尊敬的朱晓凡教授，各位专家，各位同道，大家晚上好。

很高兴，今天晚上请到了我们多位专家，我们共同讨论复发难子的急性淋巴细胞白血病的一个诊治，特别是就免疫免疫靶向治疗。

农民，就是我们现在白血病治疗上就是一个是既复发疑难的，就是一个抗基，就是靶项治疗和免疫治疗。

现在也研究的有疫苗治疗。

今天我们重点讨论学习这个靶项治疗。

我看习第22。

这个。

安抗。

所以相信因为我们在癌科可能成人科用的多。

在朱教授那中，我们我不知道我们这边癌科用的有点少，我相信通过今天的交流，可能对我们以后使用这个药物会第一个学到新新知识，并且经有经验借鉴，也促进我们对复发难者的吡激淋的一个治疗。

那么下面，我就将欢迎我们朱晓凡教授支持。

教授大家都很熟悉了，我就不再介绍了。

我觉得可能多次好，朱教授。

好，好的，尊敬的刘一峰教授，以及我们线上的各位专家，各位成人科的老师，和我们儿童血液的同道们，大家晚上好哈，今天是新的一周的新的开始。

忙了一天哈，我们晚上又利用这样的一个时间在线上见面，共同学习。

那刚才我们刘易峰教授已经讲到，我这个复发难治，吉林目前的诊疗现状哈都是不不断的有新的方法来解决一些难题。

所以在成人科也有很多经验，那么。

来跟我们分享哈，尤其是我们的这个依诺单抗。

现在我们手里有很多免疫治疗的武器，一个是细胞免疫治疗，大部分有19~1212，对吧？还有这个联合的，双靶碘的等等。

那么贝林妥单抗也是一个针对19的。

那么还有一个就是针对二基二的这样的一个单抗，也是一个难治复发地激淋的一个非常好的这样的一个免疫治疗药物哈。

它不但有免疫的靶向，还带了一个。

这个子弹头样的这个药物哈就是ABC类的药物。

所以让我们在以往的不能够奏效的一些免疫治疗失败的这些病人还可以有武器可循。

所以今天我看也请到了我们很多成人科的老师哈来跟我们共同分享。

我相信哈就是儿科，因为这个靶向治疗还有在适应症方面，在儿童还受到一些限制。

所以我们儿科医生所用的病例我会很多。

我也希望哈我们这个成人科老师今天跟我们的共同交流，能让我们有更好的手段，更多的收获。

好的，我就说这么多，那下边就进入我们的正式环节。

董立教授大家也非常熟悉了哈，是我们河南省肿瘤医院的非常资深的一位专家。

也是美国的访问学者，还有在很多学会都有很多重要的兼职，也获得过很多的奖项和这个10佳医生等等的这样的一些称号。

另外，好的那。

那我们就首先有请我们的这个蒋文丽左文丽教授来给我们做儿童b吉灵的免疫治疗的这样的经验分享，有请。

好，非常感谢朱老师的介绍，也特别感谢朱老师和这个和刘老师搭建的平台。

那么尊敬的线上的各位专家，各位同仁，大家晚上好。

其实我接到这个讲题的时候，我还是有点惶恐的。

因为今天上线的都是大咖，所以今天我就先抛砖引玉，然后精彩的在我们后面的讨论。

我今天和大家分享的就是儿童必基尼的一个免疫治疗。

我是来自于河南省肿瘤院的左文丽。

我们都知道儿童疾林的化疗效果非常好。

那么新诊断儿童疾林的患者，他五年的总生存率高达90%。

从这张表上我们也可以看到，在80年代以前患儿疾龄的患儿，那么它的长期生存率只有在百分之不到50左右。

那么随着我们一代又一代的血液病人的努力，以及我们新药的出现。

那么急林尤其是儿童疾林的这个方案逐步得到改善，尤其是强化诱导、巩固方案的推出是儿童患者的一个长期生存，获得一个极大的一个提高。

那这张表上我们也可以看出，相对于这个2000年到2027年以及我们这个07年到17年之间的两组数据，其实患儿的五年总生存率基本上没有明显的一个提高。

10年前的，我们这20年前的我们五年生存率是个93.5。

那么在10年以后，我们这个总生存率是在94点。

改善基本上没有太大的改善。

虽然这个儿童的一个整体它的存活率很高，但是仍有一部分患者复发。

那么对于复发难治的患者，我们中国儿童肿瘤协会也制定了一一系列的一个方案去对复发难治的患儿进行一个诊治。

经过这个胰腺化疗后无病生成。

我们都知道CR就是初诊的患者，这个CR率非常高，但那么患者复发以后，在缓解率就非常低了。

尤其是很早期复发的，也就是诊断后18个月内复发的患者，他的CR率是小于50%的。

那么对于早期就是诊断后一年半到三年之内复发的患者，他们的CR率是70~85%。

如果是晚期的复发，也就是我们诊断后三年后复发的患者，他仍然有比较高的一个缓解率。

这是我们复发难治患儿的一个整体治疗方案，因为时间关系我就不再赘述了。

我们都知道早期首次复发的患儿，他的生存预后非常差，而且复发后再诱导治疗的缓解程度会很困难。

从这个左表上我们可以看到，对于很早期复发的患儿预后非常差，他的三年OS是在8~18%之间。

那么对于早期复发的儿童，他的三年的EF和OS。

均小于50%。

而且对于这个复发后的患者CR率变得越来越难。

从这个表上我们可以看到一线、二线、三线、四线患者的这个CR率是越来越低。

那么到四线挽救治疗以后，我们的CR率仅仅是12%。

基于此就是难子复发化疗的困境，催生了我们新的一个免疫靶向治疗的一个出现。

目前我们临床上常用的有三种药物去治疗。

我们南子复发的一个患儿，那么常用的就是第一个就是依no单抗。

那么第二个，就是贝林妥单抗，第三个是一个咖替治疗。

下面我们对三种药物进行一个详细的一个梳理。

CD22的ADC药物，它是国内是是首个获批用于治疗难治复发必激淋的一个靶向治疗。

我们之所以选用CD22作为急淋治疗的靶标，是主要是因为这个在急淋患者中，90%以上的一个患儿都表达CD22。

那么ADC药物与细胞结合以后，被细胞内吞。

我们那个依诺他是把这个CD22的一个抗体育特异性的细胞霉素的有效抗肿瘤活性结合在一起，从而导致肿瘤细胞的一个凋亡，而发挥这个抗肿瘤的一个活性。

我们来看一下这个。

开放的一个随机对照了一个多中心三期临床研研究。

那么这个研究的目的主要是对比ADC药物和标准化疗治疗成人难治复发必激淋的一些疗效。

那么入组的标准是18岁以上的难治复发的必激淋。

这些患者均CD均有CD22的一个阳性表达。

那么对于PH阳性的肌龄，它一定是应用一种二代替泰艾治疗失败的患者。

那么这个实验随机把患者分为两组，每组就是有164例患者。

对于依漏单抗阻，它是总共进行不超过六个疗程的一个治疗。

那么第一个周期是21天，如果是第一个疗程达到缓解以后，那么从第二个疗程起，第一天的依漏剂量减少为0.5mg每平米。

对于标准化疗组，同样也是纳入了164例的患者。

那么化疗方案是我们临床上经常用的flag MA，或者是一个大剂量氨汤胞苷。

那么研究的总终点是CR率和OS以次药的研究终点主要是安全性以及PFS。

还有MRD的一个转移率。

从这个表上我们可以看到这个奥甲伊妥珠单抗阻他有百80.7%的患者获得了一个CR，或者是CRI明显的高于标准化疗组的29.4%。

那么对于完全患者的患者，我们看到遗漏单抗阻他有78.4%的一个MRD的一个转移率也是明显的高于我们标准化疗组的28.1%。

我们都知道，对于难治复发的患者，进一步的骨髓移植是提高患者长期OS的一个关键。

那么在移植前，患者能够达到最深程度的缓解，是保证移植成功的一个关键。

从这个表上，我们可以看看出，依诺组他有4%48.2的一个桥节，造血干细胞移制率。

那么对比化疗组的22.2%，它也是明显的，高于化疗组的。

那么化疗就是遗诺缓解以后，患者是否进行移植，也是决定患者一个长期生存的一个重要的一个原因。

从表上我们可以看出，一诺缓解后进行桥节移植的患者。

他的中位OS是12.6个月。

那么两年的OS是一个39.4，那么对于未调节抑支组来说。

明显的是这个o无论是OS还是这个中位的一个OS，它是明显的要高于这个胃鞘节化疗组的。

我们选择一个药物，除了观察疗效以外，还要关注这个安全性。

从这个表上我们可以看到，虽然接受这个依诺治疗组，它的周期数更长。

时间也更长，但是严重不良事件和这个标准化疗组比没有明显的一个差异。

对于这个依诺单抗阻，它最常见的一个不良反应就是一个VOD。

那么对于我们化疗组最常见的作用，最常遇见的不良反应，主要是一个骨就是利缺期合并的一个感染，包括有肺炎感染性休克等等。

我们再来看一下我们中国自己的一个用药经验。

异帕p387ADC药物的一个临床试验。

它的目的主要是观察这个依诺治疗卡t治疗失败复发，或者是不能接受卡替治疗的一些难治复发，必齐淋患者的一个治疗结局。

那么总共试验纳入了21例的患者。

那么这些患者均视为晚线的一个患者，我们研究的一个结果。

我们来看一下，从这个表上我们可以看到MRD的患者的一个清除率是100%的一个转阴。

那么总共21例里面有66.7%的一个患者的达到了一个完全的缓解。

那于缓解后的患者，巩固治疗是有七例桥件的移植。

那么有七另外七例，在缓解以后进行了其他方案的一个巩固治疗。

从安全性性上，我们来看到这个整个的肝毒性是23.8%。

那么ONVOD的发生率是4.8%。

那么和这个造血干细胞移植相比，它的VOD还是明显的低于造血干细胞移植的一个发生率。

从这个试验上我们得出以下的结论。

那么对于接受过CD19以及CD22喀替治疗。

等多线治疗失败的患者。

医楼两次给药的方案，它的CR率可以达到66.7%。

那么从安全性上来说，肝毒性以及VOD的发生率还是比较低的。

对于这个缓解后的患者，他桥节造血干细胞移植，可以换延长患者的一个OS。

我们来看一下伊哈的PB幺731ADC药物治疗一个立项临床试验。

那么这个试验，它主要是。

评估依诺治疗b淋巴细胞恶性肿瘤患者的一个疗效和安全性。

那么在这个实验里面，总共纳利纳入了17例患者。

这17例患者有诱导治疗的，还有巩固维持治疗以及阿r地阳性和挽救治疗的患者。

从这个表上我们可以看出，无论是哪个治疗阶段的患者，那么依诺应用以后均有比较好的一个结果。

因此。

这个肝试验他得出一个结论，就是阴no的耐受性好，而且极大程度的提高了一个缓解力。

它不仅是难治复发病、淋巴细胞恶性肿瘤的一个重要治治疗选择，而且还可以用于诱导、维持以及巩固和MRD的一个清除治疗。

我们再来看一下贝林妥欧双抗的一个治疗。

那贝贝林妥是我们临床应用比较多，也比较成熟的1~1个药物，它是首个且唯一的一个CD19。

和CD三的一个双特异性抗体，它是通过贝特技术把这个CD19和CD三结合起来。

通过激活这个内炎的t细胞促进t细胞的增殖，从而达到一个抗肿瘤凋亡的一个作用。

从这个表上我们可以看出这个对于难治复发的一个PH阴性的吡齐林贝林妥能达到一个比较好的一个临床疗效。

无论是血液血的环节，还是MRD的环节，均能有一个比较好的一个数据。

那么贝林妥治疗儿童难性复发的一个b激灵，它的中位OS是个8.2个月。

那么贝林妥治疗两个周期内达到CR以及CRI的患者，他24个月的OS分别是OS和这个RFS分别是50%和38。

对于这个复发的患者还是比较高的。

这个从这个表上我们可以看出，对于MRD阳性的一个必齐淋，贝林妥欧它的MRD缓解率更是。

数据更是喜人，那么有67.9%的患者在第一周期内可以获得一个MRD的环节。

那75%的患者，在第二个周期内能够达到MRD的一个环节。

刚才我们也说过，对于这个复发的患者，我们进行造血干细胞移植是我们最终的一个目的。

那么对于这个难治复发的一个患者，他经过贝林妥治疗后，能够较短时间内进行一个骨髓移植，造血干细胞移植。

而且从表上我们可以看出，造血干细胞移植后患儿的一个OS高达76%和85。

我们再来看一下他替治疗。

那么卡替，说到卡替，我们不得不提到艾米利这个患儿。

那么艾力艾米丽，她是2012年是首个全球进行这个，难症复发。

疾淋患儿进行这个卡替的一个首个患者。

那么经过12年的时间，患儿依然是一个物瘤生存状态。

那么因为因为此，然后这个咖以卡替为代表的这个癌症免疫治疗，被science评为2013年度的一个10大科学突破之首。

那么细胞免疫治疗也是继手术放化疗、靶向治疗之之后的第四大癌症治疗方法。

阿t的治疗流程大家都比较熟悉。

那么从我们从患者体内抽取血样以后，然后进行。

t细胞的一个分选和激活。

那么在实验室进行咖ar的一个转染，以及咖t细胞的一个扩增。

那么扩增达到我们的这个数值以后，开始进行咖t细胞的一个回收。

他粒细胞被回收到患者体内进行一个大量的增殖。

他达到肿瘤细胞部位，然后可以识别并伤伤肿瘤细胞。

那么释放的这个肿瘤抗原，他继续发挥这个抗肿瘤的一个活性，从而达到这个患患患者自身的一个免疫存活，促进这个免疫监控，防止肿瘤的复发。

那么卡替我们临床应用的也比较多，它最主要的一个不良反应主要是CRS。

CRS是t细胞完成免疫功能过程中，释放了一种小分子的一个蛋白。

随到咖替细胞的一个输注，那么细胞因子可能会大量的一个释放，从而导致的一个发热、低血压等脏器功能紊乱等一系列的一个临床研究。

一般我们来说有CRS反应的可能患者的这个抗t治疗效果还是比较好。

再其次卡替治疗里面，它最主要的一个副作用是一个神经毒性，其他的还有脱靶反应和过敏反应等等，都是我们卡替治疗中比较常见的一些不良反应。

那么对于目前来说，这个我们研究的靶点最主要是一个CD19，其他的有CD22，还有CD二零，这些都是我们研究的靶点。

那么对于这个适应症来说，血液肿瘤还是我们卡t治疗的一个最主要的适应症，其中最多用的还是一个疾龄，其他的一个骨髓瘤。

白脊髓都在我们这个卡替的一个适应症范围内。

我们把刚才所述的三种药物的一个治疗的优势和不足做一个分析。

那么对于贝林妥它的优势，主要是对于肿瘤负荷比较低的患者，他应用效果比较好，而且调节移植非常安全，而且快速。

那么对于这个移植后复发的患者也是有效的。

但是对于高肿瘤负荷以及增值性比较强的复发患者这个贝林妥的一个疗效，还是不令人满意的。

其次是对于髓外复发的患者，贝林妥也是没有有效的一个数据。

那么对于这个贝林妥治疗后，如果是没有进行一个造血干细胞移植的巩固，它的治疗缓解时间还是非常短的。

那么对于依漏单抗，我们来看一下依漏单抗，它是对于不同的一个疾病复合状态，以及细胞遗传学的分层，或者是移植后的一个患者，他均有比较高的一个应答率。

而且联科化疗是非常安全的。

它的还有一个特点，就是住院时间短，因为是1845的应药药。

所以对于我们现在这个目前床胃比较紧张的一个状态来说，这个药还还是有优势的。

但是这个依诺它的单独性和SOS的发生风险，相对于这个贝林妥比较高，而且也是如果没有造血干细胞巩固治疗的话，它的缓减缓解时间也是有限的。

我们再来看一下卡替。

那么对于不同的年龄细胞遗传血的一个特点，以直是以及是否有这个造血干细胞移植使的患者，这个卡替均是一个适用的，它的缓解率也是比较高的。

而且有一部分患者在没有经过这个造血干细胞移植的一个巩固治疗情况下，也可以实现一个持续的一个缓解。

那么对于髓外有侵润的患者，那个卡替也是我们的首选。

但是咖替的不足，他是需要时间的一个自备，不能马上使用。

而且一部分患者，他会有一个拖靶的一个现象。

其次他的CRS和神经毒性还是比较重的。

对于高肿瘤负荷的患者，他缓解率比较低，持续，缓解的时间比较短。

那基于此，我们这个新治疗格局下如何优化这个难治复发，必基淋淋一个治疗结果治疗选择结果，我们这个各各国的专家也均有讨论。

那么我们来看一下欧美疾淋专家，2021年线上讨论的一个治疗推荐。

那么对于。

肝细胞移植后复发的患者，如果是低肿瘤负荷的推荐，贝林妥单抗。

那么其他的可以我们可以采用这个抗19的一个细胞治疗，以及这个依诺联合我们小剂量的化疗。

对我一对于这个有髓外亲人的患者，那么KR替的一个治疗是首选的。

其次，这个小剂量化疗联合医诺也可以进行，也是我们的一个选择。

那么那么对于高肿瘤负荷或增殖的一个疾病，医诺以及卡替治疗是一个首选。

那么对于逆乙型逆行这个移植的一个低肿瘤负荷，贝林妥是一个我们的首选。

那同样对于不适合移植的患者卡替以及医no，也是我们这个治疗的一个选择。

好，今天和大家分享到这儿，非常感谢大家的聆听。

好的，我们谢谢左教授的精彩的讲解哈。

那下边一个环节，我们是讨论环节，那有请下边的我们的三位讨论嘉宾来进行对这个环节进行讨论。

那么第一位是来自我们中国医学科学院血液病医院的，杨文玉教授是我们现在的病区主任，也负责我们的中心工作。

在很多这个学会都有重要的兼职，也发表了很多非常高水平的论文哈，也组织了很多这个科研课题项目。

那第二位，讨论嘉宾是，来自我们山西儿童医院的王晓欢教授，也是主任医师血液肿瘤科的主任，也是我们第二届国家，卫健委。

血液病和恶性肿瘤性疾病的专家、委员会的委员，还有罕见病等等。

很多学会的一些重要的兼职，也非非常富有临床经验。

那第三位是来自我们武汉市儿童医院的熊浩教授是非常年轻有为的一位我们血医学的这个后起之秀哈非常有经验，在造血干细胞移植等领域哈都做了很多的工作。

那大家看他的简历也可以看到哈，在我们很多的学会都有很多重要的兼职。

因为大家也都比较熟悉哈，我就介绍这么多，那下边就有请有请三位专家依次进行讨论。

好的，那么感谢竹教授的介绍，尊敬的主教授刘玉峰教授，还有线上的各位专家同道，晚上好。

那么刚才我们左教授也非常系统的来给我们介绍了这童急性淋巴细胞白血病，尤其是b级淋一些免疫治疗的一个进展，非常的详细。

那么其实目前我也谈一下我们中心目前的一些在免疫治疗方面的一些工作。

那么我们在这个病林头单抗和尼carty都有很多的临床患者，也是因为这些免疫治疗其实为更多的一些难治复发，或者在治疗过程中MRD阳性的患者，那么也带来了更多的一些治疗疗效的一个获益。

在依诺单抗的治疗上。

那么因为这个药物目前在我们国内儿童的用药中，尚未获批跟儿童的适应症。

但是我们知道其实在国外医诺单抗已治治缓批。

那么儿童b齐灵的治疗过程中，而且很多的临床研究获获得了非常好的一个治疗的这个疗效。

我们中心也是有两例患儿，在治疗过程中用了了医单单抗。

虽然治疗没有获得一个缓缓解，但是还是解决了很大的一个问题。

那么我们有一例患者是，在家属的化疗方案治疗以后复发的患者。

那么他使用RTCD19的这个抗t治疗，也没有获得一个缓解。

那么家属的治疗医院非常的强烈，那么我们也是和家属做充分的沟通。

那么家属也是有这个医愿，所以我们给他用了这个依诺单抗联合的一个化疗。

这样一个治疗。

那么在治疗前，这个孩子的肿瘤复荷在骨髓形态是达到80~90%的幼稚。

这个b淋巴细胞，那么通过治疗了以后，其实他的不论是他的这个骨髓的这个优质细胞的比例，还有他的绝对值，都有个明显的治疗。

那么这部分孩孩子赢得了一个治疗的时机，那么后面又给他这用运用了其他的就是他的这个母亲的一个current kk的治疗。

那么这个孩子经过这样一个依诺单抗，然后后期有衔接的这个current KK治疗。

这个孩子现在已经进入到了一个造血干细胞移植。

那目前还是在移植的这个过程中。

所以整体来讲，虽然很多的一些免疫治疗，尤其是像依诺单抗这么好的一个药物。

那么也是我预测可能未来了，会个个个的治中，他的这个儿童男治复发的这个麒麟也会带来更好。

这个结果。

所以我们也是希望在这个两位专家就在竹教授和刘玉峰教授的带领下。

那么我们能更多的更早的。

把依诺单抗用在我们儿童一些难治的一些病例上。

那么也能得出我们更多的一些中国儿童的一些这样的一个治疗结果，也在国际的舞台上能发出我们中国这个研究者的一个声音。

好的，我其他的没有什么问题，我就是谈了一些自己的一些想法。

好的，谢谢。

好的。

那尊敬的朱教授刘教授，各位专家晚上好。

很高兴有这个机会和各位专家来一起学习。

关于这个我们吉林的一个免疫治疗。

那么刚才这个左教授关于这个依诺还有这个贝林妥的一个免疫治疗，将这这个免疫治疗的一些成功的数据，以及很好的一个经验，给我们进行了分享，非常获益。

就是刚才听了这个左左教授的一些这个理论的一些灵，还有一些成功的一些数据。

我也想就是把我们中心吧用的一几例吧，这个关于这个免疫这个治疗的一些这个体会和大家分享一下。

我们也是有一个就是11岁的一个男孩。

他当时是用了这个就是我们VDLP的一个标准的化疗方案以后，他大概我们第17天给他做的骨髓，他的原幼龄细胞血还在58%。

那么他的MRD也是很高的，31.5%。

当时确实是像他才杨教授说的，我们这个因为这个伊诺，他还没有在这个我们国家儿童这个上市。

但是就是家长的也是多方打听吧。

他听说这个用了这个伊诺，他的CRS呀这些等等这些副作用非常轻，所以他比较坚持用这个。

所以当时我们也想的就是因为他的MRD这么高，所以就让他用了这个医诺。

的确他当时用了七天以后，用完七天我们给他复查的这个MRD，就就是已经是10小于10的负四。

但是他的这个免疫组控，还是就是在10的负五。

后来我们就是又用了第二支，大概在一周以后又用用了第二支的这个医诺。

这这次用完我们查的他的这个NGS的这个MDMRD，还是在这个这个10的负五。

然后后期我们因为他也确实是经济经济上有一些问题，我们就接了两个CML的一个巩固治疗。

大概在巩固治疗两周以后，因为。

就是当时他们这个厂家吧，也是觉得像第一例嘛，就给他了一个政药，所以又用了第三次的这个医诺。

用完以后我们给他复查的这个MRD是一乘以10的复流，所实一个达到了一个很好的环节。

但是的确这个复查的时候是已经是三个月了，我们觉得还是没有达到更理想的状态吧。

当时也是想和家长谈这个移植的问题。

但是的确家长已经就是比较达到了一个就是最大的这个努力吧。

所以我们现在就走了一个，就是接了一个高危方案，开始给他走继续的化疗。

所以目前情况是这样，在这个治疗过程中，的确当时我们觉得因为他的缓解不好，百分之细胞血58%MRD还很高。

所以当时我们也担心他这个用药过过程中出现CRS的一个表现。

但是这个孩子的确在用药过程中。

几乎没有发现他的这个发热呀等等这种表现。

但是我们只能是就是说是过程比较顺利，但是我们仅仅用了这一例，所以经验也是。

不足哈，但是确实是这一例比较顺顺利。

以以后也是看看，就是说今后我们在上市以后，我们可能要申请新技术以后，我们就会可能对这些患儿复发难治的，我们会积累一些临床经验。

那么关于这个贝林妥，我们也用了有10几例，也是不多吧，有一些有一些经验，但是也是不是很足，都是用在一些关于这个就是细胞学缓解了，但是我们的MRD残留没有达到理想的状态。

这里这部分患儿的使用。

还有一部分就是感染不耐受的。

还有就是门冬过敏胰腺炎的孩子使用，也是达到了一个比较好的一个结局吧。

这里我就是也想在这在此想请教一下左教授，就是关于这个我们在这个是有一些就是缓解比较好的一些孩子。

但是门冬的确是有过敏现象或者是有胰腺炎的严重胰腺炎的问题，导致我们的这个就是门冬或者培门东还有欧文门冬都用不下去的。

这种情况我们也用贝林妥。

但是就是说这个贝林妥我们怎么掌握他用几个疗程，用，就是想听听左教授您的这个经验。

好，非常感谢王主任的这个精彩的一个问题，这个非常现实。

我试得回答。

如果我回答不太满满意的，然后看看朱老师能帮我再再补充一下，就是关于这个三个免疫治疗里面，我们可能贝林妥用的是最多的。

我们中心大概就是用的有5511例次。

我这边的患童一般用的就像您说的，一般我们也是用在一个m二d阳性的，或者是一个早期复发以后，那么后期这个肿瘤顾客不是特别高的患者。

那其次就是一些化疗不耐受的。

比如说感染，比如说像您说的一个门冬过敏的患者。

其次我们对一些高危的患儿，因为经济比较好，他早期就是前几个疗程，m二d他持续不转阳的不转阴的患者，对于因为前期没有赶上这个这个贝林妥。

那么后期他们经济比较好，以后，我们对一些高危的患儿，我们他又不愿意。

移植的话，让我们去进行了一些巩固的主要是这三类的患者。

那么像您说的这个贝林妥总共用几个疗程。

从那个成人的经验，可能贝林妥在国外的，他们一般建议都4~6个疗程的去巩固。

包括他们这个很多的临床试验里面也是建议4~4个，至少是3~4个周期的一个应用。

可能对于这个门冬不耐受的患儿，可能是一个比较安全比较有效的一个范围。

我们自己这边也有一个门冬不耐受的，就是对于欧盟各方面的脱敏，我们都进行了一个尝试。

但是患者就即使我们用这个脱敏治疗，他也不能耐受的患儿，我这边就是给他用了是四次，就是诱诱导了前半截，就是第一次用完门冬以后，我们后面进行脱敏，就不耐受以后，我就给他后续的就是在在第15天评估是个就整个这个高危的患者，我我们就为巩固治疗用了一次，就是缓解的时候用了一次。

那么巩固的时候随机又接了一次，后续的这个患儿，其实现在是一年半多了。

那么一年半多以后，我们中间就是。

在在诱导的时候，就是九个疗程以后，我们VD二d的时候，我又给他用了一次这个。

后后面的三个月以后，巩固用了一次，总共是四次。

所以我我借鉴的，这个主要还是一个国外的一个成人的一些临床试验，以及他们的一些数据。

所以也是基本上取得就是四个左右的一个那个贝林妥的一个。

一个一个维持治疗好王主任。

谢谢谢谢左教授。

好的讨论结束好。

好，谢谢谢谢刘主委和朱老师组织一个很好的线上的学习伊诺的一个最新研究进展和整治经验的分享。

也感谢卓老师刚才的精彩的讲解。

依诺在很早以前我们当时在学习的时候，就就这个药已经介住了一期临床试验。

所以对这个CCRCDR12阳性的那个潘克隆抗菌的印象还是蛮深刻的。

那么现在能够引进到我们国内，能够造福更多的对于卡替或者CB19阳性的卡替或者是CD19阳性的这个贝尼妥治疗失败的病人，无疑是一个非常好的选择。

而且通过刚才的讲解，我们也学习到就是依诺它一个非常优越的地方，就是他单次的使用一个小时注射，就可以完成这个治疗。

这一点的话，和贝尼妥比起来的确是有显著的优势。

因为贝利妥的话，它需要持续24h的进击，而且还有爬坡的这种情况。

真的，事实上是对我们的病人的这种就医体验感是有是远远的，要弱于我们的依诺单抗的。

而且在这种情况下面，无论是贝宁妥还是这个依诺的话，可能对于复发难治的病系疾病的话，可能都需要条件也抑致。

所以如果从这种经这种住院的这种方便的预用。

所以病人还有我们医务人员的方面的话，可能相对而言都要有更有优势。

其次对于他的复制而言的话，我相信因为我们使用这个贝宁妥的时候，也会有一些这种3~4楼的这个CS的病人出现，而且有的时候的确是没有很好的预测。

所以在这种情况下面的话，我觉得贝迫塞还是有一个很好的在临床上的一个优势所在。

在这里我想因为机会难得，我想请教一下左老师一个一个一个很有一个我自己感觉一个一个很有意思的临床问题，就是我们现在的话在临。

床上都是有已经发开发出来了，就是CD19和CDR12的血冠的抗替来治疗。

我们复发难治的病型基病。

那那这种情况下面有没有一种可能？就是我把贝尼妥和这个贝莫沙两种，一个是CD19阳性，一个CD22阳性的这种药物能够续冠的来治疗，有没有这种临床上的一种临床的试验，临床的研究。

因为虽然两种都是抗体的话，但是贝尼妥是一个螯合式的，它相当于是一段是CD三，一段是CD19，那它是激活自身的抗。

而CDR12的话，它是一种单克能的抗体，是直接作用在CDR10表面。

所以这两种药物有没有一种可能可以把它结合起来，那么从而达到更好的一种效果？也就是对我们的这种血冠的抗替的话，进行一个临床的挑战。

所以我想也是要问一下这个左老师，有没有这种临床的研究？

感谢徐老师的问题。

其实您这个问题我之前也也提过，就是就是我我也是觉得这个特别好，特别好，就是我就是左右开工，就是左左边我兼顾CD19，右边我兼顾CD22。

当时我提问以后，然后我们那个很多教授就觉得这个太豪华了。

其实从理论上对于一些高危的容易复发的患者，如果经济许可绝对是一个特别好的一个疗法，就是左右左右，这个重拳输击左右开工，然后把从其基本上这个吉林复发的病，他一般都是19和22。

对他俩还是一个发病的一个主要机制。

我确实我也是觉得特别感兴趣。

但是好像现在没有一个临床试验器去包含这个两个药物的。

哦，唉如果我想他成人有没有这种可能，也没有，暂时还没有的，就是成人也没有。

其实我我是觉得如果是有一些伤保的病人哈，又有一些高危因素的。

然后如果经济上能保证的话，因为他可以左右左右开工，就是左边我兼顾CD19，右边兼顾CD二22。

对我我现在是有一个成人成人，这个人有伤保。

因为他前期我们是做了这个人是个PH阳性的一个疾病，他对化疗特别不耐受，他有伤保。

那么我现在是给他做了三个疗程的一个贝林妥计划是用四个。

我之前给他家属谈了，我我是我是说这个因为贝林妥我们兼顾的是19。

那么还有一部分复发，他可能是因为CD22的一个表达，我给他家属谈了以后，他是倒是候可虑，因为他不他不考虑费用伤保全保。

所以我也是想着把这个病人作为我们的一个试点，就是把左右开工看看效果能怎么样，会不会就是因为历左少，但是我觉得是一个长。

不是孙老师。

对我是觉得理论上是可行的。

对对对对对，但是太豪华了。

那我期待着我们左老师得。

朱老师，您看有没有这种情况的报道，您可以学立医院的，

我们还是贫穷限制了我们的想象。

这是对，如果如果不考虑经济的话哈，我觉得是可以的。

甚至我有另外一个想法。

就是说既然我们没有没有经济上的这种来源哈来做。

这样的一个药物，两个药物的联合的使用。

那我们能不能提前的把帕替？其实现在我们也想卡替的这个细胞免疫治疗，就是即便是一些收费的，一些临床研究，可能还比贝林妥连这个。

依诺单抗可能还还便宜，对吧？所以说我想这样的一个免疫治疗的这样的一个时代来临哈，必将会改变我们的一些治疗模式。

我我我我也在思考这样的一个问题。

对对。

因为我们以前也做过咖t以后的病人，他四d19表达没有了，但是CDR上还是有。

既然这样的话，那我能否就是同时气观的把四d19和CDR。

那这样的话，他的漏网之鱼可能会更少一点，所以。

将来能否我们的这个leado单抗的团队，能否也牵头在国内做一下这方面的研究。

我想为什么他们不能做这样的一个研究？就是因为两个药不是一个公司生产的。

对吧？他不不可能说做这样的一个临床试验。

我觉得但是我们可以就是说比如说刚才像我们左教授提到的就是商保的病人，其实我们是可以观察一批这样的病人哈，来给我们回答一些我们的临床问题。

但是不是一个公司的，他不可能两个药做在一在一起做这个临床研究。

那么他不想把各自的功劳哈。

归归咎于对方，我是这么想的哈，但是不知道对不对。

好的，谢谢谢谢这个谢谢左老师和朱老师的教导，谢谢。

我没有其他的问题，因为我们也在探索。

因为谢谢谢谢。

好的，谢谢。

唉，

好好，那刚才我们这个聊这个这个这个环节，就是左教授给我们带来了非常精彩的一个不同免疫治疗的各自的优势哈。

那我们的三位讨论嘉宾也分享了自己的经验，同时也提出了很好的临床问题和让我们值得思考的一些未来的一些治疗的方向哈所以我想我们这个环节的互动是非常有启发性的。

那么再次感谢左教授的这个精彩分束，还有我们三位讨论嘉宾的精彩互动。

好的，那我们时间的关系，这个环节我们就到此结束。

那下一个环节是，非常。

荣幸高兴的请到了我们天津医科大学总院的宋佳教授，他是主任医师，医学博士，硕士生导师，也是我们中华医学会血医学分会、白血病淋巴瘤学组的委员，还有我们医师协会等等很多这个学术团体的有很多重要的兼职哈。

我是非常熟悉宋佳教授的，可能不一定我们儿科的所有的同道都非常了解。

所以那今天有机会来听到我们这个宋佳教授给我们带来的成人吉林的这个非常精彩的病例和报告。

我们相信哈从中能够很多启发，也学习到很多东西。

好的，那下边就有请宋佳教授。

好的，感谢朱老师的介绍哈，今天非常荣幸能和我们的儿科的学学通道来共同讨论。

关于我们急性淋巴细胞白血病的话题，第一个讲的这个第一个话题其实还是非常的这个探讨的非常的这个热烈和精彩，我也是和和儿科的各位老师学习了很多，那么我贡献一下幻灯片。

我这部内容相对的就比较简单，结合我们中心，这个有两例这个成人的急性淋巴细胞白血病患者，比用我们这个依诺之后的一些前后的情况和各位同道进行交流一下。

那么第一例是一个男性39岁的患者，这个是一个高白的状态。

然后以这个发热这个入院，然后以前有一个甲甲腺乳头状癌的一个病史，当然经过乳术之治，还有伊诺甲乐的患个。

已经没有问题了。

这个患者这个入院的时候，其实一般情况还是比较稳定的，没有什么可说的。

除了我们的白胞升高，贫血伴小板减少，其他的检查都是基本正常的。

那么谷川很快我们就可以确定它是一个抗痢。

这个大家都很熟悉，我就简略了，他的是一个p190阳性的一个帕方臂。

好，最终的诊断是这样。

那么截止到我们准备给他做这个移植前哈，他一共上过六个cycle，六个cycle，我们简单的看一下，基本上他两个cycle可以成为一个小节。

第一第二个疗程，它是一个初质的，那么成人的肺常阳性的急性淋巴巴细胞白血病。

那么其实TI加上VDCP的这么一个治疗，那么他在第一个疗程的时候，形态学已经达到了一个CR的状态。

那那么第第一第二个之后的这个m二d的水平是不好的。

同时p190是0.02%。

那么基于此，因为他是个年轻的这个男性患者，我们还是想使他在这个之前尽量能让他的这个m二d的水平转阴。

所以说在第三第四个疗程的时候，我就开始始他从伊马替尼转换到了伏马替尼。

同时，化疗方案基本上还是tam这么一个状状，那么换成伏马替替尼之后。

后，我们可以看他的m二d的水平，从第一第二疗的始终不能转阴，已经转阴了，我们的这个实验室的这个m二d的这个转阴的折点值是0.01%，所以说它基本上转阴了。

但是它的BCR就是这个190的水平又有了反复哈，尤其是在第四个疗程的时候，p190又起来了。

所以基于此，我们从第五个疗程开始，这个化疗化基本没有调整，那么我们又从氟帕替尼给他续灌到了奥雷巴替尼这么一个状态，那么给他续灌成奥雷巴替尼之后，他m二d仍然保持一个阴性水平，但是能可以仍然可以检测到。

那么我们的这个p190又再一次转阴。

那么到第六个疗程结束的时候，它整体来讲是维持一个CR的一个状态。

那么p190没有问题，然后m二d也没有问题。

那么这类患者，本来因为我们知道是一个肺呈阳性的急性淋巴细胞白血病应该是进行一个异经造血干细胞移植。

这个患者他没有兄弟姐妹，那么有一个女儿只有九岁，他的父母也是高龄，也是没有拔子做这个供者。

那么本想在中华骨髓库给他去寻找这个无棺供者，但是这个患者。

拒绝，所以说最后没有拔子，我们准备给他做，经过探讨之后，给他做了一想，给他做一个自体造血肝细胞移植。

当然我们知道这个实际上这个患者我们看前面的六个口之后，他的总体的水平并没有能达到我们真正的肺肠阳性疾病，需要做自体干的这个水平。

也就是他在三个疗四个疗的时候的这个。

无论是m二d水平，还是我们的这个后面的这个p190的水平，实际上是在阴阳之间来回转换，实际上不适合做字体干细胞移植。

但是相对于总体的状况，他又不能拿我们这种这种比较昂贵的劈开雷药，再加上我们的比如说像现在的所谓的免疫治疗，无论是bat还是医no来进行这种联合治疗的前提下，这个患者前面经历了m二d的由阴转移的数次转换之后，最后决定还是如果可能的话，还是给他做一个字体，还是应该是获益。

但是我们怎么去进行这个字体的方案，那么采干的这个大家都很熟悉。

我们这种BOAIE，这个也是我们检索的方案，那么采集起来还是比较顺利的。

总体来讲，采了两次，一次2.951次、3.1m二d的这个采集物，m二d水平是阴性，尤其之前查体是没有任何问题。

那么所以说截止到。

他六个cycle之后，让我们动员采集之后，他总体状况还是维持一个非常好的状态。

那么这时候问题就来了，他不能由于种种原因，他不能进行异经造血干细胞移植，那么字体又不能满足完全的这种字体的这种移植的这种条件。

换句话说，如果这个患者进行自体造血，肝状移植，直侵进行动原的话，将来很有可能会大概率的复发。

尽管他目前无论是从流失的MRD移植，将有他的p190的状态，都是维持一个双阴性。

但是根据他前面六个cycle的一个治疗情况来讲，将来还有可能极大的概率会复发，那我们应该怎么办？那我们可以看一看，今天我们讨论的主角就是CD22所谓的这个医o，那么对于我们这种所谓的MRD阳性的b激磷，它到底有没有很好的一个清残的这个效果？那么这个是一个单b二期的的一个trial，它一共。

入组的是20例的患者，那么这个大家其实都很熟悉的这个剂量，第一天是点六，然后第八天点三。

然后，总体来讲，是一个2021天，第一个疗程是21天，后面是28天，是一个cycle，那么总体来讲是这么一个给药的一个方式。

那么我们可以看一共入组了20例患者，中卫的年龄是40岁。

那么通过我们刚才的伊诺的给药之后，是这种60%的患者，就20例的有12例的这种m二d由阳转阴，而且这12例里面又有实例，也就80%的患者在第一个cycle就出现了这种我们所谓的这种清残的这种效果。

所以说整个组别在18个月的时候，RF跟OS上分别能达到63%和73。

那所以说从这个那个trial来讲，我们可以看出来，依诺对于我们b吉林的这种m二d阳的清残效果还是非常好的，而且这是正效，也就是从安全。

变性方向讲，那他总体的患者的耐受性很好的。

当然他这个组年龄还是不是很大，周围年龄是40岁，而且没有出现任何的四级血血血毒性。

所以说基于此，对于我们这种m二d阳的这种或者是要低水平的m二d阴的这组患者。

那么如果给患者想让他在移之前能达到更好的这个m二d的状态。

那么伊诺成为一个有效的一个方式方法手段。

所以说基于此，我们这个患者，尽管他在我们移之前，是希望他p190跟m二d都是阴性的。

但是因为前面经过了数次的来回转换，同时这个患者后面要进行一个自体造血干细胞移植。

所以说我们还是希望用这个我们的这个一诺来进行这种胰之前的清残。

那么我们实际上没有按照他给的那个什么的。

第一次点八后面点五这个一85这么给我们直接就给了一个一诺的一毫克的一个清残治疗。

同时纳奥拉巴替尼是持续进行。

然后为了因为我们知道这个在副作用方向上的依诺，这个我们对VOD的问题还是需要引起重视。

所以我们给了雄强肝盐酸跟前列尼尔。

那么预处理方案就是我们这种比较通行或者经典的PBI，再加上环磷腺，再加克拉屈滨，再加上头孢苷。

因为这类患者因为本身这个吉林的前数的治疗就是来回的这种m二d阴阳的来回转换。

所以我给这这个克拉屈滨的更强一点，别的其他的没有什么好说的。

那给完预处理之后，我们给他回输了CD34是3.1，这个单个肺是4.76。

那我们可以看一看，总体来讲，他的这种回输后的这种植入状态还是比较正常的。

那么利系的植入是在+10天，血小板是在+18天这个植入。

那么这个患者，是在2022年的这种，八月份做的这个一。

那么移植后的10个月的时候，因为一般来讲，他应该是在三6~9个月时就该回来的时候，因为这个患者没有定期回来，所以他在延迟了两个月之后回来的时候发他他的MTD很不好，又由阴转阳了。

追问原因，因为这个奥雷巴替尼还是比较贵的，所以他自行停药了，快三个多月，所以说我们又将这时候我们又将这个奥雷巴替尼又让他在规律服上，同时又给了一次伊诺，还是一毫克。

那么后面，因为还是这个伊诺也是不便宜哈。

我们给了伊诺，再加上奥雷巴替尼之后，再给他复查的时候，m二d转阴了。

后面我们就没有再使用伊诺，就是奥雷巴替尼再加上一个VP的这么一个维持方案。

那么之后，患者一直保持一个完全缓解的状态。

截止到目前，他整体进行了一个就是这类患者是一个p190的肺常阳性的这种。

吉林自体造血肝肝移植之后，到现在基本上是两年，总体的状况还是非常好的。

那么刚才说的是第一例患者，第二例患者简单说一下就行了哈。

这是一个老年女性患者，他这个这个生症年龄是69岁，实际真正的出生年龄实际是72岁，这是一个外地患者，那么他是一个肺呈阴性的疾病，刚才我们的第一例是一个p190阳性性肺成阳性疾病，那么是在二年入的入的院，那时这个第一个cycle是在我们普通病区进行了一个v粒CP的一个诱导治疗，那么这个还只只进行了半个疗程，那么虽然他形态学是个CR，但这例这个患者仅出现了严重的这种肺炎、呼衰、这心衰，这个患者，然后还去ICU待了几天。

那么他当时是一个严重的肺科加胞幔，所以说这个患者者可以说是虽虽血病病病病、疾病病效果还是理想的，但是他付出的代价是惨重。

后面的这个近乎从诱导治疗半个疗程之后的这个两个月左右的时间，始终在折腾他这个移植这个化疗后的这种严重的不副反应，就包括我们肺肺染心、心衰衰衰等等这些。

那么直到这个初始诱导之后，三个血环右这个患者才处一个稳定的状态。

这时候它是是一个完全缓解的形态血环态。

那么m二d水平是0.2%。

那么再往下，这个实际这类患患者，一是高龄患者已经不能耐受我们这种VDCP为代表的一种化疗的这种持续进行。

那同时他m二d又是一个阴性的状，又是一个阳性状态，而且它是一个肺肠阴性的疾病，也就是我们不可能再用t开的的药来进行一个维持治疗。

所以说基于此，这个患者我们用了一开始哈给了一个VP16加加bite的一个这个治疗。

那么使他的m二d这个转阴了。

但是这个老肽太是非常痛苦的。

因为持续了一个月的这种持续的。

我们知道这个bite输入还是挺熬人的，所以说他坚决不再进行这种39的bite输输液。

那么后面，然后我们这个例患者我们就进行了一个VP，加上CD22的一个维持，这个患者，在我这又进行了两个还是三个疗程之后，仍然维持一个完全缓解加m二d阴性状态。

这个患者就回到黑龙江之么？随随到目，目前这患患者仍然是一个存活状态，而且还还一个完完全缓解状态。

然然后面这这CC22的使用，尤其是近一年以来就不这么规律了。

说了这么多，我们再看看。

对于实际上我们对于这个急性淋巴细胞白血病，初治实际上我们知道有相当一病患者者，也就是他中中年龄龄还是年年的性的一个急性，这个年龄偏大。

那么对于这种这种老年的疾病，因为我们到底应该怎么办？但身这个急性淋巴细胞白血病是一个性性性恶性肿瘤，他预后还是不好的。

但是对于这部分患者，我们又不能进行造血干细胞移植，而且它基础状况的问题，这个又不能进行这种强疗。

实际上在以前对于这种患者，我们处于一个束手无策的一个境历。

那么现在随着我们现在手里的武器，尤其是像以nno拜bt这种这种武器的逐渐增多。

实际上对于这一部分患者，尤其是在基线状态下，身体状况差，不能耐受强疗的这部分患者。

实际上我们今天讨论的主角，这个实际上也成为我们临床大夫一个更好的一个选择。

当然了，因为我们现在知道。

不管是医no也好，bite也好，包括刚才前面的环节，几位老师讨论的叉t也好，实际上有一个问题，他批的适应症都不是一线，都是我们所谓的复发难治或者二线。

但是对于这个真正的这种老年的身体状况差的这种患者，如果我们想这个让患者如又能达到一个安全，而且能达到一个疗效，好、有质量、有尊严的活着的这么一种状态。

实际上我们今天讨论的主角为我们在临床一线的选择提供了一个非常好的一个方案。

所以基于此一些新型治疗方案，实际上们刚才说的医nobat等等这些，那实际上已经引入了我们急性淋巴细胞白血病的治疗。

那么这个实际上我们这个医诺的wait这个研究，实际上大家都很熟悉，我们可以看一看，他这个对于复发难治的这种急性淋巴细胞癌病，我们将这个医no引入其中的治疗。

那么相对于我们传统的一种所谓的标准化疗来讲，那么如果以。

55岁为这个界限分为50岁以上的老年组，跟50岁以下的两组的话，我们可以看，无论在年轻的这一组患者里，还是在老年的这种患者里，我们使用inno之后都能大幅的改善患者的这种疾病治疗的这种效果。

那么就刚才我想开头跟大家介绍的这老年疾病的患者，实际上我们处于一在以前前，我们出于一种进退两难的这种状态，如果打的太狠，患者因为治疗相关毒素状死亡，如果不打狠了的话，它本身的这个肿瘤细胞的显性性非常高，倍增效非常快，那么仍然也不能使患者长期存活。

那么我们现在有了这个inno之后，我们可以尤其是个异诺位体。

研究显示，对于这种老年患者，如果我们使用的这种inno之后，能使我们的临床医生在大幅改善患者的这种生活和生存的这种质量，显性保证安全性前提下，仍然能保证患者的疗效。

我们你看这个中位的PFFS哈。

相对于标标准化两组，无论是50岁以上的，还是50岁以下，都将我们和标准化两组能有一个大幅的一个改善。

那下一个问题，如果我们确认认CD22-2实我们们论论是年龄小的还是年龄，年龄细患者都能是患者获益的话，那么下一个问题就是我们在临床使用CD22的时候，到底肿瘤细胞的使达会不会会于我们CD22的使用效果上有影响。

那么这篇文献实际上也有回归，也是为研究给我们提供的。

只要患者有CD22的表达。

当然它这个高在这篇文献里，它的高表达跟低表达，它设定的界限是90%，那么设定的界限，只要无论是这个90以上的还是90以下表达。

实际上对于我们CD22的使用，患者都能获益。

那么刚才说的都是正效应，那下一个问题就是我们需要讨论的就是患者使用这个药物的安全性如何？，温肺炎，我们在临床使用中任何一个药物都不可能是使者安效，经济应者合二而异，它肯定是有它的这种在临床使用的这种短板。

那我们今天讨论的这个主角，实际上我们在作为临床医生来讲，还是要高度重视或小心所谓的VOD的问题。

那么VOD的问题，尤其是在患者下面需要桥接或者序冠移植，这一部分患者我们一定要小心。

比如说我们在前序的治疗过程中，一定要这种烷化剂类的药物使用，尤其是对赛迪派的使用，还是引起应该引起慎重。

同时我们使用的这种烷化剂的药物之后，还应该避免和我们这种所谓的三唑类的药物合用，这样的话有可能会将来自己造成患者出现VOD的概率大大的增加。

那么我们预防性的药物一般来讲。

像型性胆酸等等前列腺儿这些就足够可以了。

同时那么对于患者的这种日常的这种使用VOD之后的这种密切的监控，及时的发现问题之后给予处理，也是我们保证在临床使用医诺的一个安全性的一个有力保证。

那么随着我们今现在今天讨论的这个主角，依诺为代表这种免疫治疗的一种诞生。

实际上对于我们成人急性淋巴细胞白白病的治疗，从以前单单的这种达到完全缓解状态，实际上已经过渡脱或者叫卖到的一个更高层次的一个平台。

就是所谓的我们的MRD来指导我们患者吉林治治疗，那么我们可以看患者如果是能达到m二d阴的这组患者，相对于我们虽然达到完全环节，但是仍然是MRD阳性的这种患者者么？在患者的这种预后上是截然不同的，这个是一个meta分析哈，它一共纳入了2012~2零16年的这个23篇文献的一个回顾性的分析。

发现只要是m二d阴和m二d阳的这两组患者的话都是发现，对于患者这种RFS就无复发生存期的话，都是我们这m二d阴性的患者要远远优于m二d阳性的患者。

那么这个是大大家都很熟悉哈，就是所谓的这个UK二003研究哈。

也就是说它根据我们m二d的水平，也就是它将m二d的水平分为低危和高危两组，也就是m二d的水平。

如果能在0.01%以下，就是我们所谓的这种低v。

那么m二d如果是水平在0.0以上的，就所谓的高危分成两组的话，然后根据我们低危跟高危采取就是不们的一个强化治疗的一个措施。

最终观察患者的生存是不是有过亿，是两组不同的干预，是不是有一些区别？那么最终他得出的结论，就是说对于我们这种所谓的低危的m二d的患者，那么你减低了后续的治疗强度之后，并没有使患者的生存受损。

但时对于这种m二d所谓的高危的患者，你加强了患者后续的治疗。

这个强化治疗之后，患者的这种生存有获益的趋势。

尽管他的这种统计学的p值没有出来，但是总体来讲还是这么体现。

现出了这么一个趋势。

那么基于此，所以说我们对于我们m二d的水平的监测，对于我们患者的，无论是做移植还是不做移植，对于急性淋巴细胞癌病的患者，实际上都是成为一个新的一个我们所要追求的目标或者方向。

那么对于我们出现的这种复发之后，m二d的这种由阴转阳的这一组患者。

那么我们使用医no这个单抗，还是目前这个这个位体研究，另一个提示给我们，就是越早使用越好。

当然如果我们将这种使用的这种尤其是一种首次复发完首次挽救使用医诺的这种患者。

那么根据他使用之后的innom二d由阴转阳，同时是不是首次挽救就使用，一共给它分为四组的话，那么最终我们看看根据他的PFS跟OS来讲，那么首次使用并达到m二d阴性的这一组患者。

那么它最终的这种无进展生存和总OS是预后最佳。

的那么往后如果不是首次挽救使用，同时判断m二d的水平又没有达到由阴转阳激素患者的预后是最差的。

所以给我们一个提示，就是如果患者出现了这种m二d这这种状态的变化。

那我们使用医诺的话还是越往前提越好。

同时我们再看一看对于m二d水平的这种不同的这种检测程度，对于患者最终的生存或治疗获益的影响，这个不再展开说了哈。

总体来讲，那么高水平的m二d转阴的水平。

所谓的这种在他的这个临床实验里面，设定是在10的负三次方以上，定为一个高水平的m二d。

那么相对于他达不到这种持负三次方，这个水平的这一组患者，无论是OS还是IRX，还是持这个持续缓解时间，都是比较差的，这个大家都很好理解。

那么对于移植的患者，我们今天刚才我们这个低例患者，虽然它不是一基因是个字体，实际上我们可以看出来，那么对于一。

准备备行异异。

经血血细胞胞植植患者。

如果他能在移植前的这种MRD达到这种阴性的话，那么在移植后这组患者无论是他的m二s还是OS，还是无复发和无JVHD的生存，那么MRD阴性状态的那一组患者都要远远强于MMDD阳性的一组患者。

所以基于此，对于我们进行异经造血干细胞移植的这种成人淋巴细胞白血病的患者。

那么在移植前尽可能的达到一个MRD水平的阴性，是我们追求的一个目标。

那我们怎么才能达到这个目标？其实在以前，如果在疗前无限制增加化疗的强度或增加化疗的cycle的话，实际上并不未见得使患者获益。

但是现在随着我们医no，就包括back的出现，使我们这种愿望，能所谓的就照到现实。

那么CR一的后的这个m二d阴性和阳性的，对于我们实施异型造血干血胞之后的这五年的OS，还有包括RS这个也有显著的差异。

这个为了节省时间，我不再展开讲了，有点超时了，那么所以说总体来讲，就是说我们如果能获得MRD阴性。

患者进行一个异经造血干细胞移植。

实际上对于这组患者来讲，相对于m二d阳性的那一组患者，他总体来讲可以获得更大的生存获益，这个肯定有try。

我们可以看它的m二d阴性的这种患者的中位的这个OS能达到19.2个月，而没有总接受异经造血干细胞抑植。

而且m二d阳性的患者中，胃OS只有6.3个月，所以可以体现出这么一个效果。

刚才说的这么多都是正效应。

那我们再看看这个总体的安全性，这个无论是我们的血血毒性，还是我们的非血血毒性，非血血血毒性里这面这里面除了我们刚才所说的这种所谓的VOD的肝素，包括其他的营养代谢异常，包括神经系统异常、头痛，还有血管异常。

总体来讲，医no的这个在临床的使用，还是相对还是比较安全的。

当然在我们中心，我们使用的这个医诺的例数也不是很多。

但是总体来讲还是趋一个安全可控的一个状态。

只有一例患者，这个使用胰能之后出现了一。

一个严重的肝损这么一个状态。

当然，经过这个处理之后，也恢复到正常。

好，将我这部分内容小结一下，对于老年的b吉淋，这样以前你给他大力出不了奇迹，相患者会使它的这种生存。

因为我治疗疗相的毒毒副作，那那么我们个效效终并没有提高OS，需要我们一个更有效的治疗方案。

那么对于现在我们出现了医诺，包括拜特等等一药药物后，对于于年疾林的治治疗，产生了一个划时代的一个改变。

可以说同时对于这种需要进行异经造血肝细胞移植的急性淋巴细胞白血病的患者。

那么在移植前后的MRD的这种轻转移，或者是移植后的这种MRD状态的改变之后的一种给他的干预。

那么我们今天讨论的主角也为我们提高了提供了一个更有效的一个临床干预的手段。

好，谢谢大家。

好的，谢谢宋佳教授。

通过这样的两个病例哈，结合目前的一些研究进展，给我们非常详细的系统的。

详细系统的介绍了目前的在成人免疫治疗的一些现状。

那么也这两个病例给我们带来了很多的启发。

那么我想这样的一些免疫药物的一些治疗哈，还是会给我们的一些治疗的一些理念哈，有一个很大的一个改进和更新。

那下面我们就进入这个环节的讨论。

下边就有请我们两位，讨论嘉宾。

一位是来自我们天津市人民医院的，李林教授，医学博士，副主任医师，也是在美国纽约，爱因斯坦恩医学院的访问学者，目前就职于，天津市人民医院，肿瘤中心专业是，血液病和淋巴瘤方向。

另外一位是来自我们中国医学科学院血病医院成人，白血病诊疗中心的舒宁，主任，那么他，也是。

也是在我们医院哈工作了很多年具有丰富的临床经验，也在很多高水平的杂志发表了一系列的论文。

在临床上，经验是非常丰富的哈，那下面就有请两位进行对我们宋佳教授的这个环节哈，进行讨论和提问。

非常感谢这个竹教授。

非常感谢朱教授的介绍，还有对宋佳主任的病例分享。

两个非常精彩的病例。

让我这个学到了很多东西，就是其中就是比较重点的，就是医no医no这个在移植前清残留，然后能达到一个比较好的效果。

另外一个就是对老年一线这个体质比较差的病人，这个医no作为一个很好的一些这个能够这个这个成为一个有效的手段，这个对病人这个预后，包括疾病控制、长期控制还达到一个很好的效果。

以及这个由那个MRD作为这个清这个一个监测指标来说，这个能够通过医no或者拜ite一些这个药物能达到一个越早与深度的缓解，对这个整个疾病的控制还是非常有利的。

那么结合我们科的一这个治疗体会，就是我们说最近就是有一个病人，也是应用这个医疗效果还是比较好的。

这个病人这个首先，就是是个一是个这个初诊的病人，这个因为他是合并一骨骨髓瘤。

这个既往病史有四年的骨髓瘤病史，为那多周期的化疗以后，病人的一般情况都比较差。

然后那个这次，就是因为发现这个骨髓里边，然概那到70%的一个右原始幼质细胞，确诊急性淋巴细胞、白血病、螨病。

然后那个就诊于我们医院，这个病人一般就是面临的问题，就是第一个就是一般情况比较差。

他那个就是因为这个因为既往有骨髓瘤的病史，然后这个免疫功能就比较差，病病个肺肺感染。

这个我们这个应用这个这个支气管镜这个做冠洗以后，就是做出来的是黄曲酶，还有卡斯非胞子虫，还有新冠。

所以这个病人这个在治治疗的这个方案选择上来说，我们当时也多方考虑，就是说对于这样的病人的话，我们这个一线治疗还是不敢打的太狠。

所以就是经过最后讨论，还是给予一个医医脑联合一个。

小剂量的化疗，开始这个因为病人的经济情况，我们就用了两次的医农第一天和第八天。

这个骨髓由这个原始细胞有70%的这个肿瘤细胞降到了30%，后期就是为了达到一个更好的一个效果。

跟家属沟通以后，又用一支之后，这三支用完了以后，病人的这个我们在用药的过程中监测这个VOD，包括预防性的恢复也都还比较平稳。

就是后期这个病人用完治疗以后，骨髓抑制时间比较长。

后期那大概三周以后，这个病人才从这个利缺期逐渐达到一个血项的恢复。

但是整体来说还是比较的恢复。

后期这个血项恢复也比较好，病人一般状状况还比较好。

打算最近回院以后做骨髓的一个评价。

所以总体来说。

说感觉应用这个医疗引这个对病人还是获益良多，尤其是在一线用的话，感觉对病人，尤其是对这种这个体能状况比较差的这种病人就是感觉效果还是挺好的。

所以那个这个另外我今天也也有几个也有一个小问题，就是说对这个依漏达到这个环节以后，这个后期的巩固，包括维持对这种一般情况比较差的病人，就是用选择什么样的方案比较好。

所以想请问宋教授，谢谢。

好的，感谢李林教授非常好的问题，对于这种一般情况差的高龄的患者达到完全缓解以后，目前的这种实际上就是维持着，因为他们这一部分患者肯定是不能进行异经造性癌细胞移植了。

那么实际上这里面应该在分两类，一个是肺城阳性的一个肺肺炎性物。

非阳阳性的话，因为我们TKI药药物，而且现在TK的这个层出不穷，效果越来越好。

所以说对于相对来讲，对于老年的肺肠阳性疾病，虽然说以前肺腾炎性性淋这个预预，这个排排高危危是实。

实际上随着我们TKI的药物出现，这样对这种危险度评估应该有重新的认识。

对这一部分患者，如果确实不能耐受的话，实际上我们可以用这种所谓的这种TKI的药物，再加上一个不管是我们这种哪一种这个这个VP也好，或者是其他的一些管您选根据患者的情。

情况吧，选择比如说bite或者伊诺，当然用量上是应该有所控制的，还是没有问题。

但对于肺肠阴性的这部分患者，实际上我们还是应该注意，就也就是说他少少了一个非好的一个监控控指指标和干预的武器替盖类药物物。

对于这部分患者，目前高龄的，我怎么来进行一个维持，确实目前没有定论。

我想还是应该根据患者各自不同的情况来进行一个维持。

当然在我们中心，如果是高龄患者，在前面，如果考虑他的一般状况差，肝功能不太好。

说句实话，我们后面不太容易伊诺来进行维持bite的减量。

实际上可以作为一个对于这一部分患者，应该是一个非常好的一个选择，对于这个刚才说的那个梯态，这个肺呈阳性的患者，我想相应的我们选择的。

面儿和回旋的余地就更大。

好，谢谢李主任。

那好，谢谢宋教授。

那个感谢那个朱主任的介绍，也谢谢宋佳老师。

刚才给我们带来两个非常精彩的这个病例。

尤其是宋佳老师的第二个病例，我觉得要更好一些。

因为是一个unfit的老年的疾病患者，所以我们的免疫治疗关口前移，让这让这个患者在避免了强烈化疗所带来的毒副反应的同时，又享受了比较高质量的缓节，同时减低了这个化疗的毒性，取得了比较好的这个生存和生活质量。

我觉得第二个病例还是挺好的。

我没有什么太多的问题。

就是简单用两句话，就就分享一下我们科自己有关这个奥佳伊妥珠单抗治疗的一点经验吧。

因为我们现在首先这个成人患者的诱导治疗中，还是加了一个礼拜的这个维奈克拉。

虽然我们我们大家都还是觉得这个第这个血血毒性比较重哈，第四周的这个恢复的也比较慢，但是相当一部部患者者这个一个疗程程后的残留病转转率就就比较高了。

但是我们还确实还有一部分高危的患者，像没有阳性，p五三阳性，不管是缺失土还是突变。

还有一些就是peach like疾病的患者，即便是在我们比较强的这个治疗之后，第一个疗程之后，他的残留病还是不能完全转阴的。

尤其是peach like疾病。

所以我们科室正好有这个二加伊妥珠单抗氢残留的这个临床试验。

所以在一个周期之后，血血环节，但是残留病阳性的这群患者应用这个一个周期的的二加伊妥珠单抗。

其实其实患者几乎100%都能取得这个转移率，而且就是很少能拖入到第二个周期哈。

所以也是享受了这种比较昂贵的疗效，也比较好的药物，使残留病转阴液。

第二个疗程就非常顺利，在临床管理病的过程中，并发症肝毒性也比较少，然后也没有什么血血的毒性。

所以这还是受到我们这个阴腺管床大夫的这个这个比较追捧，也不能说追捧，就是比较肯定这是一个。

第二个就是我们有关难治复发的，也有一些患者哈，不管什么原因，可能没有办法进行其他的这个免疫治疗。

我们也会用这个二甲伊妥珠单抗。

但是看了几例，就是什在原因，如果负荷比较高的患者，不管依诺维特的数据如何，但是我们觉得单用这个二甲伊妥珠单抗这个治疗这个难治复发的疾病患者有相当一分患者可能能取得缓解。

但是这个残留病转移治疗，不是太尽人如意。

所以这个我们是现在更倾向于联合一些这个低剂量的化疗。

比如说我们现在用mini CVB联合这个二甲伊妥珠单抗，患者这个整体下。

看来这个血液球和非血液毒性比较小。

另外就是残留病的转移率也还比较高，患者的这个并发症也合并症也比较少。

这一点就是我科科现在就是在条件允许的情况下，还更愿愿意推这种低剂量的这个挽救化疗，联合这个奥加伊妥妥妥珠单抗治疗难治复发的这群这个成人人疾病病患者，其他没有什么了。

再次谢谢宋老师，谢谢周主任。

好的，非常感谢哈这个环节我们的三位，我也认为他们都是成人科的专家哈，来对这个药物和这个话题进行讨论。

那么现在我想从成人的两个实践当中，我们可以学到更多。

因为大家也都知道成人的疾病，那么PPH阳性疾病PH阴性疾病，跟儿童的疾病，疗效哈。

从这个传统的治疗方法，相比较的话，还是要疗效相差很多。

那么今天宋佳主任给我们举的这两个例子哈，刚才两位讨论嘉宾也进行了这样的一个总结，就是说这样的一个好的一个药物哈。

来对这些就是今天评分不好的，就是安菲特。

这部分病人包括PH阳性疾病，他都可。

可以得到了一个比较好的这样的一个环节。

而且是一个比较好的生存质量的比较高生存质量的这个环节。

所以这也是我们目前非常推崇的这样的一个治疗的目标吧，对吧？不但要活下来，而且要活的有质量哈，这也是我们做医生的这样的一个追求。

那这样的一个环节，当然也谈到了，不但他就是宋佳教授给我们谈到了一个是他的这个优势和他的好的一方面，也为大家带来了一些就是警示哈，就是这样的一个治疗。

他不是所有的病人都没有风险，他还是有一定的风险，还有他的注意点哈，主要的是一个VOD的问题。

那么。

两位讨论嘉宾也给我们提供了一个很好的个人的一些经验。

那么对于难治复发的高复合的高肿瘤复合的这部分病人单用，可能它的强度还不够。

那么怎么样，更好的跟这个化疗结合在一起，又让他缓解，又不至于造成更大的毒性哈。

我们的这个魏魏舒宁教授也给我们带来了一些经验哈，就是mini的一个化疗方案。

在联合这样的一个这样的一个依诺单抗的一个治疗，使缓解率提高毒性并没有增加。

所以这也是我们这个环节给我们带来的非常好的一些经验，和这样的一些提示哈。

那么也为我们儿童，就是血液肿瘤的专家，也同样提供了一个非常好的这样。

的一个启迪吧。

我想在未来，因为这个适应症的限制哈让我们可能用这样的一些治疗还是受到了一些限制。

那么在未来我也希望哈我们能有更好的临床试验，来为我们的儿童患者，带来更多的这样的一个获益吧。

我想这个环节，我就介绍到这么多哈。

那下一个环节，就有请刘玉峰教授来，我们为我们组织下一个环节的这样的一个主持。

下。

刘一峰教授，当然我们儿童血液肿瘤的专家都非常熟悉了哈。

主任医师二级教授，也是我们儿童血病的这个组委哈给我们引路的专家，很多很多学术兼职，我就不一一介绍了。

那么下边就有请刘一峰教授。

进行下一个节，

谢谢，就是副主任的介绍。

时间问题，我们尽快进入下一个环节，下一个环节，由我们林耀辉教授给我们带来精彩报告。

林耀辉教授是北北京的。

高伯班医院的。

这个教授，医学硕士而学医科久病例组织医师毕业，中国医学科学学研研究所，从临床床学工工作10几年了，而且他今天给我们带来的讲座是倍育新生，疏发男子儿童替林的新希望。

有请林雅辉教授。

谢谢刘老师的介绍。

然后我不是教授，我只是个大夫，然后我共享一下我的屏幕哈。

然后前面听了两位老师，还有各位老师的讨论，我觉得其实收获会挺的。

我今天带来的题目就是备育新生复发难治儿童疾林的新希望。

其实我个人是觉得我今天带来的病例比较简单哈。

然后那个因为主要是儿童嘛，然后在各位大咖面前献丑了，希望各位老有什么问题？各位老师批评指正，然后我今天带来的主要分为三个部分。

第一个部分就是引言，第二部分就是病例的实战。

第三个部分就是我自己的一些思考吧。

然后第一部分语言，然后简单介绍一下，就是因为大家都各位老师都很知道了，就是急性淋巴细胞白血病，是儿童急最常见的恶性肿瘤之一。

大概在儿童恶性肿瘤当中，占比为25%。

在儿童急性白血病当中占到75~80%，其中的必疾灵是一旦绝大的一部分，占到约约占到85%。

那剩下的一部分就是TT细胞疾病。

那由于近几50年来哈，由于这个诊断技术的提高，包括预后喷层的这个改善，然后治疗体系的一个改善和支持治疗，使得这个儿童的这个吉林的生存得到持续的持续的改善。

我们可以看到就是在2010年到2015年，基本上10年的这个总体的OS能达到90%的，就很已经很高了。

当然了，还有一些对症支持治疗的一个改善。

但是仍然有一部分患儿是复发研制或者原发耐药。

那这这一部分患者患儿其实复发后的整体的这个生存是比较差的。

我们可以看到左边这张图，就在96年到14年这个1~1线的COG实验中，对16000多名的这个患儿进行了回顾性的分析，大概有2500到就是在23例的患者是复发的，大概占比在12.7复发之后的整体生存的是比较差的。

这是一个10零年的一个统计。

然后右边的这个是上海儿童中心的。

接受这个零五这个吉林方案的这个九年期间1085例的1~18岁新诊断的吉林的患者10年的累计复发复发率在24.5%也是比较高的。

然后这些患者复发之后五年OSb吉林这个这五年的OS复发之后，五年的OS大概占到52.5%左右。

替吉林是35.5%，而婴幼儿的吉林五年的OS大概还占。

比如至少毕竟是最好的，但是也就只占到一半的患者，是能够长长期生存下来。

那其实目前无论是国际上还是国内，其实对于复发难治的疾病来说，化疗仍然是一个主要的选择，但它是不是最好的？我们可以看到，在左边这张图上就显示了复发儿童和年轻成人患者，也就是0~211岁的整体的一个缓解率。

我们可以看到，在首次挽救化疗的缓解率能达到85%。

但是在第二次挽救和第三次挽救，甚至第四次到第八次挽救的时候，我们分别从44%降到27%，甚至到10%左右。

那它是c压率。

随着复发的次数的递增而递而降低。

就是说其实化疗未必是最好的。

而且我们右边这张图，其实我特别喜欢右边这张图，我们可以看到这几个模模，在原发耐药，还有及早期复发，还有化疗诱发突变。

早早期复发和晚期复发的过程当中，都充分体现了。

其实白血病占到不同的克隆，甚至有些病人是多个克隆的存在。

所以化疗有可能把他的主控的达标或者它的次克隆或者亚科隆。

仍然存在，所以化疗并不是这个最佳的选择。

那我们可以看到，对于复发难治的儿童的疾淋，患儿来说，他需要有效低毒的这种治疗方案。

我们可以看到，在2022年的NC森指囊上，儿童急性淋巴细胞白血病的一个治疗指南。

无论是诱导后的MRD阳性，还是说多次复发难治的病人，还有首次复发，其实他都在都把这种免疫治疗，包括贝林妥，包括这个CD22单抗波，甚至哈t都提到了一个很推荐的一个治疗方案下。

那前面其实就像前面两位老师说的，其实比吉林免疫靶向治疗，其实在目前国际和国内已经得到了一个广泛的应用。

那随着诊疗技术的提高，我们逐步进入了精准诊疗和靶向治疗的一个时代，特别为患儿期病复发难治的疾病的患者提供了生的希望。

当然包括第二位宋佳老师给到达。

其实老年安菲特的患者其实也迎来了一个春天。

那其实对于我来说，因为大家可能对博仁医院有或者不太了解，我们博仁医院主要是收一些，因为由于私立医院嘛，然后但其实我们收到的一些都是复发凝聚的病人。

起初我们其实收到的病人都是没有做过抗体或者抗体的那我们肯定抗体抗替。

然后甚至有一些病人，我们会给他做两把帕替。

因为有一些病人，他不要求他不想移植嘛，所以我们就给他做这款咖替的治疗，确实是是一部分的病人长期存活下来了。

但是也有一部分的病人就发生了复发，或者就是包括骨髓的随便复发。

那其实对于我来说，我现在主要关注的病人，我们几次抗替或者是多次抗体之后复发的病人，我们应该怎么弄？怎么做？怎么给他出治疗方案？包括现在的免疫治疗虽然很发达，包括bg抗替抑药，效果都是非常好的那我们如何去选择？这是其实对我来说这是一个很大的问题哈。

那下面就进入我两个我的两个病例实战，其实我的病例实战其实还是比较简单的病例哈。

第一个病例是一个10岁的女孩，她诊断是一个b激淋，她也是一个抗体后复发的病人。

他是19/1125武号婴腰腰背部疼痛起病疾病的，然后处疾病的时候，查血常规白细胞血红蛋白还是可以的，但是血小板是极度低血病。

这个孩子既往曾经患者过肠性膜淋巴结炎，但已经治愈了急性阑尾炎、胆囊结石都已经经过手术治型。

家族中没有手肿瘤的病人。

然后她突发病的时候，细胞形态学骨髓细胞形态学提示是幼稚淋巴细胞占到80%，流失细胞数是占86.1%的异常。

幼稚壁提示这个急性b淋巴细胞白血病，那当地也做了一个很全面的一个基因检测，提示有CREBBPDTN lemon three，这些基因突变然染染体体是一个正常的女性核性。

综个诊断是一个急性b淋巴细胞白血病。

那这个整体是一个在外院的一个治疗结构。

我们可以看到，其实这个病孩子起初的化疗效果还是非常好的。

在一个疗程之后，就达到一个MRD阳性的一个环节。

然后两个疗程就达到了一个MR阴DMRD阴性的一个环节，在它持续治疗。

到不到两年那两年左右的时间嘛，它的流失MRD就转阳了，然后就给予化疗，然后并在当地进行了一个双靶点的一个咔替，那卡替其实效果还是蛮好的，就在指它再次缓解。

然后这个病人就打听到我们院，其实我们的理念就是说任何疾病的不高，不能靠一种治疗方案来治愈。

那我们我们很多咖替或者疑后病人，我们都这样就维持治疗。

所所以这个孩子就在外院抗t成功之后，就在22/04/08首次入院。

入院的时候，孩子一般状态非常好，各个检查项目都没有，没有达到，都是还是很正常的。

派特CT没有见到髓外白血病骨髓的检查，没有见到白血病细胞，也就是骨髓是一个完全缓解的一个状态。

所以其实因为他在外院进行过双巴点的咖替我们，而且我们还没有查到白血病细胞。

所以我们并不知道他现在的细胞就是微就是他现在细胞上的靶点，所以我们对就对他进行了一些补化疗，包括渗透到髓外的药。

因为我们看了很多复发难症的患者都是髓外复发，所以我们在补化疗的在补化疗调节免疫的基础上，用了三d肽这种渗透到髓外的药。

那这个病人是维持了。

从22/04/08首次入委员，到24/01/20，也就是说差三个月的时间就到了两年的时间，他这个MRD就复发的复查的时候就MRD就转阳了。

然后MRD转阳之后，我们就。

讲着那个那就再次开替吧。

那这次的MR阳MR定阳性的时候，骨髓仍然是一个完全缓解状态，然后流失可以看到1.88的异常幼稚。

b淋巴细胞表达是19和22，仍然是阳性的那还是不错的。

因为它有免疫制疗的靶点，然后染色体仍然是一个女性正常的核型。

我们对它进行了一个339和二sic的一个筛查，我们可以看到基因变异，可以可以看到QS，但是没有筛到融合基因。

然后我们就对他，当然这种病人我们会肯定首选卡替嘛。

因为我们医院就是从17年就开始做咖替，一直到现在，所以就对他进行了一次，VD就是VD联合FFAA的这个方案，然后在1924/01/30进行了一个人员CD19咖替的一个回溯。

那整个过程很顺利，孩子一点反应都没有，其实我们也犯嘀咕，是因为他无效，还是他肿瘤度的太低了。

结果在那个15天的时候，我们复查骨髓瘤失还有0.01%的异常优质。

比这个时候他的CD19已经阴性了CD22还是阳性的，就是效果还效果确实不如人意。

那这个时候我们是给他进行CD22的抗替，还是还二次加20的抗体？其实我们也在想，就这点00:01其实很easy的一件事情，所以就经过再三考虑，因为他前面已经做过两次抗替了，而且第二次的抗替病疗效并并不如人意，那就跟患者家属谈的话，因为是孩子，其实家长还是比较积极的，然后我们就对他进行了一次。

CD22单抗，也就是一次一次一毫克的一个治疗。

然后通过22单抗之后，一周的时候，因为我曾经有一个老年的病人，他在一周的时候就外周血的融合基因定量就转阴了。

但是我就想其实有些病人可以还是可以再给他看。

用完医生抑诺之后还可以看看，并不需要做用作一个全疗程，而且这个孩子流失比较低，00:01。

那我用之后的一周，我们就给他复查的骨髓，流失就转阴了，过程非常顺利。

然后这个孩子顺利的调节移植到现在，这个孩子还是好的哈。

然后第二个病例，因为我带来的还是都是抗t之后复发的病人哈。

然后第二个病例是一个七岁的男孩，也是抗t之后复发的。

b基尼他是18/12份起病的，然后就是间断腹痛。

他是这样的，他当时的就是个个细细形病病，一急急性淋巴细胞胞血病病时的这位位是在胰胞血，血常规并不是特别详细，家属也没有提供。

帝王史是就是因为这个本病行过微破手术，然后患儿的奶奶的妹妹，30多岁，曾患宫颈癌健在父亲的脉婆，76岁患乳腺癌，健在父亲的脉弓，70多岁阴为喉喉咽癌去世。

父亲的母亲，父母是健康的，一个妹妹也是健康的。

所以其实这个孩子的脊柱史健在比较复杂的就是有癌症症家属属。

然后后他当时得病的时候，这些都是在外孕。

当时得病的时候，骨髓细胞形态血是一个72%的幼稚病例，幼稚淋巴细胞瘤氏细胞素证实是b细胞来源融合基因筛查做了普通的溶合性筛查，还有胚置。

都是阴性的血液剂，全外显子的基因变异可以看到TP53f二t三CREBBP还有ZBTBCA这个基因突变。

然后染色体是一个正常男孩孩子的一个染色体，整个来是b级淋，然后当地就按照常规给治疗了嘛，也效果也是非常好。

然后在第19天中的MRD就小于零点点一，46天也是小于00:01，然然后按计划进行了一个维持治疗。

当在维持治疗期间，也就是得病不到。

革病两年多的时候哈，然后搞完就肿大，就发现是睾丸复发派特CT也提示这种骨主动脉软组织的这个精润和颈部淋巴结的浸润。

然后当时那个骨髓也是一个形态血7.5%的幼质淋巴细胞流失是10.33的这种异常异质病。

然后就其实当当时转转到了我们医院的非常科室，然后就其管这个常规给他做了一个鼠源CC1019，然后19人c体血久抗蒂的效果非常好，也是一个疗程之后MRD就转移了。

当时是建议过他去条件抑制，但是家里不愿意，然后就血管选择的血管抗替，然后补化疗，然后补化疗之后，其实也是就补了一个化疗嘛，然后。

孩子的家长就把孩子带回去吃中药了。

然后在第一次数炎是之后的两年的时间，这个孩子就再次复发，就转到我们科了。

我们科之后，这个孩子其实一般状态挺好的，然后也没有什么特别的不适的毒素。

但是血常规白细胞是19.26，血红蛋白血小板是低下的，外周血就可以看到69%的原幼淋巴细胞泰特CT仍然可以见到髓外高钙谢活性病变。

在肝门区注助动脉腔肠细膜根部对性种软组织运动员考虑是一个髓外精人的一个病变。

然后我们再次对他进行了一个全面的一个疾病的分析，瘤失还是证明他是19和22都是阳性的。

然后染色体是一个50条的XY加x加14+21加mark一个染色体的改变。

然后这次我们又对他进行了一个重新的评估。

因为是福建的人，家庭条件还挺好的，然后配特别积极的这个，因为还很宝贝儿子，所以他依然也可以非常配合治疗，也要求做一个全面的检查。

我们就再次对他进行了一个基因的检测。

我们可以看到仍然有CRBBPF二、t三等基因突变。

然后包括这些基因的大片段的一个缺失，我们对他进行了一个转录组的一个分型，他是一个内分类型。

然后因为外周血比例比较高嘛，然后也不能立即比如说帕替或者抗体，然后我们也在考虑这个病人，孩子已经进行过两次抗氧剂了。

那这次的替这parparty还是抗体，其实我们也在考虑，然后就在这些有一的就是在考虑的过程当中，我们先给他进行了一些。

比如说VD，然后赛替派，d西他并药维奈克拉联合奥拉帕利。

然后我解释一下，因为我们中心对TP五三这个还是有觉得奥还是分析了一下他的信号转导通过推荐这个奥拉帕利可能会有一定的这个免疫个治疗作用。

所以我们对TP五三的病人，还是选择了韦奈克拉联合奥拉帕利的一个靶向药。

然后我们可以看到，在这些治疗的过程中当中，他其实白细胞是就是外周血血肿瘤细胞是下降降从69最好是下降了2%，但是后面又有反弹的一个意思。

所以在。

这个反弹的这个过程当中，我们就在想是继续给他治疗，还是说其他的免疫治疗？，然后这个时候就是依诺bite curtting，我们该怎么去选择？然后因为家里条件也比较好，就想选一个就是副作用比较小，而且最个风险险较小的这个治疗，所以我们对他给对他进行了一个22依诺的一个推荐。

我们可以看到，然后他的在抑诺之前外周血的原始细胞在5%。

然后白细胞是2.0，然后我们在11/27就给他进行了一次22依诺一毫克的一个治疗，然后在用药第四天的外周血就转零了。

然后这时候不细细波波动，波波动在左左右，然后在用了一针嘛，然后感觉效果也挺好的加，因为必确定确实是比较贵。

而且最后我们算了一下，他第二针的抑诺是个半量，那要扔一半的这个剂量。

所以我们就跟他建议他在一针22的时候就做一个骨栓，然后在抑针22之后的第10天左右，我们给他进行。

建立骨髓穿刺，当时形态是完全缓解了，已经非常不错了。

在他用一针22单抗之前，外周血还有5%的这种肿瘤细胞，那骨髓肯定更高了。

然后一针22单抗之后，骨髓达到一个形态的缓解瘤失只有按0.5%的异常幼质病。

那这个患者家属那时候我们再用一次吧。

然后第二次就用了一个0.5半支的这个CD22单抗。

然后在第二次的单抗之后的一周左右，我们复查了一个骨髓。

这个时候他的血项也是在恢复的自自恢复的，然后骨髓的流失显示的达到这个MRT的一个阴性的一个缓解。

然后同时因为他准备去做移植嘛，这次家属还比较坚决，准备去做移植。

所以我们就在对他进行了一个派特CT的一个复查。

因为在这些治疗之前，派特CT其实他是有随外病变的。

然后但是在用完进型化疗联合两针的抑怒之后，派特CT显示是肿瘤的，活性显变，是明显消退甚至消失的。

这个治疗是有效的。

从这个病例，我们其实也可以看到。

获取22单抗对髓外白血病也是有一定疗效的。

因为有其他的病人，我们也是用22代单抗髓外消失的。

但是确实我们并不是单独用22。

除非说像第一个孩子残留水平，如果肿瘤负荷比较高，或者伴有其他髓外白血病，我们会联合治疗，联合其他化疗疗。

那最后其实我就对我的这个上面的其个讲节内容做一个患结，包括我自己的一个思考和疑问哈。

那对于其实不论是老年人患者还是儿童患者，因为老年患者，我最大也是用了22、72岁，然后真的是整体治疗安病全性。

c22的单抗的治疗安全性是非常非常高的。

有的甚至我都会问肿瘤去哪了？真的很高。

肿瘤妇科癌病人从来来都没有生生过瘤瘤。

我甚至至一个个人人肾功衰衰节病病人肌甘是接近正常常高者者都已是在下降的过程当中，用了22肝抗也相相当安全。

所以我个人还是觉得22的安全性非常非常高。

另外一个就是CD22的缓解率比较高，而且心。

比较迅速，或许对室外有效，大家应该都知道，bite可能对外室外的效果比较差，carty是最好的。

那22单抗可能是介于两者中间，对此外也是有一定疗效的。

第三个就是我个人是觉得因为我这两个病人前面这两个孩子都是又做过两次抗ty的。

然后其实在抗t之后复发或者bat之后复发。

其实22单抗可以作为一个免疫治疗的一个挽效治疗。

当然反过来也是，如果22复发之后，喀替和拜ite也作为也会是作为他的一个挽救治疗，作为一个互补。

而这三种的免疫治疗其实是可以相互互补和桥接或者置冠治疗的。

那其实对于我来说，我现在特别特别纠结，就是说多次免疫治疗之后的病人我们该怎么办？因为之前可能大家都调节移植了，但是包括移植后的复发，我们的移植后复发的病人，我们应该怎么去选择这三个免疫治疗虽然都很好，但是这种治疗的这个顺序呀，还有调节我们怎么去安排。

其实这也是我们正在。

我正在思考的问题。

我的讲课就到这儿，谢谢老师，

谢谢我们您大夫给我们带来的两个精彩并列，还有最后的思考。

下面我们就进入讨论环节讨论，我们有四位嘉宾。

第一位是我们郑州大学第一副持院王刀教授。

第二位是王刀，教授，是主医师、副教授、保敏学者、国家卫健委、儿童恶性血液病肿瘤专家委员会的委员，也是中华医学会的青年委员等等，也是很多态度。

第二位是我们。

河南省儿童医院刘伟教授刘伟教授是主任医师，舒良导师，也是中华医学外科分会小学学组的委员，国家卫健委儿童学。

定的专家委员会委员，也也是复旦儿童医院研究发展中心的专业小儿肿瘤专员委员会副主委等等很多。

第三位是王悦教授，王悦教授是我们吉林大学吉林大学第一副属院小孩学科主任、医师、副教授、舒恩导师、中国医学协会癌科峰会第四届委员会的儿童学肿瘤协助委员，也是我们第一届中国研究型医院协会学血管病。

影像专业委员会的委员等等。

第四位是我们王晓明教授，王晓明教授，是我们山东大学齐鲁医院小儿内科组治医师、医学博士，是山东癌科学会的青年青年学组的秘书。

山东临床肿瘤学会白血病专家委员会常委，等。

下面我们就请四位专家就上面专家讨论，以及我们林大夫带来的这个病例，还有自己的经验来进行讨论。

申请王涛。

好，首先感谢这个朱老师，还有刘老师搭建的学术平台，那么也这个刚才也听了我们前面三位讲者，我们今天讨论的话，主要是这个林教授带来的这两个非常精彩的一个病例卡替后，那么就是这个复发复发以后，有使用这个阴脑石的这个孩子有获得这种缓解。

的确就是现在来说的话，对于复发难治性病激淋来说，我们可用的这个手段是越来越多，有拜at有益诺，还有这个卡替卡替的话，有单卡，还有双卡，还有续冠的卡，的确是就是免疫治疗的方法和手段，比较比较多一些。

那么也使得我们对冰激淋复发难脂鼻激淋的这个治疗选择也更多一些。

那么这两个病例的话，我看了这个我们林教授的话，就使用这个异脑，能够使得卡替后这个复发的，还有这个水外复发都能获得比较稳。

不错的这种疗效。

那么我想问一下我们这个。

就是说对于就是在他卡替后的，就是对于他就是MRD化化疗后MRD就是在阜阳的这种病人。

我想问一下，就这种情况下，你是优选，哪一种是贝林妥，还是说是这个阴囊，还是说这种卡替，就是这三种方法免疫方法，你的这个排序是怎么样的？第二个就是因为现在我我看你们那个博人嘛，你们也有这个报道，就是说续冠卡呀，包括还有一些就单独的这种卡卡完之后，也有一些病人，就是不需要做移植，他也能够获得长期的一个生存，就是什么样的病人。

他就是做完卡以后，能够获得长期的生存什么样的病人卡完之后患觉之后还得尽快做移植。

我就这两个问题。

好，谢谢。

谢谢您王老师。

然后我先回答第二个问题，就是那个第二个问题，就是那个什么样的病人，我们靠血冠抗替能治愈什么样的病人，我们要去调节移植。

首先是第一个，我们可能因为我们也做了，其实做了17/06份开始，我们已经有做了小小七年手时间了。

然后在今年的时间我们也总结了。

那比如说这个病人有多发的血败，所以我们现在白血病的病人，我们都常规常规复查派的。

所以如果这个病人有多发髓外的这个白血病，靠这种单纯靠血冠抗替，我们是治不愈的。

然后这些病病，我们是要在同个医他去去移植，就是多多现外外是是个个原因。

另外一个就是我我应该我是在同同主任同春用洪主任手底下了，然后我们主任的面面非常非常，然后后他们在就是们会查这个患者的这种遗传免疫缺陷基因。

如果这个患者就是遗传免疫缺血特别差。

比如说他有先天性的犯犯性凝贫血的这些基因或者嗜血基因，那单纯纯抗体也是不行的，必须给他去换。

换一个免疫平台，可能后续的免疫治疗效果才会好。

所以我们一般都是这种病人，要么是多帕水败，要么是这种遗传免疫缺陷基因特别不好的这个病人，我们就建议他在抗替完全缓解之后去调节移植。

或者因为现在说实话，现在全国各地这个免疫治疗片变体开发。

那这个病人经历了几次抗替或者几次抗体。

这种病人到了我们医院，那我们可能给他换个靶点的卡替，或者也能缓解。

但是这种病人我们的空间就特别特别小。

所以我们会在建议他，如果我们这个免疫治疗一旦达到完全缓解，他尽量就去调节缓植。

这个就是第二个问题。

第第一第一个问题，其实我是这样的，就是说您是问bt或者化疗之后MRD阳性的病人，怎么选择这三个免疫治疗是吧？对对对，然后是这样的，也是要看第一个手，最主要的是要看他有没有肥外白血病。

如果他有肥外白血病，特别是中枢或者者，我们肯定首选抗t，就是先降降降他损先这样的中中或者者随外的这个肿瘤。

做个首选开t。

另外一个就是如果他耐受性很差，比如说他脏病功能很差呀，或者是一般状态下或者合并严重的感染，那我会首选，我会首选运动，我真的是觉得阴宁非常安全，非常非常安全。

所以其实我我说实话，我有点我有点叛逆哈，就是我们医院的party拿来随手可得哈。

但是我还是觉得现在比如在在。

老年或者儿童癌feit的患者或者肿瘤负荷比较高的病人，真的可以先先引留后卡替。

然后bat，我是主要放在主要放在我希望可能你放在后边的维持治疗上。

所以就是在MRD阳性的病人，我会首选卡替或者依宁。

然后了看对外看病人的状态，看病人的耐受性。

当然了，如果说你选择阴诺或者抗尼环环之之后，那么续续，你是建议他可以贝林妥巩固，或者是后续要不要移植？

还是那个问题吗？就是他有多发的随外哦哦哦，就让他移职了吗？知道了。

好，谢谢谢谢林教授，

谢谢谢谢谢谢唉好。

前期我听了那个左教授，还有咱那个钟佳朱佳教授的课。

要求我们在做质量和管理。

你现在在我们病区在查房，刚才这个最后这个课我没听成，他是在吉林复发难治的那个我我。

难治这些病号中间我觉得确实是免疫靶向，尤其中药。

但是一看。

贝林妥，还有伊脑这这些药哪个放能能不能联合用，也是，尤其是伊诺太贵了，我们用了一个病人，但是效果也不好，用了两剂都本身着。

但是关于那个贝林妥吧，我们用了一个就复发的，直接他的高，他的瘤符荷很高，直接直接用了14天就转阴阴，还有复复难治的也是这个CDC就没了。

但是有CDR12~11建议伊诺太贵了，也没用上，所以说临床上。

我今天确确实实是充分的，也准备的也不太低。

因为一直开会，医院一直在开会，所以说到现在院长还在我们到我刚才我说刘院长在主持会。

哼哼，我该发言了，我得出去了。

我我出来了，这次谢谢谢谢刘院长，谢谢朱主任，我我我今天。

不再多说了，好吧，谢谢。

哦，你们王王王悦教授。

唉，好的，谢谢，刘老师的介绍。

因为刚才听了小林大夫的那个讲座，我觉得还是对我有引引发一些思考。

就是因为我们一直也是在在在想，大家就像刚才王老老师也是问的应题，也是我是一直是我这个遇到的一些问题，就是关于这三个免疫治疗如何选择以及，如果有是后续的这个造血干细胞移植的也如何接续的问题。

林老师给了一个非常好的一个思路吧。

所以我们在后面的话也可能会更多的参考这些，然后包括一些基因测序的一个应用。

然后来指导后续的一个治疗，就是因为我之前也是在考虑这个问题，就是关于这种有髓外，请问髓外病灶的这些患者，他的一个治疗，然后。

后小医生，这个第第二个病例的话，就就给了我一个挺好的一个例子吧。

然后就是他用完了之后，这些随外的就是非中枢神经系统和睾丸的这个都有一定的缓解。

所以我们之前也有遇到一个孩子以后做过一个移植。

然后后来移植以后，MRD又转阳，也用过这个诺用了医诺以后，然后他又出现了一个随外的一个复发，后来又重新也用了一些卡替，然后又重复的这些免疫治疗。

后来最后还是接了这个异型因造型肝性胞移植以后，然后缓解，所以这个重新又移植移遍，然后才缓解。

但是他现在什么情况也是在还是时间比较短，还在观察中。

所以这个关于这三个免疫治疗，我们对于我们这些。

对临床医生来说，还是要在后续的工作中，就是继续看他哪一个得适应症的问题，还是有一个摸索可能更好的一个大的一个临床实验可能会更好一些。

我就说这些时间问题。

好，那边是王晓明教授。

各位教授，各位主任晚上好。

今天就是通过三位教授的授课，以及各个讨论教授的这个讨论，提问的环节，我真是学到了很多。

今天我主要是向各位教授来学习的。

那么就是左教授是主要是结合了大量的临床实验，给我们讲解了这种不同免疫治疗，在儿童疾龄中的一个应用。

那么林林教授，又结合这个一些case给我们，就是又介绍了这个。

难治复发的这个疾林的一个免疫治疗。

因为我们这个尤其是儿童这个b激淋，其实就是结合现在就是免疫治疗的一个飞速的一个发展吧，治疗的预后是越来越好。

我在这里也比较贪心，想在最后就是也想请教一下林教授，就是关于替激淋的话，因为他的预后是相对较差的。

那么关于未来我们这个努力的方向的话，主要是什么？比方说免疫治疗有没有其他的可以就是未来的一个发展的空间，谢谢林教授。

谢谢王老师。

其实t七零真的挺难的。

但是就是但是我觉得t七零没有那么多好的抗体，38-3抗在我们医院，在我们中心也在用，有一部分病人确实能够获得良好的疗效效g尼。

然后其实最主要的可能还是看TTCD七的的t。

然后之后就这些病人基本上都要调节节制志，调调节抑制的病人很少很少，而且调调节抑制病病，他的复发作副作用很低。

然后我也分享一下我自己哈。

最近我做了一个看unicuni CD七的这个UU ar CCT的的抗效效果是蛮蛮的的，以就是是t级。

我我觉候我是可以在这些，当然最主要的可能还是还是抗t。

然后在比如说他本人的抗癌效果就是比较强，副作比较大的时候，我们是不是可以探索u抗？，我觉得这个可能是未来的一个方向哈其他的我也没有太多的经验。

你如果那个刘老师有经验，可以分享一下，

谢谢谢谢谢谢谢应教授。

哦，谢谢大家，讨论嘉宾以及我们这个。

嘉宾的讨论下面谢由朱教授。

在不在？

我在呀聊吧。

您来吧，您来总结吧。

好，

因为晚上时间我们两位专家，一位专家做了一个介绍了国内外现在免疫治免疫治疗的一个经验。

国内外的经验情况在于我们内科的专家也介绍了我们两类老年病老年，这个病患者中医疗的一个经验。

还有我们最后我们专家也介绍了实际，也就是在复发男子的儿科的使用情况。

按照这个国外的美国，当时批这个CD22的这个药师，实际批的就是一岁以上的是这是国内没有批癌内儿科适应症是有的。

但是我们国内就没有这个大规模的一个研究的来用。

这就刚才按专家们介绍第一。

肯定，因为我在我的观念中，可能老人和小孩差不多，而且小孩可能比老人还好一些。

因为老人是走下坡路的，就像我一样走下坡路的，他的肌体的机能各方面是向下走的，但小孩是向上走的。

刚才我们专家介到年龄、老年病老年人患者的使用情况，1~1个也是还是安全有效，特别第二个病例。

最后我们介绍的梁两例，实际上在儿童患者中也是比较安全稳妥的，特别是他的另一个优势就是对髓癌。

白血病等，那中枢神经系统白血病还是有一定的这个影响治疗效果这个是最好的。

但是有关免疫治疗截止到目前，由于药物太贵。

所以我们在国内用的是刚才刚才说我博恩医院他们那边说是病人，实际上北京全国有钱人在地方治不好，都在北京跑了，这很多复发难治，反正他们应该用这个药用的药比我们用的要药要多。

我觉得现在我们好像还没有用。

没有用这个药。

恩那林大夫说，他在那他们医院，他这他这用用吉吉粒小孩效果也是挺好，但是就目前免疫治疗是不是能。

替代移植到底达到什么状态？好像大家研究的可不多，还有待观察。

多数按目前国内外报道和。

大家的各类经验来看，这类病人，你还是还是调节肝激肌我个人的印象，这是其中还是化节造血干细胞移植。

好，因为复发的这些病人，你有是化疗疗物物效果不好。

还有一些对于一些原发耐药的病人，一种化疗药效果都不好。

这时候能用免疫治疗给他打下去，但免疫治疗不管化疗还是免疫治疗，它的白细胞胞素，这是肿瘤细胞数目高了。

你打起来肯定是要考虑到考虑一个技能，一个就是肿瘤溶结综合症细胞因子风暴这些特别是卡替这些东西，细胞因子风暴，这些是一定要注意的。

但是总体我们有了新的武器，对于一些肿疗效果不好的，这个药物也是个好药，我们还可是。

进还是提倡。

但对于当然对我们来说，有钱的人对于有钱的家属有治疗意愿的，我们还是提倡大家多多使用、多多积累经验。

来来为在这些普怕男子的方案做好服务。

感谢我们与会的专家。

今天王总，一个是讲座，病例汇报以及各位讨论的专家，大家辛苦时间超了。

下面我们朱主任，你在总结几句，我们。

我不用说了，我觉得今天我们的。

讨论超了几分钟吧，还好有一个新的疗法，其实给很多病人带来了获益，同时也还存在了很多问题哈，用的时机怎么组合，跟这个患者的免疫状态，和他的这个基因学特征等等哈都有一些关系。

所以我们还有很多值得研究的地方哈。

比如说我们早一点把他的这个细胞取出来，是不是免疫状态更好？比如说做抗体的话，是不是能有更有效，活性更好哈。

这个也是我们在思考的一个问题。

刚才大家也谈了很多应用的时机，选择几种几种这个免疫治疗的这个选择。

其实在过程当中，大家已经。

讨论提问都做了很多的这样的一个互动哈。

我想大家今天的讨论还是给大家引发了很多思考。

那么希望在我们未来的工作当中吧，我们今天的这样的一个讨论会给我们带来更多的启发。

也会让更多的病人介绍到更恰当的治疗。

再一次感谢大家辛苦了，我也没有更多的说到了。

好的，谢谢。

好，谢谢各位，再见。