是一个正常的。

停止了这个人性脉蛋脉炎那个输注，继续给予患者一个维甲酸和三钠化函肾的一个诱导。

嗯，经治疗四周呢呃，复查了一个形态嗯。

就是原原原甲占嗯涨到那个百分之零点五，考虑一个骨髓性的一个缓解。

呃，经治疗以后呃，复查这个血常规呢？。

患者四月七号复查血常规，患者白细胞是两千，血素是七十四，血小板是正常的。

然后凝血功功能是个恢复的一个正常。

目前随访的话呢是一个比较平稳的一个状态。

嗯，那个下面就是今天呃这个一个呃一个小结，就是维甲酸和酸剂呢，除了就是可诱导脑粒细胞成熟分化，促进睾亡外，嗯，减少了一个促黏物质的释放。

另外呢维亚酸还可以作用于这个呃肌体的内内细胞及单核细胞影响患者一个凝血功能，同时还可以影响细胞因子的释放，激活这个降酶原激素物的活性，早期改善患者一个凝血功能。

嗯。

另外一个就是。

嗯，经过就是咱现在输注的人纤维蛋白原，它是健康人混合血浆经分离，提纯灭活重肝制成的嗯，促进血液凝固的静脉注射血浆蛋白制剂呃，含有这个纤维蛋白原浓度呢比较高。

呃，斑砂肌长输入效果呢就是比普通的这个雪浆呀，还有铝酸片效果更佳。

嗯，谢谢大家。

好的好的，感谢范老师啊，这个也是突发的情况。

咱们的那个河南中心医院，也是现在面临一个疫情的一个情况啊，也是在一个特殊情况下，也也是受到我们马主任特别的的关注。

我能够保证咱们们这次这个呃线上的台湾心理论坛能够正常进行，也是再次感谢下马主主任。

那那么请马主任来为我们这个病例做一个补充的点评马主任。

啊啊，谢谢啊，非常理解。

因为呃确实是我们医院突然出现个阳性的一个一一个一个。

一个陪床的一个，然后我们就突然所以整个这个就是说这个工作生刻都打乱了，就今天呃确实有的准备的本来是另外一个病例，然后就是说各种各样的原因呢。

嗯嗯，这个病例呢反正很简单，对大家来讲，这个司宫健患的一个病例，就是当然就是说m三的治疗呢就是也是必须就是说一入院。

呃，我们也是考虑就是那个病人，反正就是细胞低的凝血有异常的。

首先呢就是说结合临床症状考虑是m三，因为m三的症状就是我们以前最早的时候也偶尔有会得脑出血的。

是那所以说就是尽量避免这种意外的情况发生嘛。

所以说我们一般也都是作为一般来说都是抢先的治疗。

所以说那个腺炎的输注的可能嗯也都是作为一个。

常规的呃一个来用呢很简单的一个病例啊，就是那个。

请大家就是呃给点评一下吧。

另外就是实际上我啰啰嗦两句啊，就是我们原来那个病例就是本来是准备的是个什么？就是大家我不知道大家见过没有，就是我们有可能有印象中就是两年的时间吧，就是碰到过三个呃三个ITP的病例。

然后呢，就是呃诊断很明确，是的ITB的点。

然后就是说经过治疗以后，血小板上来有就是纤源的，就是说不明原因，那就掉下来都是零点几。

但是那个病人的临床出血也没用。

我们反复的复查的这个酰元就是抑菌病，然后肝肾功能啊什么都没有问题，他也没有出血的症状，不存在消耗肝功什么就是好像生成也没有什么太大的问题。

但是这个酰炎呢一直很低，然后也去协和医院。

呃，去诊断过也好像也是搞不清楚是怎么回事。

就是说我想起了那个金杰教授啊，或者是张再见，还有呃，金呃呃金杰教授，还有那个施教授啊，我就说看要是有时间的话，可以指点一下。

好，谢谢谢谢。

嗯，好嗯，那轮到我了，我觉得这个呃这个范教授带来的这个病力还是挺好的。

虽然是我们比较常见的这个m三，但是呢现在经过仙缘的这个处理，减轻了这种DIC的这种啊这种情况啊，然后这种发生的这种几率还是很好的，能把这个m三控制在这个早期，其实呃我对m三这个感触很深刻，因为我自己的亲表位就是m三。

然后这个呃二十二岁的时候就诊断了m三，当时也是一手给他治疗的，到现在都活了十年了，都挺好的。

所以说其实当初最早的时候，对于m三的患者来说，我们只要把他第一个周期，第一个疗程把它抢过来啊，那么这个患者后期基本上就没有什么太大的一个问题啊，所以呢这个我觉得现在有了这种纤缘的介入的话，呃，还是能够很好的改善啊。

前我们大量的都是在处理这个血，就是处理DIC的过程中，就是血浆啊、冷沉淀啊，呼呼的往里输啊，一开始没有经验的时候，不不存在诱导的时候，不是这种先诱导一下治疗的时候，那时候发生率是非常高的啊。

嗯，至于马主任说的这个ITP这种纤缘下降的情况，确实见的不是很多。

我们大部分见到的都是这种难治，就是复发的这种ITP见的比较多。

嗯，如果这个施教授，金教授呃，有这方面的经验，我也想一块学习学习啊，好，谢谢。

嗯，好的，谢谢啊。

嗯，就是这个嗯m三的话呢，就是引起这个嗯纤维蛋白原低的话，我们也经常碰到，有的时候呢是伴发DIC。

有的时候其实可能就是一个原发纤溶。

就是这也回答到刚刚就是我们那个病例没有马主任刚刚提出来的，就是说那DIC的患者就是辅助纤维的时候，嗯，要不要就是用点抗凝剂的的这个这个问题。

题如说说一些些嗯三三患者者是原发发纤的话，可能也也不需要用点那个抗凝剂啊。

这个关于刚刚就是马教授讲到了这个ITV的患者，那办法不明原因的纤维蛋白原就是往下掉。

我就特别想那问一下，如果在这种情况下，那他DR聚体啊，或者就是就是嗯这个就是纤维蛋白原降减产物啊，这些这些他高吗？或者血栓四项啊，这些东西他高吗？。

对，就说他那个PTAPTT的整个就是除了这个纤缘是低以外，是明显的低，就是零点明显就是零点四啊零点五，像这一类。

然后呢，那个第二具体呢是略微高那么一点点，呃，那个纤面旦片降解产物呢也不高。

然后就是我们就是反复的在一直在确确认，就是说这是什么原因，就是就是说我又怕他就是出血了。

嗯，对，所以说我我们也就是搞定，这也可能是不是是个偶发偶偶偶发的事，但是就是我们就是这两年呢就是碰了三四个这样的病人。

然后后来就是有有个病人呢去协和医院，然后就是。

我后来又问了问他，他说好像也也也没有说什么，但是有另外的几个呢，就是回家以后呢，就打过电话，然后就是有的还是偏低，但是有有两个病例就正常了。

我觉得真的是药物的事还是什么原因，就是可能是这种情况。

然后他那个凝血指标呢，只是单纯的那个纤粒蛋白原血，其他的没有明显的异常。

哎，是这样的。

嗯，这这个呢就是嗯就是我我的观点呢，就是我们也碰到过这情情况。

但是呢后来发现其实这个病人他不是嗯真正的ITP，它有的时候可能会是那种抗磷脂抗体综合症啊，或者是其他的一些消耗性的引起这个血小板板降降。

甚至还有就是比如说嗯像那个嗯嗯就是那个HUS，就是嗯溶血血栓嗯，甚至溶血尿毒综合症、嗯，尿毒综合症的情况。

他那种的话呢，它那个嗯血栓四项会特别特别高啊，那么DR聚体也会也会高，它其实是一种消耗性的。

你要做骨髓穿刺的话呢，它的这个嗯骨髓里面它也是体现出来这个嗯就是聚核细胞增多啊，因为它只要有破坏聚核细胞增生，它是好的，它就会高。

嗯，所以呢就是我我特别。

想就是提醒一下，就是当然我我这个具体的病人嗯也不知道他其他的一些指标啊，就是特别想提醒，就是如果发生这种情况的话，可能一定要再追一下。

嗯，就是看看他有没有可能是其他的原因引起的，而不是ITP。

那就特别特别想，就是假如说将来就是碰到这样的患者的的话，就是是能能要在就是追追一下，看看有没有存在这种消耗性的，就是纤维蛋白掉染这种情况。

嗯，我们也也碰到过，也碰到过后来查到，但其实就不是ITP是别的嗯。

好的，我就说这点啊，谢谢嗯。

啊，谢谢谢谢时达啊，那个今天进了金教授上。

好的，谢谢马教授啊，谢谢各位专家。

今天晚上我觉得会议还是非常好的。

嗯，我们都是一个一个病例，有这个重型在脏的，还有卡替以后出血。

最后一个是一个呃APL的啊，所以我觉得这个通过一个个病例引出他的出血，然后他的治疗，那我们讨论嘉宾也都是都是主任啊，都是非常非常。

嗯，非常优秀的，所以在这里面也大讨论的非常到位，所以我觉得非常好。

就是最后对于刚才马教授的这个ITP的纤维蛋白降低，我自己也没碰到，我觉得是不是有其他的原因啊？因为光光血小板减少。

理论上它不会这个纤维蛋白降低啊。

那么刚才就像最后一个病例APL的那么显溶呃，纤维蛋白减少还是非常常见的。

所以在这个出血纠正的时候，或者这个我们。

补充纤维蛋白原是非常重要啊，非常非常重要。

一个就补充血小板，一个补充纤维蛋白原，这样子就能够阻止病人出血。

由于出血死亡嘛，AAAPL的话治疗还是非常有艺术的。

最后我觉得这几个病例都很好啊，都非常成功。

好的，我们就谢谢谢谢三位提供病例的这个讲者和我们三位大咖点评的大咖。

好的，会议就到这里结束啊，谢谢。